陸恩武,鄭滿(mǎn)紅,楊再豐,漆碧亞,朱 璁,李芝立

2014 年1月～2017年1月，我科采用改良微創(chuàng)切口內(nèi)固定和傳統(tǒng)外側(cè)L形鋼板內(nèi)固定治療23 例跟骨骨折患者，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組23例，根據(jù)手術(shù)切口不同將患者分為傳統(tǒng)組(采用傳統(tǒng)外側(cè)L形切口，12例)和改良組(采用改良微創(chuàng)切口，11例)。① 傳統(tǒng)組：男8例，女4例，年齡17～58歲；致傷原因：高處墜落傷7例，摔傷3例，交通傷2例；根據(jù)Essex-Lopresti分型：舌型5例，關(guān)節(jié)壓縮型7例；傷后至手術(shù)時(shí)間7～20 d。② 改良組：男9例，女2例，年齡18～64歲；致傷原因：高處墜落傷6例，摔傷4例，交通傷1例；根據(jù)Essex-Lopresti分型：舌型5例，關(guān)節(jié)壓縮型6例；傷后至手術(shù)時(shí)間5～14 d。兩組術(shù)前基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊咂脚P位，患側(cè)臀部墊高。 ① 傳統(tǒng)組：做傳統(tǒng)外側(cè)L形切口，長(zhǎng)8～14 cm，銳性剝離，撬撥復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視復(fù)位滿(mǎn)意后，置入鋼板螺釘固定骨折，骨質(zhì)塌陷處植骨，沖洗、縫合切口。② 改良組：做傳統(tǒng)外側(cè)L形切口的垂直段，長(zhǎng)4～5 cm，銳性剝離至跟骨，切開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘管，沿腓骨長(zhǎng)短肌腱深面向前貼著骨面剝離至跟骨前緣，跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)下打洞，用窄骨膜剝離器置入塌陷關(guān)節(jié)面處撬撥復(fù)位，C臂機(jī)透視見(jiàn)關(guān)節(jié)面平整、B?hler角及Gissane 角恢復(fù)后用克氏針臨時(shí)固定，擠捏跟骨恢復(fù)跟骨寬度。沿切口置入鎖定鋼板，鋼板位于腓骨長(zhǎng)、短肌下面，透視下調(diào)整鋼板大小及位置合適。沿鋼板前端四孔的對(duì)角線(xiàn)做2～3 cm切口，保護(hù)好腓骨長(zhǎng)、短肌腱，用螺釘先固定跟骨鋼板遠(yuǎn)端，再固定鋼板近端，若鋼板中部需要固定，可另取釘孔處0.5 cm小切口，螺釘固定。取出克氏針，骨質(zhì)塌陷處植骨支撐，沖洗、縫合切口。

1.3 術(shù)后處理患肢抬高、冰敷，行預(yù)防深靜脈血栓、感染等治療。術(shù)后24～48 h創(chuàng)面換藥。指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)及足趾屈伸活動(dòng)，視骨折愈合情況指導(dǎo)患者拄拐下地負(fù)重行走，待骨折愈合取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)情況、切口并發(fā)癥發(fā)生情況，測(cè)量B?hler角、Gissane角。根據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間8～41個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中出血量：傳統(tǒng)組分別為58～126(92.46±3.17) min、8～14(10.2±0.3)cm、80～200(100.5±5.5)ml，改良組分別為35～110(65.4±4.2) min、6.0～8.5(6.8±0.3)cm、50～120(80.5±5.2)ml。各項(xiàng)指標(biāo)改良組均短(少)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組切口并發(fā)癥情況傳統(tǒng)組出現(xiàn)切口皮緣轉(zhuǎn)角處部分壞死3例，切口裂開(kāi)1例，經(jīng)積極換藥后切口均愈合；改良組1 例切口滲出液較多，予換藥后切口愈合。

2.3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較B?hler角、Gissane角：改良組由術(shù)前-10°～15°(5.2°±2.1°)、75°～120°(95.5°±5.2°)增大至術(shù)后20°～30°(27.6°±3.5°)、110°～145°(122.5°±5.3°)，傳統(tǒng)組由術(shù)前-10°～15°(5.1°±2.5°)、80°～120°(95.6°±5.5°)增大至術(shù)后20°～30°(26.8°±3.1°)、105°～140°(120.5°±5.4°)。兩項(xiàng)指標(biāo)兩組術(shù)后與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組療效比較末次隨訪時(shí)，根據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：傳統(tǒng)組60～80(70.8±6.5)分，其中優(yōu)6例，良4例，可2例，優(yōu)良率10/12；改良組65～92(72.5±7.2)分，其中優(yōu)6例，良3例，可2例，優(yōu)良率9/11。兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見(jiàn)圖1～6。

3 討論

手術(shù)治療跟骨骨折的目的：重建關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度、高度，重建足弓，保留跗骨間關(guān)節(jié)活動(dòng)度。臨床以外側(cè)L形切口內(nèi)固定為主要手術(shù)方式，但術(shù)后皮瓣壞死、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。

與傳統(tǒng)外側(cè)L形切口比較，改良微創(chuàng)切口有以下優(yōu)點(diǎn)：① 避免切口轉(zhuǎn)角，降低皮瓣壞死率，減少切口不愈合情況[2-3]。本研究中改良組未發(fā)生術(shù)后切口皮瓣壞死。② 改良切口首先只做L形切口的垂直段，復(fù)位并安放好鋼板后再取前端斜切口，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)位困難或者復(fù)位不理想，可以向下、向前延長(zhǎng)為傳統(tǒng)L形切口，不再做前端的斜切口，避免了復(fù)位不良而導(dǎo)致的功能恢復(fù)較差等情況的發(fā)生。③ 減少或避免損傷跟腓韌帶跟骨止點(diǎn)、距跟韌帶，不破壞踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。④ L形切口需要等到軟組織腫脹消退才能手術(shù)，而改良切口不需要等到軟組織腫脹完全消退即可手術(shù)，大多數(shù)患者在1 周內(nèi)就可以手術(shù)，減少了住院時(shí)間。⑤ 改良切口手術(shù)對(duì)軟組織損傷小，在功能上及影像學(xué)上均能達(dá)到傳統(tǒng)切口手術(shù)的效果。改良微創(chuàng)切口術(shù)中注意事項(xiàng)：① 需多次、多方向透視，保證關(guān)節(jié)面復(fù)位滿(mǎn)意。② 放置鋼板時(shí)避免壓住腓骨長(zhǎng)短肌腱。③ 做切口顯露時(shí)避免切斷跟腓韌帶、距跟韌帶等。

綜上所述，采用改良微創(chuàng)切口內(nèi)固定治療跟骨骨折具有創(chuàng)傷小、切口并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，療效滿(mǎn)意。

圖4 患者，男，41歲，摔傷致右跟骨骨折，行改良微創(chuàng)切口內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示關(guān)節(jié)面塌陷，骨折移位明顯，B?hler角9°，Gissane角118°；B.手術(shù)切口外觀；C.術(shù)后第2天X線(xiàn)片，顯示跟骨形態(tài)恢復(fù)良好，B?hler角23°，Gissane角135°；D.術(shù)后2個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折線(xiàn)模糊；E.術(shù)后14個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折愈合良好，B?hler角、Gissane角無(wú)明顯丟失 圖5 患者，女，49歲，高處墜落傷致左跟骨骨折，行改良微創(chuàng)切口內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示跟骨短縮，移位明顯，B?hler角15°，Gissane角120°；B.手術(shù)切口外觀；C.術(shù)后第2天X線(xiàn)片，顯示跟骨形態(tài)恢復(fù)良好，B?hler角24°，Gissane角142°；D.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片，顯示跟骨形態(tài)良好；E.術(shù)后2個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折線(xiàn)模糊；F.術(shù)后13個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折完全愈合，B?hler角、Gissane角無(wú)明顯丟失 圖6 患者，男，41歲，高處墜落傷致左跟骨骨折，行改良微創(chuàng)切口內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示跟骨關(guān)節(jié)面移位明顯，B?hler角14°，Gissane角118°；B.手術(shù)切口外觀；C.術(shù)后第2天X線(xiàn)片，顯示跟骨形態(tài)恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)面平整，B?hler角24°，Gissane角140°；D.術(shù)后2.5個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折線(xiàn)模糊；E.術(shù)后4個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折基本愈合；F.術(shù)后10個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折愈合良好；G.術(shù)后20個(gè)月X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定取出，關(guān)節(jié)面平整