茍 波，林 強(qiáng)，白明華，靳文闊

Sanders Ⅲ型跟骨骨折由于骨折粉碎導(dǎo)致骨折復(fù)位和力線維持困難，是臨床難治療的骨折類型之一。2013年4月～2018年9月，我科采用閉合復(fù)位跟骨外側(cè)L形切口鎖定鋼板治療42例Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組42 例( 46足)，男 38例，女4例，年齡 32～54歲。左側(cè) 28例，右側(cè)10例，雙側(cè) 4例。均為閉合Sanders Ⅲ型骨折。受傷原因：高處墜落傷 33 例，砸傷2例，車禍傷7例?；颊呷朐汉筇Ц呋贾?，應(yīng)用消腫藥物，待軟組織腫脹消退良好、皮膚皺褶出現(xiàn)后手術(shù)。術(shù)前均行跟骨CT 三維重建明確骨折移位方向。傷后至手術(shù)時(shí)間5～10 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。患者側(cè)臥位。跟骨后部置入1枚? 3.5 mm斯氏針，牽引復(fù)位并糾正跟骨內(nèi)翻，如仍存在短縮，手法擠壓跟骨外側(cè)壁恢復(fù)跟骨寬度，C臂機(jī)透視證實(shí)復(fù)位滿意后，患肢給予氣囊止血帶壓力止血。自外踝尖部后緣與跟腱外側(cè)緣中點(diǎn)偏后，向下到外側(cè)與跖側(cè)皮膚的交界處，然后轉(zhuǎn)向前切至第5跖骨基底近側(cè)1 cm處做L形切口。切口深達(dá)骨面，將皮瓣全層掀起，腓骨肌向上方牽開，軟組織銳性分離。經(jīng)骰骨、距骨體、外踝上鉆入3枚克氏針，利用折彎后的克氏針輔助顯露跟骨距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)部。直視下抬起后關(guān)節(jié)面壓縮骨折塊進(jìn)行復(fù)位并克氏針臨時(shí)固定，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的平整性，對(duì)于壓縮程度嚴(yán)重的患者采用自體骨或同種異體骨填充骨缺損，經(jīng)鎖定鋼板對(duì)距下關(guān)節(jié)面采用排釘技術(shù)支撐固定，使骨折端形成多角度固定。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后 24 h切口換藥，以后每3 天換藥1次直至術(shù)后2周拆線。術(shù)后第2天即開始足趾主動(dòng)活動(dòng)，2周開始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈、背伸功能鍛煉，6周開始借助雙拐部分負(fù)重鍛煉，12 周后開始完全負(fù)重下地行走鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)術(shù)后觀察切口并發(fā)癥及骨折愈合情況，測(cè)量跟骨B?hler角及Gissane角，記錄踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。根據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間10～15個(gè)月。術(shù)后未發(fā)生切口延遲愈合、皮瓣邊緣壞死并發(fā)癥。骨折均對(duì)位對(duì)線良好，骨痂形成時(shí)間6～8周，骨折愈合時(shí)間 12～19周。Gissane角：由術(shù)前75°～99°(82.5°±9.5°)改善至術(shù)后123°～142°(130.0°±9.0°)、末次隨訪時(shí)121°～142°(130.0°±8.5°)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。B?hler角：由術(shù)前-6°～15°(10.5°±8.4°)改善至術(shù)后20°～38°(25.5°±7.4°)、末次隨訪時(shí)20°～37°(25.0°±7.1°)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)后背伸5°～10°、跖屈20°～35°，末次隨訪時(shí)背伸10°～20°、跖屈35°～45°。末次隨訪時(shí)根據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)療效: 優(yōu) 42足，良 4足。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，35歲，右跟骨SandersⅢ型骨折，采用閉合復(fù)位跟骨外側(cè)L形切口鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示距下關(guān)節(jié)面塌陷，B?hler角12°，Gissane角99°；B.術(shù)后X線片，顯示距下關(guān)節(jié)面平整，B?hler角37°，Gissane角127°；C.術(shù)后8個(gè)月X線片，顯示距下關(guān)節(jié)面平整，骨折對(duì)位對(duì)線良好，骨愈合良好；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，B?hler角37°，Gissane角123° 圖2 患者，男，35歲，左跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用閉合復(fù)位跟骨外側(cè)L形切口鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示距下關(guān)節(jié)面塌陷， B?hler角14°，Gissane角93°；B.術(shù)后X線片,顯示距下關(guān)節(jié)面平整，B?hler角35°，Gissane角131°；C.術(shù)后6周X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，斷端骨痂形成，B?hler角35°，Gissane角130°；D.術(shù)后11個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，B?hler角35°，Gissane角127° 圖3 患者，男，52歲，右跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用閉合復(fù)位跟骨外側(cè)L形切口鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示距下關(guān)節(jié)面塌陷，B?hler角-3°，Gissane角87°；B.術(shù)后X線片，顯示距下關(guān)節(jié)面平整，B?hler角36°，Gissane角125°；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示距下關(guān)節(jié)面平整，骨折對(duì)位對(duì)線良好，斷端骨痂形成，骨折愈合良好；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，B?hler角37°，Gissane角124°

圖4 患者，男，35歲，右跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用閉合復(fù)位跟骨外側(cè)L形切口鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示距下關(guān)節(jié)面塌陷，B?hler角3°，Gissane角79°；B.術(shù)后X線片，顯示距下關(guān)節(jié)面平整，B?hler角33°，Gissane角133°；C.術(shù)后4個(gè)月X線片，顯示距下關(guān)節(jié)面平整，骨折對(duì)位對(duì)線良好，骨愈合良好；D.術(shù)后14個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，B?hler角33°，Gissane角126°

3 討論

SandersⅢ型跟骨骨折多是由垂直軸向暴力所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后跟骨內(nèi)側(cè)骨塊由于有堅(jiān)強(qiáng)的跟距內(nèi)側(cè)韌帶和骨間韌帶而使其能維持在原位，但外側(cè)骨塊由于缺乏類似韌帶而會(huì)向跖側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。SandersⅢ型跟骨骨折后，跟骨體受壓短縮內(nèi)翻、關(guān)節(jié)面破碎、跟骨外側(cè)壁膨隆，直接導(dǎo)致骨折復(fù)位和力線維持困難。目前學(xué)者們[1-3]對(duì)SandersⅢ型跟骨骨折采用經(jīng)跗骨竇間隙有限切開方法治療，臨床療效滿意。但施忠民 等[4]認(rèn)為該微創(chuàng)技術(shù)對(duì)于跟骨體部骨折暴露有限，復(fù)位和力線難維持，需要一定的經(jīng)驗(yàn)積累，且操作技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，并非適用于所有類型的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。Abdelgaid[5]認(rèn)為經(jīng)跗骨竇間隙有限切開方法治療SandersⅢ型跟骨骨折，術(shù)后距下關(guān)節(jié)面復(fù)位易丟失。伍凱 等[2]研究雖然認(rèn)為經(jīng)跗骨竇切口治療SandersⅢ型跟骨骨折可取得滿意療效，但也指出其操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間會(huì)較傳統(tǒng)L形切口長(zhǎng)，需要特殊鋼板固定，遠(yuǎn)期效果有待觀察。L形切口是目前顯露最廣泛的跟骨手術(shù)入路，可直視下復(fù)位骨折與關(guān)節(jié)面，通過鎖定鋼板排釘技術(shù)進(jìn)行有力支撐固定，術(shù)后關(guān)節(jié)面復(fù)位穩(wěn)定不易丟失，但其術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高[6]。我們認(rèn)為，切口并發(fā)癥與術(shù)中損傷跟骨外側(cè)動(dòng)脈、術(shù)中廣泛的軟組織剝離、手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、切口局部組織缺血時(shí)間長(zhǎng)密切相關(guān)。

本研究采用先閉合克氏針牽引復(fù)位，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、高度和軸線，再切開復(fù)位塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面行鎖定鋼板固定，此方法有以下優(yōu)點(diǎn)：① 閉合復(fù)位時(shí)充分利用縱向牽引力量和韌帶關(guān)節(jié)囊反向牽引擠壓作用，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、高度和軸線，使復(fù)雜骨折簡(jiǎn)單化，切開后僅需要經(jīng)過撬撥恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整即可，不需要廣泛的骨膜剝離及逐一復(fù)位固定骨折塊等復(fù)雜操作，損傷小，可以提高骨折愈合率，縮短骨折愈合時(shí)間。② 可以充分顯露內(nèi)側(cè)支撐柱骨折塊、后距下關(guān)節(jié)間隙內(nèi)游離小骨塊，對(duì)跟骨體和距下關(guān)節(jié)面骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，復(fù)位效果肯定。③ 經(jīng)鎖定鋼板可以對(duì)距下關(guān)節(jié)面采用排釘技術(shù)支撐固定，使骨折端形成多角度固定以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，利于早期功能康復(fù)，防止骨折復(fù)位丟失。④ 可明顯減少切口局部組織缺血時(shí)間，術(shù)后切口腫脹程度輕，皮膚張力小，炎癥反應(yīng)少，引流量少，切口愈合好。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后未發(fā)生切口并發(fā)癥，骨折復(fù)位質(zhì)量維持好，功能恢復(fù)好。

綜上所述，閉合復(fù)位跟骨外側(cè)L形切口鎖定鋼板治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折操作簡(jiǎn)單，固定可靠，臨床效果滿意。本研究的局限性：為回顧性研究，且樣本量相對(duì)少，缺乏有效數(shù)據(jù)的對(duì)比，今后需積累病例并進(jìn)行對(duì)照研究，以獲得更確切的數(shù)據(jù)證實(shí)療效。