劉建民，周 杰，袁之木，孫文建

高空墜落、交通事故、重物砸壓等造成的脛骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率近年來不斷提高[1]。高能量閉合脛骨遠(yuǎn)端骨折常造成患者關(guān)節(jié)面內(nèi)陷和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，臨床治療困難，常規(guī)藥物治療及傳統(tǒng)手術(shù)常難以取得較好的療效。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折取得了較好的臨床療效，但采用改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療的報(bào)道較少，其治療選擇尚缺乏明確可行的臨床指南[2]。2015年1月～2019年1月，我科采用改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定和傳統(tǒng)手術(shù)治療108例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 確診為單側(cè)新鮮閉合脛骨遠(yuǎn)端骨折；② 骨折Ruedi-Allgower分型為Ⅱ、Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并骨筋膜室綜合征；② 二次骨折或病理性骨折；③ 合并嚴(yán)重心、腦及肝腎功能異常等疾病難以耐受手術(shù)；④ 臨床及隨訪資料不全。本研究納入108例，按照術(shù)式不同將患者分為觀察組(采用改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療，51例)和對(duì)照組(采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，57例)。① 觀察組：男27例，女24例，年齡18～76(51.50±4.82)歲；左側(cè)31例，右側(cè)20例；骨折Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型36例，Ⅲ型15型；傷后至手術(shù)時(shí)間 1～24(8.54±1.71) d。② 對(duì)照組：男33例，女24例，年齡17～70(50.24±5.59)歲；左側(cè)25例，右側(cè)32例；骨折Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型41例，Ⅲ型16型；傷后至手術(shù)時(shí)間1～14(7.32±1.66) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉?；颊哐雠P位。① 對(duì)照組：采用前內(nèi)側(cè)聯(lián)合腓骨入路，先行腓骨骨折復(fù)位，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，再行脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位，采用脛腓骨解剖鎖定鋼板固定骨折斷端。② 觀察組：在腓骨內(nèi)側(cè)和跟腱外緣做后外側(cè)切口，依次切開皮膚、筋膜，完全暴露骨折部位視野后進(jìn)行解剖復(fù)位，后用腓骨鎖定鋼板進(jìn)行固定。在踝關(guān)節(jié)上11～12 cm、下3～4 cm處做前正中切口，此切口與后外側(cè)切口至少相距7 cm?？v向切開伸肌支持帶，將其與皮瓣向內(nèi)側(cè)牽拉，并將血管神經(jīng)束和踝前肌腱向外側(cè)牽拉，在脛骨前肌腱內(nèi)側(cè)做一垂直切口，顯露骨折端和踝關(guān)節(jié)面。解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面后用L形解剖鎖定鋼板進(jìn)行固定，采用排釘技術(shù)對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行支撐。兩組經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意、關(guān)節(jié)面平整后，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理兩組均于術(shù)后第2天開始行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)(包括主動(dòng)及被動(dòng)的背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻活動(dòng))及股四頭肌收縮鍛煉。每天鍛煉不少于3次，每次不少于15 min，每次鍛煉后冰敷踝關(guān)節(jié)20 min。術(shù)后3～4周患者開始拄雙拐在患側(cè)踝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下部分負(fù)重鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重強(qiáng)度。術(shù)后定期攝X線片復(fù)查，確認(rèn)骨折愈合后開始完全負(fù)重行走。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，骨折復(fù)位情況，骨折愈合情況。② 采用疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)臨床療效。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，108例患者均獲得隨訪，時(shí)間8～28(13.52±3.41)個(gè)月。

2.1兩組手術(shù)情況比較① 術(shù)中出血量：觀察組為50～215(109.48±9.46)ml，對(duì)照組為50～220(112.35±10.21)ml。② 手術(shù)時(shí)間觀察組為65～110(85.41±11.32) min,對(duì)照組為70～110(87.12±12.58) min。③ 住院時(shí)間：觀察組為7～24(11.52±1.62)d,對(duì)照組為8～25(12.48±2.48)d。上述3項(xiàng)指標(biāo)兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組骨折復(fù)位情況比較① 觀察組：45例解剖復(fù)位，骨折對(duì)位對(duì)線良好，無內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，踝關(guān)節(jié)面平整，距骨無移位；6例復(fù)位不良，脛距關(guān)節(jié)面不匹配，踝關(guān)節(jié)前后位脛腓間隙>5 mm，距骨移位。② 對(duì)照組：44例解剖復(fù)位，13例復(fù)位不良。骨折復(fù)位情況觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 兩組骨折愈合情況比較兩組首次扶拐下地時(shí)間均在3～4周。骨痂形成時(shí)間觀察組13～21(17.16±2.54)周，明顯短于對(duì)照組的16～27(21.34±3.42)周，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組末次隨訪時(shí)疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較① 疼痛VAS評(píng)分：觀察組0～6(1.25±0.33)分，35例完全無痛，10例行走時(shí)輕度疼痛，6例中度疼痛；對(duì)照組0～6(2.48±0.36)分，26例完全無痛，19例行走時(shí)輕度疼痛，12例中度疼痛；疼痛VAS評(píng)分觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。② ODI評(píng)分：觀察組8～21(15.30±5.07)分，40例行走正常、無跛行，7例輕度跛行，3例明顯跛行，1例扶拐行走；對(duì)照組10～25(18.78±6.21)分，30例行走正常、無跛行，15例輕度跛行，9例明顯跛行，3例扶拐行走；ODI評(píng)分觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。③ 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：背伸觀察組為 10°～30°(19.28°±7.35°)，明顯大于對(duì)照組的5°～25°(14.86°±7.53°)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；跖屈觀察組為25°～45°(34.28°±7.35°)，明顯大于對(duì)照組的20°～40°(27.86°±7.53°)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～8。

3 討論

3.1 脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療脛骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)面往往損傷嚴(yán)重，脛骨遠(yuǎn)端特別是內(nèi)側(cè)皮下組織較為薄弱，血供較差，且受傷后踝關(guān)節(jié)常腫脹明顯，因此脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療難度較大[3]。臨床研究[4]表明，脛骨遠(yuǎn)端骨折患者如未能及時(shí)得到救治，錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)間，將加劇患者痛苦和增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)術(shù)后康復(fù)帶來諸多不利。經(jīng)典脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)式是先經(jīng)外側(cè)入路固定腓骨，以恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度為參照，再由前內(nèi)側(cè)入路暴露并固定脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，按照“由外向內(nèi)、由后向前”的順序進(jìn)行復(fù)位，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)前后結(jié)節(jié)處骨折塊復(fù)位后可作為參照標(biāo)志點(diǎn)指導(dǎo)其他骨折塊復(fù)位。脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療原則：細(xì)致暴露下肢軟組織，有限剝離并間接復(fù)位骨折塊，固定牢靠后盡早進(jìn)行活動(dòng)，晚期進(jìn)行負(fù)重鍛煉，最大限度恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)功能。

圖1 患者,男，46歲，左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折, Ruedi-Allgower分型Ⅲ型，采用改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折斷端對(duì)位尚可，關(guān)節(jié)線平整，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨痂形成，內(nèi)固定在位，無移位及斷裂 圖2 患者，女，27歲，右側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折, Ruedi-Allgower分型Ⅲ型，采用改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折斷端移位明顯；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折斷端對(duì)位尚可，關(guān)節(jié)線平整，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨痂形成，骨折線模糊，內(nèi)固定在位，無移位及斷裂 圖3 患者，男，34歲，右側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折, Ruedi-Allgower分型Ⅱ型，采用改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，伴輕度短縮及成角畸形；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折斷端對(duì)位尚可，脛腓骨短縮及成角畸形糾正，關(guān)節(jié)線平整，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨痂形成，骨折線模糊，內(nèi)固定在位，無移位及斷裂 圖4 患者，男，43歲，左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折, Ruedi-Allgower分型Ⅲ型，采用改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折斷端對(duì)位尚可，關(guān)節(jié)線平整，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后9個(gè)月X線片，顯示骨痂形成，骨折線模糊，內(nèi)固定在位，無移位及斷裂

圖5 患者，男，54歲，左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折，Ruedi-Allgower分型Ⅲ型，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，伴明顯短縮及輕度成角畸形；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折斷端對(duì)位尚可，脛腓骨短縮及成角畸形糾正，關(guān)節(jié)線平整，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后2年X線片，顯示骨痂形成，骨折線模糊，內(nèi)踝2枚螺釘退出，其余內(nèi)固定在位，無移位及斷裂 圖6 患者，男，67歲，左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折，Ruedi-Allgower分型Ⅲ型，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折斷端移位明顯，伴短縮及成角畸形；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折斷端對(duì)位尚可，脛腓骨短縮及成角畸形糾正，關(guān)節(jié)線平整，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨痂形成，內(nèi)固定在位，無移位及斷裂 圖7 患者，男，49歲，右側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折，Ruedi-Allgower分型Ⅲ型，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折斷端對(duì)位尚可，關(guān)節(jié)線平整，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后18個(gè)月X線片，顯示骨痂形成，骨折線模糊，內(nèi)固定在位，無移位及斷裂 圖8 患者，男，38歲，左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折，Ruedi-Allgower分型Ⅱ型，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折斷端對(duì)位尚可，關(guān)節(jié)線平整，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨痂形成，內(nèi)固定在位，無移位及斷裂

3.2 傳統(tǒng)入路方式和改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定的比較傳統(tǒng)入路方式是直接從骨折部位做切口，經(jīng)外側(cè)切口處理腓骨骨折，經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口部位處理脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)骨折[5]，雖易于操作，但也存在明顯不足：① 前內(nèi)側(cè)切口和外側(cè)切口距離較近，容易造成患者皮瓣供血不足[6]；② 對(duì)于踝關(guān)節(jié)外翻導(dǎo)致的骨折，理論上最優(yōu)方式是將支撐鋼板置于脛骨外側(cè)，但此種放置方式手術(shù)難度較大[7]；③ 采用雙切口方式時(shí)，前內(nèi)側(cè)切口下方的軟組織較為薄弱，不利于放置鋼板[8]。改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)：① 改良了前正中入路，切口位置外移1～2 cm，可同時(shí)較好暴露內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱，無需過度牽拉，避免入路擴(kuò)大造成的創(chuàng)傷[9];② 脛骨遠(yuǎn)端骨折的張力性水皰或皮膚挫擦傷多出現(xiàn)于小腿前內(nèi)側(cè)，傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路易造成軟組織感染壞死，改良入路可避免此類情況發(fā)生；③ 復(fù)位后對(duì)外側(cè)、后內(nèi)側(cè)以及前方骨折塊進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定，可減小骨膜剝離范圍和對(duì)周圍軟組織的壓迫，血運(yùn)破壞較少且固定效果更佳，骨折不愈合發(fā)生率明顯降低[10]。本研究中，兩組手術(shù)情況各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)中觀察組雖然置入材料較多，操作更加復(fù)雜，但并未增加術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。骨折復(fù)位情況、骨折愈合情況及末次隨訪時(shí)的疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明采用改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定更利于提高手術(shù)的治療效果，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，與Sine et al[11]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，采用改良雙切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折在恢復(fù)踝部功能、緩解疼痛及促進(jìn)骨折愈合等方面療效滿意，還可有效規(guī)避手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)康復(fù)的影響，降低不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。但有待于后續(xù)大樣本量、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論的準(zhǔn)確性。