張 云，程 倫，陳 田，鄭 波，宋震宇

目前脛骨干骨折常采用微創(chuàng)手術治療，其手術難點是復位和維持復位[1]。2016年 1 月～2019年 12月，我科在鋼板臨時支撐固定下經皮鉗夾復位微創(chuàng)鋼板內固定治療78例脛骨干骨折患者，取得良好效果 ，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組 78例，男 47例，女 31 例，年齡19～69(36.3±6.5)歲。骨折AO 分型：A型46例，B型22例，C型10例。脛骨骨折部位：上1/3骨折17例，中1/3骨折21例，下1/3骨折40例。合并傷：腓骨骨折43例，后踝骨折12例。69例閉合骨折，9例開放骨折(均為GustiloⅠ型)。傷后至手術時間4～14 d。

1.2 術前準備攝脛腓骨正、側位X線片，了解骨折粉碎及移位情況。入院后56例患者行跟骨結節(jié)牽引，22例行石膏托固定，局部冷敷，對癥處理。密切觀察患肢腫脹情況，預防發(fā)生骨筋膜室高壓。9例開放骨折均一期清創(chuàng)，閉合傷口，無感染跡象后擇期手術。

1.3 手術方法全身麻醉?；颊哐雠P位，根據骨折部位分別選擇近端外側、遠端內側或外側做小切口，手法牽引下大致恢復脛骨長度，完成骨膜外隧道建立，于軟組織隧道置入適宜長度的解剖型鎖定加壓鋼板，手法復位骨折，中立位(保持患肢足軸線垂直手術臺)手法持續(xù)牽引恢復脛骨長度，糾正骨折斷端旋轉移位，分別經鋼板最遠端孔近側、最近端孔遠側鉆入? 2.5 mm克氏針，通過鋼板、克氏針臨時支撐固定維持骨的長度，C臂機透視調整鋼板位置良好并確認骨長度基本恢復，以解剖型鎖定加壓鋼板形狀為模板行骨折復位。若手法牽引復位滿意，經皮鉗夾臨時固定維持復位；若斷端處成角、分離、旋轉移位未達到復位要求，應用點式復位鉗經皮鉗夾復位技術糾正。① 糾正內外側移位點式復位鉗放置方法：鋼板放置在脛骨前外側時，鉗尖刺入點選于脛骨前嵴外緣，刺到鋼板表面后向中部滑動至脛骨外下方，另一刺入點選于脛骨前內側面內緣；鋼板放置在脛骨前內側時，鉗尖刺入點選于脛骨前嵴外緣1 cm 處，刺到骨膜時向外側滑動，帶動脛前肌及其它脛骨前方的軟組織向外側移動，另一刺入點選于脛骨前內側的鋼板下方；鉗尾向上用力鉗夾可糾正內外側成角分離移位。② 糾正前后移位點式復位鉗放置方法：脛骨前嵴內緣刺入，另一刺入點選于脛骨后側面內緣，刺到脛骨后面緊貼骨向中部滑動至脛骨后側面外緣；鉗尾在脛骨內側用力鉗夾可糾正前后成角分離移位。③ 粉碎的脛骨干骨折采用多把點式復位鉗在內置鋼板和骨的內外、上下側方向同時進行鉗夾復位。C臂機透視骨折復位達到要求，行微創(chuàng)內固定。

1.4 術后處理術后24 h內應用抗生素預防感染，同時行消腫、預防下肢深靜脈血栓治療。術后第2天指導患者主動行膝、踝關節(jié)伸屈鍛煉，2周切口愈合予以拆線后扶雙拐患肢不負重下地行走。定期攝X線片復查，根據骨折固定的穩(wěn)定性和愈合情況逐漸負重行走。

1.5 觀察指標及療效評價記錄骨折復位質量、骨折愈合及切口并發(fā)癥情況。按Johner-Wruhs評分標準評估療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間10～24(13.4±5.6)個月。解剖復位55例(A型41例、B型12例、C型2例)，功能復位23例(A型5例、B型10例、C型8例)。76例骨折順利愈合，時間3～6(4.2±2.2)個月；1例骨折延遲至術后10個月愈合；1例因過早下地負重活動，術后2個月鋼板斷裂，行翻修手術后6個月骨折愈合。9例開放骨折創(chuàng)口無感染、皮膚壞死。3例鉗夾刺傷皮膚處發(fā)生小面積皮膚表皮壞死，2例發(fā)生皮膚水皰，經換藥后切口均延期愈合；其余切口均一期愈合，未發(fā)生皮膚壞死、深靜脈血栓、神經血管損傷、骨外露、骨不連、畸形愈合、感染等并發(fā)癥。末次隨訪時按Johner-Wruhs 評分標準評定療效:優(yōu)62例，良14例，中2例，優(yōu)良率為97.4%。

典型病例見圖1～5。

3 討論

鋼板臨時支撐固定下經皮鉗夾復位治療脛骨干骨折，其原理是以解剖型鎖定加壓鋼板為模板，通過鉗夾讓骨折貼近鋼板并按鋼板形狀完成復位，同時鉗夾近似螺釘作用可臨時固定維持復位，將骨折手術治療的順序改變?yōu)槭址恳摪逯萌搿Q夾復位和臨時固定維持復位→最終固定。鋼板臨時支撐下經皮鉗夾能夠復位或臨時固定維持復位，保證骨折最終固定，復位不丟失。鋼板臨時支撐固定下經皮鉗夾復位治療脛骨干骨折有以下優(yōu)點：① 鉗夾復位不需要做皮膚切口和顯露骨折，可減少對骨折局部軟組織和骨膜血供的破壞，也不干擾髓腔內血循環(huán)，可為骨折修復提供理想的生物學環(huán)境，有利于骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者可早期進行功能鍛煉，更利于康復[2-3]。本研究結果顯示，末次隨訪時療效優(yōu)良率97.4%。② 手法牽引復位恢復骨折長度后，經鋼板、克氏針臨時支撐固定，內置鋼板通過與遠、近骨折端之間的接觸，起到骨折周圍的夾板和內支架作用，能夠維持骨折長度，為鉗夾復位提供基礎。③ 脛骨干解剖形態(tài)呈近似三棱柱形，點式復位鉗鉗夾部形狀與此相似，有利于經前方鉗夾骨和鋼板時保持鉗、鋼板、骨緊密接觸成一體，讓骨折按鋼板形狀復位，又有近似拉力螺釘作用可臨時固定骨折，加上骨折前后方向的鉗夾，能有效糾正前后方向的成角、分離移位。④ 鉗夾復位后能維持骨折的位置，鉗夾不會阻擋螺釘置入，置入螺釘時不易發(fā)生復位丟失。缺點：難以解剖復位，本組有23例僅功能復位。

圖1 患者，男，53歲，左脛骨中下段骨折，左腓骨近端骨折，采用脛骨遠端內側解剖型鎖定加壓鋼板治療 A.術前X線片, 顯示左脛骨中下段骨折，左腓骨近端骨折；B.術后X線片，顯示脛骨鋼板固定，骨折復位良好；C.術后5個月X線片，顯示脛骨骨折愈合 圖2 患者，男，46歲，左脛腓骨中下段骨折，采用脛骨遠端內側解剖型鎖定加壓鋼板治療 A.術前X線片, 顯示左脛骨中下段骨折；B.術后X線片，顯示脛骨鋼板固定，骨折復位良好；C.術后3個月X線片，顯示脛骨骨折處有骨痂生長；D.術后5個月X線片，顯示脛骨骨折愈合 圖3 患者，女，27歲，左脛骨中下段骨折，左腓骨中段骨折，采用脛骨遠端內側解剖型鎖定加壓鋼板治療 A.術前X線片, 顯示左脛骨中下段骨折，左腓骨中段骨折；B.術后X線片，顯示脛骨鋼板固定，骨折復位良好；C.術后2個月X線片，顯示脛骨骨折處有骨痂生長；D.術后5個月X線片，顯示脛骨骨折愈合

術中注意事項：① 若術前小腿皮膚有損傷或輕度壞死，鉗夾應避開該區(qū)域。② 需通過C臂機透視確定骨折鉗夾點，找出鉗夾點與置入鋼板孔的對應關系，再于體外放置相同鋼板和鋼板孔對應作為定位模板確定準確的皮膚刺入點進行鉗夾；斜行和螺旋形骨折前后和內外方向同時鉗夾時，應盡量保證鉗夾點位于骨折面的中間處，這樣鉗夾力大，復位也最有效。③ 鉗夾尖入皮后應旋轉操作，且動作應輕柔，防止損傷重要血管神經；初學者可先在入皮點做3 mm小切口，小止血彎鉗經切口旋轉進入貼骨面或鋼板表面分開軟組織后進行鉗夾操作。④ 因臨時固定克氏針在鋼板孔中有活動空間，鉗夾過程中用力加壓時，遠近斷端牽引下輕度上下?lián)u晃和內外旋轉可使骨折移位進一步糾正，骨折端對合更緊密。

圖4 患者，女，51歲，左脛骨中下段骨折，左腓骨頸骨折，采用脛骨遠端內側解剖型鎖定加壓鋼板治療 A.術前X線片, 顯示左脛骨中下段骨折，左腓骨頸骨折；B.術后X線片，顯示脛骨鋼板固定，骨折復位良好；C.術后3個月X線片，顯示脛骨骨折處有骨痂生長；D.術后6個月X線片，顯示脛骨骨折愈合 圖5 患者，男，47歲，右脛骨中上段骨折，采用脛骨近端外側解剖型鎖定加壓鋼板治療 A.術前X線片, 顯示右脛骨中上段粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示脛骨鋼板固定，骨折復位良好；C.術后2個月X線片，顯示脛骨骨折處有骨痂生長；D.術后4個月X線片，顯示脛骨骨折愈合

綜上所述，鋼板臨時支撐固定下經皮鉗夾復位治療脛骨干骨折，骨折復位良好，骨折愈合率高，療效滿意。