張 平,錢增杰,陳 庚,蔡 彬,王小輝,李賢科,張長(zhǎng)虹

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指位于鎖骨外側(cè)1/3處的骨折，對(duì)于無(wú)移位及輕度移位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折多采用非手術(shù)治療;對(duì)于不穩(wěn)定且移位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折由于骨不連發(fā)生率較高，多建議手術(shù)治療。2017年10月～2020年4月，我科采用3D打印結(jié)合鎖扣帶袢鈦板治療15例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例，男10例，女5例，年齡22～49歲。左側(cè)2例，右側(cè)13例。骨折Neer分型：ⅡA型3例，ⅡB型9例，Ⅲ型3例。均為閉合骨折，無(wú)血管、神經(jīng)損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間2～4 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)DR片，行64排螺旋CT連續(xù)掃描，層厚0.625 mm，將數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入Mimics軟件重建肩關(guān)節(jié)的3D模型，并在模型上復(fù)位移位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)骨折位置及骨折斷端形態(tài)，自鎖骨近側(cè)骨折端以內(nèi)1.5～2.0 cm向喙突的基底部中間設(shè)計(jì)隧道，設(shè)計(jì)與復(fù)位后的鎖骨近側(cè)骨折端形狀相匹配的3D導(dǎo)向模板，打印成形后滅菌備用。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊呱碁┮挝?，標(biāo)記喙突體表投影點(diǎn)。先顯露喙突基底部，于喙突前方做長(zhǎng)約2.0 cm的橫行切口，逐層顯露喙突，沿喙突前內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)胸小肌部分止點(diǎn)，骨膜下剝離至喙突基底部。再以鎖骨遠(yuǎn)端骨折端處為中心做長(zhǎng)約3.0 cm的橫行切口，充分顯露鎖骨骨折斷端，直視下將骨折復(fù)位，從肩峰置入1枚克氏針臨時(shí)固定，在鎖骨近側(cè)骨折端處準(zhǔn)確安放3D導(dǎo)向模板，經(jīng)導(dǎo)向孔向喙突基底部鉆入1枚? 2 mm克氏針導(dǎo)針，C臂機(jī)透視見(jiàn)克氏針位于喙突基底部正中部分，沿克氏針打入4 mm導(dǎo)向套筒，穿入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲連接長(zhǎng)條形鈦板一側(cè)，將長(zhǎng)條形鈦板完全拉出骨性隧道后橫置于喙突基底部，收緊袢線將鎖扣帶袢鈦板牢固貼合在鎖骨上，去除臨時(shí)固定的克氏針。C臂機(jī)透視確定骨折復(fù)位良好、鎖扣帶袢鈦板位置在位后，沖洗切口，修補(bǔ)切開(kāi)的胸小肌止點(diǎn)，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)上肢三角巾懸吊4周，術(shù)后第2 天即開(kāi)始前臂旋轉(zhuǎn)、肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后1周即可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2周可行被動(dòng)或助力的肩外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后4周可行上肢抬、舉功能鍛煉，術(shù)后6周非負(fù)重狀態(tài)下逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～45 min，術(shù)中出血量20～50 ml。切口均一期愈合，未發(fā)生感染及醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥?；颊呔@得隨訪，時(shí)間4～36個(gè)月。骨折均完全復(fù)位，無(wú)骨折不愈合。末次隨訪時(shí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈170°～180°，后伸50°～60°，外展170°～180°，內(nèi)收40°～45°；采用肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)12例，良3例。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

3.1 鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療方法有經(jīng)皮克氏針、張力帶、皮質(zhì)骨螺釘、鎖骨鉤鋼板、鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板及鎖扣帶袢鈦板固定等[1-2]。經(jīng)皮克氏針固定無(wú)法精確復(fù)位，固定不牢固，且克氏針尾端影響患者術(shù)后穿衣，易出現(xiàn)感染、骨折不愈合、克氏針退出等一系列并發(fā)癥。張力帶、皮質(zhì)骨螺釘固定均將微動(dòng)的肩鎖關(guān)節(jié)固定，不符合生物力學(xué)固定標(biāo)準(zhǔn)。丁茹虎 等[3]報(bào)道采用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)疼痛及肩峰下侵蝕，甚至造成肩袖損傷。鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)干擾較小，但對(duì)于靠近鎖骨遠(yuǎn)端的骨折，難以固定牢靠，易出現(xiàn)內(nèi)固定失效。鎖扣帶袢鈦板具有固定可靠、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)干擾少，可避免鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。

圖1 患者，女，40歲，右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，采用3D打印結(jié)合鎖扣帶袢鈦板固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位;C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折線稍模糊，內(nèi)固定在位;D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位良好， 骨折線模糊;E.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，骨折無(wú)移位 圖2 患者，女，32歲，左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，采用3D打印結(jié)合鎖扣帶袢鈦板固定 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好， 內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折線稍模糊，內(nèi)固定在位；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，骨折無(wú)移位，內(nèi)固定在位；E.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，內(nèi)固定在位；F.術(shù)后4個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折無(wú)移位，內(nèi)固定在位

圖3 患者，女，28歲，右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，采用3D打印結(jié)合鎖扣帶袢鈦板固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，移位明顯;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位;C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合良好，骨折無(wú)移位，內(nèi)固定在位 圖4 患者，男，32歲，左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，采用3D打印結(jié)合鎖扣帶袢鈦板固定 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，輕度移位;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位;C.術(shù)后3年X線片，顯示骨折愈合良好，骨折無(wú)移位

3.2 3D打印結(jié)合鎖扣帶袢鈦板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)勢(shì)鎖扣帶袢鈦板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，基于患者術(shù)前CT等影像學(xué)資料，經(jīng)過(guò)數(shù)字化處理、三維重建，在重建模型上根據(jù)鎖骨遠(yuǎn)端骨折位置，確定最佳的手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)、方向和深度，通過(guò)逆向工程設(shè)計(jì)個(gè)性化的手術(shù)導(dǎo)向模板，并使用3D打印機(jī)打印成形。鎖扣帶袢鈦板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折具有以下優(yōu)勢(shì)：① 術(shù)中按導(dǎo)向模板的方向打入導(dǎo)針，準(zhǔn)確可靠，根據(jù)導(dǎo)針?lè)较驍U(kuò)大隧道，直視下可解剖復(fù)位鎖骨遠(yuǎn)端骨折，鎖扣帶袢鈦板固定后更加穩(wěn)定；② 對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)干擾小，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，不會(huì)出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)疼痛；③ 避免了二次手術(shù)取內(nèi)固定；④ 操作簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間。

3.3 手術(shù)體會(huì)① 在應(yīng)用鎖扣帶袢鈦板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，由于不同患者骨折位置的不同，需根據(jù)鎖骨遠(yuǎn)端骨折位置個(gè)性化設(shè)計(jì)手術(shù)導(dǎo)向模板，對(duì)于骨折線位于鎖骨遠(yuǎn)端小于1.0 cm的鎖骨遠(yuǎn)端骨折，模板制作同肩鎖關(guān)節(jié)脫位，但對(duì)于骨折端位于鎖骨遠(yuǎn)端2.0～3.0 cm時(shí)，需根據(jù)骨折位置調(diào)整導(dǎo)針位置及方向來(lái)設(shè)計(jì)手術(shù)導(dǎo)向模板，確保鎖骨隧道位置位于距近側(cè)骨折端1.5 cm以上[4]，這樣既能獲得較好的穩(wěn)定性及牢固性，也能防止隧道距骨折端過(guò)近導(dǎo)致骨皮質(zhì)劈裂而使內(nèi)固定失效。② 我們采用3D打印結(jié)合鎖扣帶袢鈦板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)發(fā)現(xiàn)，喙突隧道靠近喙突基底部，鎖骨隧道靠近鎖骨的后上方，更符合生物力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，固定可靠，隧道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低，但由此帶來(lái)的問(wèn)題是導(dǎo)針會(huì)有一個(gè)很大的后傾角，常規(guī)平臥位墊高肩部施行手術(shù)時(shí)，以空心鉆頭順導(dǎo)針鉆隧道時(shí)，空心鉆頭與導(dǎo)針由于體位受限會(huì)形成一定的夾角，導(dǎo)致導(dǎo)針磨損甚至斷裂，改用沙灘椅位，患者頭部可以偏向健側(cè)，且置入導(dǎo)針及鉆隧道時(shí)，可以自由后傾，解決了平臥位墊高肩部施行手術(shù)時(shí)體位受限的情況。

綜上所述，3D打印結(jié)合鎖扣帶袢鈦板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折固定牢固，患者可早期行功能鍛煉，功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。