張中凱 卓飛男 李海燕

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 溫州 325000

吞咽功能障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為口顏面功能障礙、口舌運(yùn)動(dòng)困難、進(jìn)食障礙、飲水嗆咳、誤吸等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者應(yīng)用低頻感應(yīng)電結(jié)合穴位療法治療腦卒中后吞咽障礙患者，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取在我院治療的腦卒中后吞咽功能障礙患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。其中觀察組男17例，女13例；年齡67.60±10.11歲。對(duì)照組男18例，女12例；年齡69.90±9.76歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》的相關(guān)診斷[1]，并經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。②入院后48小時(shí)內(nèi)經(jīng)臨床吞咽功能評(píng)估，證實(shí)患者存在吞咽功能障礙，功能性經(jīng)口攝食量表分級(jí)（FOIS分級(jí)）≤5級(jí)，并伴有口角歪斜。③發(fā)病前吞咽功能正常。④首次發(fā)病，病程在1個(gè)月內(nèi)。⑤神經(jīng)功能缺損程度符合腦卒中患者神經(jīng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。⑥意識(shí)清楚，能配合評(píng)估和治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定或意識(shí)功能障礙。②既往有或同時(shí)合并影響吞咽功能的其他疾病，如顱腦外傷、食管或頭頸部腫瘤、氣管切開、重癥肌無(wú)力等疾病。③嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，無(wú)法配合治療。

2 治療方法

所有患者均接受常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括作業(yè)治療、物理治療、理療、言語(yǔ)功能訓(xùn)練和針灸治療等。

2.1 對(duì)照組：給予吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療。方法：患者平臥于床上，采用美國(guó)DJO公司所產(chǎn)的VitalStim吞咽神經(jīng)肌肉治療儀，該儀器為雙通道，將一組通道置于患者面神經(jīng)頰支的體表位置，即患側(cè)的口角與耳后連線上，另一組置于頦下方，即舌骨上肌群的體表位置；吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療20min/次，1次/d,5d/周，連續(xù)治療3周。

2.2 觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予低頻感應(yīng)電定位治療。采用汕頭達(dá)佳牌的DL-ZII直流感應(yīng)電療機(jī)，設(shè)置治療參數(shù)：選擇輸出為感應(yīng)電，波形為密波，強(qiáng)度20～40V；治療部位選擇如下：將手持電極分別刺激患側(cè)的承漿穴、夾承漿穴、舌三針穴（廉泉、廉泉左右各旁開0.8寸）、地倉(cāng)穴、巨髎穴、大迎穴、顴髎穴和頰車穴，每個(gè)部位采用間歇電刺激法，即電刺激維持3～5s后休息1～2s，每個(gè)部位刺激2～3min，感應(yīng)電定位治療20min/次，1次/d,5d/周，連續(xù)治療3周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：①容積-黏度測(cè)試（volume-viscosity swallow test,VVST）：通過(guò)該檢測(cè)方法來(lái)詳細(xì)評(píng)估患者治療前后的吞咽功能，同時(shí)通過(guò)該臨床吞咽功能評(píng)估得出患者治療前后的功能性經(jīng)口攝食量表分級(jí)。②功能性經(jīng)口攝食量表（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）：該量表共7個(gè)等級(jí)，分級(jí)越低，表示患者的吞咽功能越差。③舌肌壓力采用中國(guó)河南翔宇醫(yī)療設(shè)備有限公司產(chǎn)型號(hào)為TPS100的吞咽舌肌評(píng)估訓(xùn)練儀作為舌壓測(cè)量設(shè)備，對(duì)每一位患者治療前后的舌體壓力最大值（峰值）及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)，反復(fù)檢測(cè)3次，取平均值以減少誤差。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，采用t檢驗(yàn)；分級(jí)變量采用秩和檢驗(yàn)，比較兩組之間的差異；率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 兩組治療前后舌壓變化的比較：見表1。

表1 兩組治療前后舌壓變化的比較（±s）

表1 兩組治療前后舌壓變化的比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

舌壓持續(xù)時(shí)間(s)10.85±3.61 16.95±3.94*#10.04±3.61 13.94±4.07*組別觀察組例數(shù)30對(duì)照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后舌壓峰值(KPa)29.10±7.70 41.18±7.70*#26.13±8.12 34.83±9.04*

3.4 兩組治療前后FOIS分級(jí)的比較：見表2。

表2 兩組治療前后FOIS評(píng)分比較

3.5 兩組治療前后吞咽癥狀的比較：見表3。

表3 兩組治療前后吞咽癥狀的變化

4 體會(huì)

腦卒中后吞咽功能障礙在中醫(yī)學(xué)中屬“喉痹”“喑痱”范疇。本病屬本虛標(biāo)實(shí)，一般是由于勞累、外感或情緒等因素導(dǎo)致的氣血瘀滯、肝腎不足、痰瘀阻竅，阻閉咽關(guān)舌竅，其癥在舌、咽，病位在腦，表現(xiàn)為吞咽困難、言語(yǔ)不利等癥狀。吞咽障礙的治療方式多種多樣，常包括低頻電刺激療法、口腔感覺(jué)訓(xùn)練技術(shù)、氣道保護(hù)手法、表面肌電生物反饋訓(xùn)練、食管擴(kuò)張術(shù)、針刺治療、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)等，其中低頻電刺激療法包括神經(jīng)肌肉電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法和手持式感應(yīng)電刺激等[2]?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)針灸刺穴對(duì)吞咽障礙有一定的療效，是一種簡(jiǎn)單有效的治療方法[3]。但由于針灸是一種有創(chuàng)操作，且由于大量腦梗死患者常使用抗凝藥物，這往往導(dǎo)致許多患者在針灸之后出現(xiàn)局部淤青、血腫等不良反應(yīng)。本研究的感應(yīng)電治療結(jié)合穴位定位療法屬于一種無(wú)創(chuàng)操作療法，即可以通過(guò)電流刺激相應(yīng)的穴位以達(dá)到療效，又可以避免由于傳統(tǒng)針刺造成的損傷，為臨床治療吞咽障礙提供一種新方式。

本研究結(jié)果表明其安全性及有效性皆受損的比例均下降，但安全性或有效性僅一種癥狀受損的比例均上升，這是由于本來(lái)是有兩種癥狀受損的患者在經(jīng)過(guò)治療后，其癥狀得到改善，部分患者僅表現(xiàn)為一種癥狀受損，從而導(dǎo)致安全性或有效性僅一種癥狀受損的比例出現(xiàn)上升。但觀察組在經(jīng)過(guò)治療后，可安全有效地進(jìn)行吞咽的患者比例較對(duì)照組明顯增多，即吞咽障礙的治愈率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

舌頭運(yùn)動(dòng)功能和口腔肌肉的檢查是吞咽臨床評(píng)估過(guò)程中重要的一部分，而舌壓評(píng)估正是這一指標(biāo)良好的評(píng)估工具。本研究結(jié)果表明觀察組患者在神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合感應(yīng)電定位治療后，其舌肌的運(yùn)動(dòng)功能及力量均優(yōu)于對(duì)照組,吞咽功能改善更加明顯。

綜上所述，應(yīng)用低頻感應(yīng)電結(jié)合穴位療法治療腦卒中吞咽障礙患者是一種簡(jiǎn)單易行的臨床方法，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合的方式提高治療效果，可以作為腦卒中后吞咽障礙患者常規(guī)的訓(xùn)練方法。