許秀蘭，郭長城，朱偉彥，燕備戰(zhàn)

（1.河南省人民醫(yī)院 輸血科，河南 鄭州 450000；2.黃河水利委員會黃河中心醫(yī)院 檢驗科，河南 鄭州 450000）

兇險性前置胎盤是一種特殊前置胎盤，主要發(fā)生在子宮下段甚至覆蓋于宮頸內(nèi)口，手術(shù)中胎盤難以剝離，易引起患者發(fā)生大量出血、止血困難等癥狀，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命安全［1］。目前臨床上主要通過介入子宮動脈栓塞術(shù)進(jìn)行止血。子宮動脈栓塞通過放射介入，將動脈導(dǎo)管放置在子宮動脈內(nèi)，再推注入栓塞劑，從而阻斷子宮的出血，使子宮得以保留，有助于產(chǎn)后的恢復(fù)。但子宮動脈栓塞術(shù)可使子宮長時間暴露在放射線下，對產(chǎn)婦器官及新生兒造成一定影響。腹主動脈球囊阻斷術(shù)能夠?qū)桥?、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等手術(shù)出血得到有效控制，同時可減少附壁血栓?，F(xiàn)回顧性分析2017 年3 月至2020 年6月在河南省人民醫(yī)院就診的122 例兇險性前置胎盤患者的臨床資料，探討腹主動脈球囊阻斷術(shù)治療兇險性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過河南省人民醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)?；仡櫺苑治龊幽鲜∪嗣襻t(yī)院2017 年3 月至2020年6 月122 例兇險性前置胎盤患者資料，根據(jù)不同的干預(yù)方法分為兩組。對照組47 例；年齡18～30 歲，平均（25.61±2.19）歲；病程1～2 個月，平均（1.26±1.35）個月。觀察組75 例；年齡19～29 歲，平均（24.68±2.34）歲；病程1～2 個月，平均（1.46±0.87）個月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）［2］判斷；經(jīng)超聲診斷為兇險性胎盤；患者及患者家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他疾病的患者；排除多胎妊娠；排除產(chǎn)褥期間發(fā)生重大事件的患者。

1.2 方法

對照組行子宮動脈栓塞術(shù)，使患者采用仰臥位，進(jìn)行右側(cè)股動脈位置進(jìn)行穿刺，把5F 子宮動脈導(dǎo)管置入股動脈內(nèi)，對子宮動脈進(jìn)行造影，使用肝素進(jìn)行封管處理，采用全身麻醉開展剖宮產(chǎn)治療，切開子宮前壁，切開過程中最大限度減少胎盤損傷，分娩后，對子宮邊緣進(jìn)行處理，并將明膠海綿顆粒注入子宮動脈導(dǎo)管進(jìn)行栓塞，栓塞完后對胎盤進(jìn)行處理，然后撤出導(dǎo)管，加壓包扎。

觀察組行腹主動脈球囊阻斷術(shù)，對患者進(jìn)行手術(shù)前飲食、心理等進(jìn)行干預(yù)，術(shù)中使患者采取仰臥位，在右側(cè)股動脈穿刺后，置入5F 動脈鞘管，使用260 cm 超滑導(dǎo)絲，把8F 指引導(dǎo)管置入體內(nèi)，通過使用血管造影導(dǎo)管確定骼動脈和腎動脈位置后，把14 mm×40 mm 球囊擴張導(dǎo)管放入腹主動脈處，再進(jìn)行腰部麻醉，行剖宮術(shù)，當(dāng)新生兒分娩后用力泵向球囊內(nèi)注入生理鹽水?dāng)U張雙側(cè)骼內(nèi)動脈球囊或腹主動脈球囊，到達(dá)有效壓力值，使其能夠充分阻斷雙側(cè)骼內(nèi)動脈或腹主動脈，使球囊充盈，阻斷流血，手術(shù)過程中每10 min 放松1 次球囊，每次放松1～3 min，取出胎盤，并進(jìn)行切口處止血，縫合子宮切口，檢測母嬰的情況。

1.3 觀察指標(biāo)

產(chǎn)婦預(yù)后：觀察并記錄兩組患者干預(yù)后子宮切除率、彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率、體重，采用Apgar 評分對新生兒進(jìn)行評估，其中包括新生兒皮膚顏色、心率等項目，根據(jù)新生兒身體狀態(tài)進(jìn)行評分，總分為10 分，分?jǐn)?shù)越低表示新生兒呼吸功能越差，8～10 分為正常，4～7 分為輕度窒息，0～3分重度窒息。

剖宮產(chǎn)術(shù)中血液管理：觀察并記錄兩組患者干預(yù)后術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h 出血量、圍術(shù)期成分血輸注量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦預(yù)后

干預(yù)后，觀察組子宮切除率低于對照組，新生兒體重及Apgar 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中血液管理

干預(yù)后，觀察組術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h 出血量、圍術(shù)期成分血輸注量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后剖宮產(chǎn)術(shù)中血液管理指標(biāo)比較（±s，mL）

表2 兩組患者干預(yù)后剖宮產(chǎn)術(shù)中血液管理指標(biāo)比較（±s，mL）

3 討論

妊娠28 周后，胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段，下緣覆蓋或達(dá)到宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤，是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。當(dāng)前置的胎盤位于前次手術(shù)疤痕部位，發(fā)生胎盤粘連、植入，具有致命性大出血的風(fēng)險則稱兇險性前置胎盤。大量出血是威脅患者生命安全的主要癥狀。子宮動脈栓塞術(shù)通過放射介入，將動脈導(dǎo)管放置到子宮動脈內(nèi)，再送入栓塞劑從而阻斷患者出血，使出血量減少。但臨床調(diào)查顯示，子宮栓塞綜合征發(fā)生率可達(dá)40%，產(chǎn)后盆腔疼痛的患者有10%［3］；使患者的治療效果減弱，嚴(yán)重者可致患者死亡。腹主動脈球囊阻斷下剖宮產(chǎn)可在產(chǎn)婦發(fā)生大出血時立刻擴張球囊，阻斷血流，阻斷時間可由主刀醫(yī)師調(diào)控，能夠避免發(fā)生子宮栓塞時間較長而引起并發(fā)癥。

眾多學(xué)者認(rèn)為胎盤前置與受精卵和子宮密切相關(guān)；當(dāng)受精卵恰好種植到瘢痕處，并生成胎盤，但瘢痕處無法提供胎兒所需的營養(yǎng)，且胎兒為得到充分的血供，促使胎盤向下生長，胎盤內(nèi)粗大的血管甚至?xí)┩缸訉m，侵犯膀胱，造成剖宮產(chǎn)時引起大出血。子宮動脈栓塞術(shù)通過使用股動脈穿刺和選擇性插管術(shù)可將造影放入子宮動脈內(nèi)，在使用明膠海綿栓塞子宮動脈，明膠海棉通過機械阻塞、誘導(dǎo)血栓形成和血管壁炎癥而引起血管閉塞，從而達(dá)到止血的目的。但臨床研究顯示，明膠海綿只能使用達(dá)到止血效果所需的最小量，臨床上不易控制含量。腹主動脈球囊阻斷術(shù)使用球囊進(jìn)行堵塞血管，且球囊直徑比腹主動脈直徑大1～2 mm，既能充分阻斷血流，又不至于損傷腹主動脈，同時人腸系膜下動脈與腸系膜上動脈、腹腔動脈之間存在良好的側(cè)支循環(huán)，阻斷腹主動脈不會影響機體的血液循環(huán)，能夠更好的達(dá)到止血的目的［4］。實驗結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h 出血量、圍術(shù)期成分血輸注量較對照組少；說明腹主動脈球囊阻斷術(shù)治療兇險性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)可以起到止血的作用。

產(chǎn)前長期反復(fù)出血和胎盤自身發(fā)育不良都會導(dǎo)致胎兒生長受限，造成新生兒出生時體重較輕或新生兒發(fā)育不良。子宮動脈栓塞術(shù)能夠起到很好的止血效果，其中明膠海綿可吸收本身體積30倍以上的液體，在局部重力作用影響下，可以起到壓迫止血的目的，促使胎盤得到充足的營養(yǎng)供給，避免新生兒出現(xiàn)發(fā)育不完全等現(xiàn)象。但子宮動脈栓塞術(shù)促使產(chǎn)婦子宮長時間暴露于放射線下，造成子宮供血減少，促使胎兒發(fā)育受到影響。腹主動脈球囊阻斷術(shù)通過在腹主動脈置入球囊，當(dāng)發(fā)生出血現(xiàn)象時可使充氣球囊擴充到最大，從而提高主動脈的灌注壓，當(dāng)球囊瞬間放氣，可導(dǎo)致主動脈壓力瞬間下降，可使血液迅速從而左心室泵入主動脈，從而提高患體循環(huán)血液流速，減少附壁血栓的形成。同時腹主動脈球囊阻斷下，手術(shù)視野清晰，子宮創(chuàng)面可得到快速精確的縫合，避免了對周圍組織的損傷，明顯改善了兇險性前置胎盤植入患者的結(jié)局及預(yù)后［5-6］。本研究結(jié)果顯示，觀察組子宮切除率低于對照組，新生兒體重及Apgar 評分高于對照組（P＜0.05）；兩組患者彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明腹主動脈球囊阻斷術(shù)治療兇險性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)能夠改善患者預(yù)后，降低子宮的切除率［7］。

綜上所述，腹主動脈球囊阻斷術(shù)對兇險性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)干預(yù)效果較好，其通過阻塞手段達(dá)到止血的目的，能夠減少患者出血量，降低子宮切除率，減少新生兒并發(fā)癥產(chǎn)生，適用于臨床。但本研究樣本量較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，后期將彌補上述不足，進(jìn)一步展開討論。