周嘉銘

（茂名市人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 茂名 525000）

臨床統(tǒng)計顯示，約90%的腦卒中偏癱患者，會在發(fā)病3 周內(nèi)發(fā)生以上肢痙攣為主的肢體痙攣，12.5%～70.0%的患者會在發(fā)病3 個月左右出現(xiàn)肩手綜合征等并發(fā)癥，上肢的痙攣、水腫、疼痛等障礙嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，約有三分之一的患者在發(fā)病6 個月后手功能仍然存在功能障礙，導(dǎo)致部分生活不能自理，大大增加患者和家屬的心理壓力，影響患者回歸社會［1-2］。臨床上針對手功能障礙的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練多為作業(yè)療法、運動療法、理療等，見效緩慢、預(yù)后差，一直是康復(fù)的難點。近幾年針對上肢功能障礙的康復(fù)開展了很多探索，本研究采取上肢康復(fù)機器人結(jié)合運動想象的療法，分析對腦卒中偏癱患者手功能恢復(fù)的效果，以期形成有效的康復(fù)新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年3 月茂名市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中偏癱患者80 例，隨機分為對照組和實驗組各40 例，受試者均了解相關(guān)治療方法并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者基本情況（n=40）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第4 次腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有影像學(xué)診斷證據(jù)支持；③存在上肢運動功能障礙；④上肢改良Ashworth 分級≤3級；⑤患者意識清楚，能配合完成運動想象測試問卷且評估合格。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)攣縮或關(guān)節(jié)活動范圍受限的患者；②因意識不清、文化水平限制、精神狀態(tài)異常等不能配合進(jìn)行運動想象的患者；③癲癇、腫瘤及其他病情危重患者。

1.2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療如運動療法、作業(yè)療法，適當(dāng)應(yīng)用理療緩解疼痛水腫等并發(fā)癥。

1.2.1 對照組 采用廣州一康醫(yī)療設(shè)備實業(yè)有限公司生產(chǎn)的上肢機器人智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)，型號為A2。訓(xùn)練前向患者說明儀器原理和訓(xùn)練方法，治療師輔助患者穿戴機械手臂，調(diào)整到合適各關(guān)節(jié)活動的位置。治療前，對患者上肢功能進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果選擇不同維度的訓(xùn)練。訓(xùn)練時，患者在機器臂輔助下控制患側(cè)上肢，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、前臂旋前、旋后、手指的屈伸等單關(guān)節(jié)訓(xùn)練、多關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)訓(xùn)練及三維空間的訓(xùn)練等。根據(jù)患者適應(yīng)情況選擇不同的游戲進(jìn)行訓(xùn)練，每次20～30 min，1 次/d，每周5 次，持續(xù)4 周。

1.2.2 實驗組 實驗組患者在對照組基礎(chǔ)上增加運動想象治療。治療時首先由治療師向患者講解運動想象治療的概念，提高患者依從性。教給患者了解動作的整個流程，然后讓患者想象動作執(zhí)行過程，在腦中形成一個動作的啟動-進(jìn)行-結(jié)束的流程圖概念。正式治療開始后，患者深呼吸全身放松，集中注意力，按指導(dǎo)錄音進(jìn)行訓(xùn)練。首先想象患側(cè)上肢進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的外展、前屈、后伸動作；進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)的伸展動作等。然后深呼吸全身放松，再次集中注意力，結(jié)合日常生活中的常用動作，想象“舉起手臂拿東西”、“伸胳膊碰一下面前的杯子”、“伸開手指抓住一個網(wǎng)球”等動作，該過程持續(xù)10 min。然后進(jìn)行深呼吸全身放松，有意識的逐步放松全身肌肉，進(jìn)行5 min。整個過程治療師用言語引導(dǎo)患者全身放松，注意力集中到目標(biāo)肌肉上進(jìn)行訓(xùn)練，持續(xù)15 min。1 次/d，每周5 次，持續(xù)4 周。訓(xùn)練結(jié)束后，進(jìn)行上肢機器人的智能反饋訓(xùn)練，訓(xùn)練時治療師可以結(jié)合運動想象治療方法進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)，讓患者先進(jìn)行整個運動過程的想象，再根據(jù)游戲指令完成動作。

1.3 評定方法

改良Barthel 指數(shù)（MBI）評分：共有10 項內(nèi)容來評估患者的日常生活能力，滿分100 分。得分越高，功能獨立性越好。

Fugl-Meyer 運動功能評分（FMA）：評估患者的上肢功能。從有無反射活動、反射亢進(jìn)、屈肌協(xié)同運動、腕穩(wěn)定性等項目進(jìn)行評估，共33 項，每項根據(jù)程度分為0～2 分，滿分為66 分，分?jǐn)?shù)越高表明上肢功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間以獨立樣本t檢驗，組內(nèi)以配對樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者的MBI 評分及FMA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組兩項評分均較治療前顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且實驗組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后MBI 評分及FMA 評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后MBI 評分及FMA 評分比較（±s，分）

3 討論

手完成一項動作對應(yīng)的大腦皮質(zhì)支配區(qū)范圍廣泛，對應(yīng)的腦回路及流程復(fù)雜。因此當(dāng)大腦損傷后，涉及到的中樞或傳導(dǎo)路徑受損，對應(yīng)的上肢及手功能則恢復(fù)緩慢，預(yù)后較差，這一直是腦卒中康復(fù)的難點［3］。近幾年運動想象腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)機制逐漸獲得研究者的重視?！斑\動想象”指先在內(nèi)心進(jìn)行反復(fù)模擬排練某一動作，但是不進(jìn)行實際的動作訓(xùn)練。其原理基于心理-神經(jīng)-肌肉理論，該理論認(rèn)為：當(dāng)人們主動想象一項運動時，相關(guān)的大腦中樞產(chǎn)生興奮，興奮經(jīng)傳導(dǎo)通路作用到肌肉，引起肌肉的微小變化。以上理論已經(jīng)研究證實，如運動想象時，功能性磁共振成像顯示對應(yīng)大腦區(qū)域處于活化狀態(tài)，目標(biāo)肌肉也產(chǎn)生表面肌電變化［4］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以儲存“運動流程”，腦損傷患者盡管存在肢體功能障礙，但是運動程序往往還有殘留，仍能發(fā)揮作用。通過“運動想象”可對其進(jìn)行強化和使用，激活相對應(yīng)的運動區(qū)，形成行為方式與腦之間相互穩(wěn)定影響的模式，增強大腦半球的有效連接，為機體功能改善提供可調(diào)動的資源，進(jìn)而促進(jìn)機體功能的恢復(fù)［5］。有研究表明，“運動想象”和其他康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合能夠改善運動的精確性，提升康復(fù)訓(xùn)練效率，促進(jìn)功能恢復(fù)［6］，而單獨應(yīng)用卻不能獲得滿意的康復(fù)效果［7］。

上肢康復(fù)機器人輔助訓(xùn)練通過設(shè)計目的性較強的動作訓(xùn)練，利用目標(biāo)導(dǎo)向和運動再學(xué)習(xí)原理，提高患者上肢靈活性及協(xié)調(diào)性，激發(fā)大腦潛能，有研究表明，該訓(xùn)練可以重組患者運動皮質(zhì)代表區(qū)功能［8］，且任務(wù)導(dǎo)向性的康復(fù)訓(xùn)練和多感覺融合性訓(xùn)練，有助于提升腦卒中偏癱患者肢體功能［9］。故本研究選取上肢康復(fù)機器人結(jié)合運動想象的方式開展訓(xùn)練。

本研究結(jié)果顯示，實驗組的MBI 和FMA 評分均顯著高于對照組（P＜0.05），上肢康復(fù)機器人結(jié)合運動想象的方式開展康復(fù)訓(xùn)練對提升偏癱患者手功能療效顯著。運動想象療法，通過促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，加強神經(jīng)突觸間的聯(lián)結(jié)和傳導(dǎo)，修復(fù)受損的大腦，強化由大腦-肌群的正常運動模式，促進(jìn)腦卒中偏癱患者正常運動流程的恢復(fù)。經(jīng)運動想象訓(xùn)練后的大腦處于激活狀態(tài)，此時進(jìn)行上肢康復(fù)機器人治療，患者在機器臂輔助下進(jìn)行三維活動，其負(fù)責(zé)手指肌肉的腦區(qū)顯著擴大［10］，從而促進(jìn)了手功能的恢復(fù)，猜測兩項治療起到了協(xié)同作用，共同激活大腦運動區(qū)，連通運動網(wǎng)絡(luò)，開發(fā)腦潛能。

綜上所述，運動想象療法成本低，不需要特殊設(shè)備，應(yīng)用環(huán)境廣，患者依從性較高，但本治療方法要求患者意識清醒，注意力集中，配合度要高，應(yīng)用的范圍有限。臨床上可以進(jìn)行推廣，以提供更多的樣本量及改進(jìn)措施。