牛利娜

(洛陽新區(qū)人民醫(yī)院 婦產科，河南 洛陽 471000)

剖宮產手術是解決難產及多種產科合并癥的有效方式，但手術切口處會留下瘢痕，形成瘢痕子宮，當女性再次妊娠時，隨著子宮不斷增大，瘢痕處子宮壁變薄，陰道分娩風險大，臨床多推薦對瘢痕子宮再次妊娠的產婦進行剖宮產術分娩[1-2]。雖然剖宮產可避免產道裂傷、難產等風險，挽救胎兒及產婦生命，但仍有部分瘢痕子宮產婦在剖宮產手術后發(fā)生盆腹腔粘連，導致慢性盆腔痛、繼發(fā)性不孕、腸梗阻等不良事件，嚴重影響產婦生活質量[3-4]。因此，探尋瘢痕子宮再次妊娠產婦剖宮產術后發(fā)生盆腹腔粘連的影響因素具有重要意義。鑒于此，本研究分析瘢痕子宮再次妊娠產婦剖宮產術后發(fā)生盆腹腔粘連的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年8月至2020年12月洛陽新區(qū)人民醫(yī)院收治的110例瘢痕子宮再次妊娠產婦作為研究對象。產婦年齡26～38(32.23±1.85)歲，分娩時孕周35～41(37.50±1.05)周，孕次1～4(2.34±0.42)次，產次1～2(1.36±0.20)次。產婦及家屬已簽署本研究知情同意書。本研究經(jīng)洛陽新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準(1)納入標準：①前次妊娠經(jīng)剖宮產分娩，形成瘢痕子宮；②孕期在洛陽新區(qū)人民醫(yī)院建卡，定期產檢，并再次經(jīng)剖宮產方式分娩；③此次分娩距首次剖宮產時間>2 a；④無意識障礙，可配合研究。(2)排除標準：①合并宮頸癌、盆腔癌等惡性腫瘤；②合并嚴重感染性疾?。虎坌?、肺功能嚴重不全；④合并生殖道畸形；⑤合并嚴重內分泌系統(tǒng)疾病。

1.3 盆腹腔粘連評估及分組方法產婦術后定期至院接受隨訪，接受宮腔鏡檢查，參照《婦科手術后盆腹腔粘連預防及診斷的專家共識(2020年版)》[5]標準進行評估。累及盆腹腔范圍：<1/3為1分，1/3～2/3為2分，>2/3為4分。粘連類型：膜狀為1分，膜狀+致密為2分，致密為4分，評分越高，粘連越嚴重。評分>0即為發(fā)生盆腹腔粘連，將發(fā)生盆腹腔粘連的產婦納入發(fā)生組，將未發(fā)生盆腹腔粘連的產婦納入未發(fā)生組。

1.4 基線資料采集分析方法采集患者基線資料，主要內容包括年齡、孕次、產次、多胎、妊娠高血壓[同一手臂至少測量2次，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg為有高血壓，否則為無]、妊娠糖尿病(妊娠24～28周行口服75 g葡萄糖耐量試驗，血糖檢測≥11.1 mmol·L-1診斷為有妊娠糖尿病，否則為無)、胎兒體質量(≥4 000 g、<4 000 g)、切口方向(橫切口、縱切口)、宮口開口(<3 cm、≥3 cm)、術中沖洗(有、無)、產褥期感染(有、無)、關閉腹膜(是、否)。

2 結果

2.1 瘢痕子宮再次妊娠產婦剖宮產術后盆腹腔粘連發(fā)生情況110例瘢痕子宮再次妊娠產婦剖宮產后，發(fā)生盆腹腔粘連63例(57.27%)。

2.2 兩組剖宮產產婦基線資料比較發(fā)生組切口方式為橫切口、產褥期感染、未關閉腹膜產婦占比高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組其他資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 瘢痕子宮再次妊娠產婦剖宮產術后盆腹腔粘連影響因素分析將瘢痕子宮再次妊娠產婦剖宮產術后盆腹腔粘連情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，將表1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義的變量納入作為自變量并賦值(賦值情況見表2)，經(jīng)logistic回歸分析，結果顯示，切口方式為橫切口、產褥期感染及未關閉腹膜是瘢痕子宮再次妊娠產婦剖宮產術后發(fā)生盆腹腔粘連的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表1 兩組剖宮產產婦基線資料比較

表2 變量賦值說明

表3 瘢痕子宮再次妊娠產婦剖宮產術后發(fā)生盆腹腔粘連影響因素的logistic回歸分析

3 討論

盆腹腔粘連屬于剖宮產常見并發(fā)癥，不僅可導致產婦術后出現(xiàn)盆腔疼痛、宮外孕、不孕等，甚至可引起腸梗阻，嚴重影響產婦身心健康[6-7]。賈書方等[8]研究顯示，瘢痕子宮再次妊娠產婦剖宮產后盆腹腔粘連發(fā)生率約為56.80%。本研究結果顯示，110例瘢痕子宮再次妊娠產婦剖宮產后，發(fā)生盆腹腔粘連的有63例，占57.27%?？梢?，瘢痕子宮再次妊娠產婦剖宮產后盆腹腔粘連發(fā)生率較高，探尋瘢痕子宮再次妊娠產婦剖宮產后盆腹腔粘連的影響因素十分必要。

本研究中l(wèi)ogistic回歸分析結果顯示，切口方式為橫切口、產褥期感染及未關閉腹膜是瘢痕子宮再次妊娠產婦剖宮產術后發(fā)生盆腹腔粘連的危險因素。其原因可能如下。(1)橫向切口：橫向切口具有美觀、術后不易出現(xiàn)腹壁疝等優(yōu)點，臨床應用廣泛，但橫切口橫向撕拉腱鞘、腹直肌進腹，使腹直肌、腱鞘及腹膜之間的剝離面較大，對機體損傷較重，同時組織受到擠壓損傷，可導致炎性滲出，滲出物中含有豐富的纖維蛋白，進而造成纖維蛋白黏附，使得腹直肌、腱鞘與腹膜形成粘連，增加術后盆腔粘連風險[9-10]。因此，臨床對于瘢痕子宮再次妊娠的產婦可采用縱向切口，以減輕對機體的損傷，同時術后可進行相應的抗炎治療，減少纖維蛋白的滲出，從而降低盆腹腔粘連風險。(2)產褥期感染：產褥期感染可引發(fā)盆腔急慢性炎癥，導致機體分泌炎癥介質，炎癥因子水平升高，如基質金屬蛋白酶，可增強產婦子宮內膜組織的種植能力，同時可打破細胞合成及降解的平衡，使組織細胞間出現(xiàn)大量基質增生，從而誘發(fā)粘連[11-12]。此外，產褥期感染誘發(fā)的炎癥反應，還可導致滲出液中纖維蛋白原及纖維蛋白析出，若機體降解速度較生成慢，則可導致纖維蛋白互相結合形成纖維蛋白多聚體，并逐步形成穩(wěn)定的纖維蛋白網(wǎng)，從而造成組織粘連[13-14]。因此，臨床對于瘢痕子宮再次妊娠產婦剖宮產術后可采用抗生素進行治療，以降低產褥期感染風險，避免發(fā)生盆腹腔感染。(3)未關閉腹膜：當腹膜受到損傷時，可導致覆蓋于腹膜表面的間皮細胞層受損，使間皮細胞發(fā)生氣球樣改變，從基底膜上脫落，產生片狀裸露區(qū)，使腹膜與器官發(fā)生接觸，從而增加粘連風險[15-16]。關閉腹膜可恢復腹膜的隔離功能，使網(wǎng)膜與腸管及愈合中的子宮分開，降低組織粘連風險[17-18]。因此，對于瘢痕子宮再次妊娠產婦在行剖宮產時建議關閉腹膜，以恢復腹膜的隔離功能，降低組織粘連風險。

綜上所述，切口方式為橫切口、產褥期感染及未關閉腹膜是瘢痕子宮再次妊娠產婦剖宮產術后發(fā)生盆腹腔粘連的危險因素，臨床可根據(jù)患者伴有的風險因素進行針對性干預，以降低術后盆腹腔粘連風險。