李雙青，宋書磊，劉丹

(駐馬店市中心醫(yī)院 a.住院服務中心；b.心內(nèi)一科，河南 駐馬店 463000)

心內(nèi)科患者的主要特點為年齡大、病情重、治療時間長，由于疾病自身對患者的影響，加上高齡、治療中的不良反應以及復雜的環(huán)境等，在患者住院期間跌倒的發(fā)生率較高[1]。大部分老年患者均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，組織均處于退化階段，在跌倒發(fā)生后，極易出現(xiàn)軟組織損傷，嚴重者發(fā)生骨折，影響疾病的治療，而且長期臥床可增加多種并發(fā)癥的發(fā)生，為此，在心內(nèi)科患者中實施有效的護理措施，降低跌倒發(fā)生率，對疾病快速康復具有重要的意義[2]。本研究旨在探討心內(nèi)科老年患者應用以跌倒風險指導的分級干預聯(lián)合步態(tài)平衡訓練的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料本研究在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的同意和批準下實施。選取2018年8月至2021年1月駐馬店市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的100例老年患者作為研究對象。(1)納入標準：①經(jīng)臨床癥狀、影像學檢查確診為心內(nèi)科疾病；②患者年齡在60歲以上；③心功能處于Ⅱ級以下；④無手術(shù)指征，進行藥物治療的患者；⑤患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①心功能在Ⅲ級以上；②合并肺、心、肝等重要器官功能障礙；③合并惡性腫瘤；④合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)功能障礙；⑤病情較重，合并心血管不良事件。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為對照組和研究組，每組50例。對照組男34例，女16例；年齡60～65(62.24±1.34)歲；疾病類型心律失常23例、冠心病18例、心力衰竭9例。研究組男27例，女23例；年齡62～68(64.15±1.52)歲；疾病類型心律失常19例、冠心病24例、心力衰竭7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 接受常規(guī)護理及步態(tài)平衡訓練。強化對患者及其家屬的跌倒知識宣教，為患者介紹科室的環(huán)境、物品擺放位置，保持病室及地面的清潔和干燥。步態(tài)平衡訓練：在科室室內(nèi)建立一個寬敞、安靜且無雜物的訓練場，并在地面做好防滑措施[3]。囑患者穿著舒適的衣服和鞋子，首先講解步態(tài)訓練的方法，在患者掌握操作方法和規(guī)范后，即可帶領患者一起進行訓練，訓練的項目包括睜眼站立、閉眼站立、轉(zhuǎn)移重心、轉(zhuǎn)體動作、屈膝微蹲、提踵站位，訓練時可由家屬在旁協(xié)助，護理人員監(jiān)督其訓練動作規(guī)范性，及時進行糾正，鍛煉應根據(jù)機體的耐受程度進行，并在鍛煉期間監(jiān)測心率水平變化。每個動作訓練2次，每次15 min，每周訓練2次。

1.2.2研究組 基于對照組接受以跌倒風險指導的分級干預。

1.2.2.1跌倒風險評估 選取《跌倒危險評定量表》進行評估，量表共有7個項目，包括患者年齡、跌倒史、長期藥物使用、日常輔助工具、排泄情況、日常行動能力及精神狀態(tài)，量表總分為1～35分，分數(shù)越高表示跌倒風險越高。跌倒低風險記1～6分，跌倒中風險記6～13分，跌倒高風險記>13分。若在住院治療期間患者病情出現(xiàn)異常變化，可進行重新評估[4]。

1.2.2.2跌倒分級干預實施 (1)跌倒低風險：制作“防跌倒”綠色警示牌，懸掛于床尾位置，警示牌顏色應明顯，且字體應醒目，提醒患者及護理人員應提高對跌倒重視。針對心內(nèi)科老年患者實際情況，制定《跌倒風險指南》并發(fā)放至患者手中，囑其了解并掌握。每周對患者和家屬進行防跌倒的安全知識宣教，強化其對跌倒的重視。病室內(nèi)應保證光線充足，避免有黑暗的死角，清理室內(nèi)不需要使用的物品，保持地面的清潔和干燥，并在地面粘貼防跌倒的醒目標識[5]。發(fā)現(xiàn)地面出現(xiàn)液體應及時擦干，在患者如廁或沐浴時應避免反鎖門，同時在浴室內(nèi)可配備椅子及扶手等輔助用具。(2)跌倒中風險：制作“跌倒中?！秉S色警示牌，懸掛于床尾位置；同時在相應活動區(qū)域放置防跌倒警示牌或粘貼防跌倒警示語，提醒患者對跌倒提高重視；強化跌倒宣教，并發(fā)放《跌倒風險指南》；定期對病室內(nèi)照明設備進行檢修，清理室內(nèi)的障礙物，并保持地面的干燥；如廁和洗澡時應囑家屬在門外陪伴，若有需要應及時進行幫助；監(jiān)督患者遵醫(yī)囑用藥，對于合并基礎疾病的患者，應用降糖藥、降壓藥及利尿劑，并強化家屬對用藥注意事項的認識；護理人員每4 h巡視1次，對于無法獨立完成活動者給予幫助[6]。(3)跌倒高風險：將“跌倒高?！奔t色警示牌懸掛患者床尾位置，并按照低等級和中等級設置病室環(huán)境，此等級患者應設置床欄，在床上休息時應使用床欄；發(fā)放《跌倒風險指南》，并定期進行宣教和指導，直至患者和家屬完全掌握；在日常如廁和洗澡時家屬必須陪同，盡量減少下床活動的次數(shù)；囑患者和家屬在服藥后2 h內(nèi)盡量不要隨意走動；為患者提供輪椅輔助用具；護理人員每2 h巡視1次病室[7]。

1.3 評價指標(1)日常生活活動能力：應用日常生活活動能力量表(activity of daily living scale，ADL)進行評估，共有兩部分內(nèi)容，一部分包括軀體生活量表6項，如穿衣、行走、進食、梳洗、洗澡、上廁所；另一部分包括工具性日常生活活動量表8項，包括洗衣、打電話、購物、做家務、購物、備餐、服藥、應用交通工具及經(jīng)濟自理。以總分16分為分界值，總分<16分表示正常，總分≥16分表示不同程度功能下降?？偡肿罡?4分，分數(shù)越低表示日常生活活動能力越好。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.967，具有良好的信效度。(2)平衡能力和步態(tài)：應用平衡與步態(tài)評定量表(Tinetti)進行評估，共有兩個部分，包括平衡9個項目，如坐位平衡、起立、試圖起立、立即站立平衡、坐下時平衡、輕推平衡、閉眼輕推、轉(zhuǎn)身360°、坐下平衡，總分為0～16分；步態(tài)7個項目，包括起步、步高步幅、不連續(xù)性、不對稱性、路線偏離、步行姿態(tài)及軀體穩(wěn)定，總分為0～12分。量表總分為0～28分，分數(shù)越高表示患者平衡能力越好，跌倒風險較低[8]。(3)“起立-行走”計時測試(time“up and go”test，TUGT)：評估步行能力和下肢力量。選用帶有扶手的椅子，調(diào)節(jié)好高度，待指令發(fā)出后，快速離開椅子行至離椅子3 m外的地方，然后再返回，記錄測試時間，連續(xù)測量3次，取平均值獲得最終結(jié)果時間，時間越長表示患者步行能力和下肢力量越差[9]。(4)采用健康調(diào)查表(36-item short form health surgery，SF-36)評估患者生活質(zhì)量，量表共有8個項目，包括精神健康、情感職能、社會功能、活力、軀體疼痛、生理職能、生理功能及總體健康，總分范圍為0～100分，分數(shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好[10]。(5)跌倒傷害率為跌倒導致2級及以上傷害例數(shù)占總患者例數(shù)的百分率。

1.4 觀察指標觀察患者跌倒風險程度、跌倒發(fā)生率、跌倒傷害率、ADL、Tinetti、TUGT評分及各項生活質(zhì)量改善情況。

2 結(jié)果

2.1 跌倒風險程度、跌倒發(fā)生率及跌倒傷害率觀察組跌倒風險高風險發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、跌倒傷害率均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者跌倒風險程度、跌倒發(fā)生率及跌倒傷害率比較[n(%)]

2.2 ADL、Tinetti及TUGT評分觀察組ADL、TUGT評分低于對照組，觀察組Tinetti評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者ADL、Tinetti及TUGT評分比較分)

2.3 SF-36量表各維度評分觀察組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能及精神健康等生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者SF-36量表各維度評分情況比較分)

3 討論

心內(nèi)科為醫(yī)院重要科室，收治的患者年齡較高，病情較復雜，大部分老年患者活動能力和下肢功能下降，加上基礎疾病的發(fā)病率較高，高血壓和低血糖等極易引發(fā)眩暈，若患者對治療和護理的依從性較差，不遵醫(yī)囑用藥，不重視病情的發(fā)展，極易發(fā)生跌倒。在住院期間，多種外在因素，如地面光滑、障礙物、未設置床擋等保護器具等均會提高跌倒的發(fā)生率，對患者造成傷害，影響疾病的治療[11]。

研究顯示，機體的骨骼肌張力和姿勢反射活動均與平衡能力存在緊密的關(guān)系，尤其是核心肌群，其力量的強弱決定平衡能力的高低[12]。步態(tài)訓練是針對核心肌群訓練的一種重要方法，共包括7個動作，通過指導患者進行睜眼站立、閉眼站立、屈膝微蹲、重心轉(zhuǎn)移、側(cè)方起步、提踵站位等訓練，強化腹肌、腰背肌及下肢肌肉的力量，使軀干、脊柱獲得有效感覺輸入，從而使下肢關(guān)節(jié)和肌腱等功能得到重塑，從而提高核心肌群的穩(wěn)定性，提高平衡能力。但單純的步態(tài)平衡訓練取得的干預效果有限，為此，在步態(tài)訓練實施的基礎上應用以跌倒風險指導的分級干預[13]。此干預措施首先利用《跌倒危險評定量表》對患者跌倒風險程度進行評估，按照評分將其分為低風險、中風險及高風險，針對不同風險等級患者實施相應的防跌倒分級護理，不僅充分利用護理資源，而且有效提高護理的有效性。以跌倒風險評估指導的分級干預利用懸掛不同顏色警示牌，定時巡視，提高患者和護理人員對跌倒的重視，有效降低跌倒風險，降低跌倒發(fā)生率；通過強化安全宣教，整改病室環(huán)境，囑家屬做好監(jiān)護等有效降低患者跌倒的傷害率[14]。步態(tài)訓練聯(lián)合以跌倒風險評估指導的分級干預不僅強化患者平衡能力、步行能力及下肢力量，而且可提高患者日?；顒幽芰Γ龠M生活質(zhì)量的提高[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組跌倒風險高風險發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、跌倒傷害率均低于對照組，觀察組ADL、TUGT評分低于對照組，觀察組Tinetti評分高于對照組，觀察組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能及精神健康等生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組?？梢姡谛膬?nèi)科老年患者中應用以跌倒風險指導的分級干預聯(lián)合步態(tài)平衡訓練具有重要作用。

綜上所述，將以跌倒風險指導的分級干預聯(lián)合步態(tài)平衡訓練應用在心內(nèi)科老年患者中干預效果顯著，在提高患者肢體活動能力和平衡能力的同時，預防和控制跌倒的發(fā)生。