盧坤彬,王紅日,劉 倩,張霖云,蔣紅梅,繆雪欽,何孟娟,吳桂霞

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350003)

產(chǎn)后尿潴留指以產(chǎn)后小便點(diǎn)滴而下,甚至閉塞不通,以小腹脹急疼痛為主要癥狀的一種病證,亦稱“產(chǎn)后小便難”“產(chǎn)后小便不通”“產(chǎn)后淋候”等。本病多見于產(chǎn)后6～8 h至3 d,產(chǎn)褥期也可發(fā)生,是產(chǎn)后常見并發(fā)癥之一,常阻礙子宮收縮,導(dǎo)致陰道出血量增多,甚至出現(xiàn)產(chǎn)后大出血,不僅增加產(chǎn)婦痛苦,也經(jīng)常引起泌尿系統(tǒng)感染。西醫(yī)認(rèn)為,本病主要是由于分娩產(chǎn)程過長(zhǎng)、產(chǎn)婦緊張心理、尿道壓迫、膀胱損傷等反射性地引起膀胱括約肌痙攣,導(dǎo)致膀胱功能下降。中醫(yī)認(rèn)為,本病病位雖在膀胱,但與肺、肝、脾、腎、三焦等臟腑功能失常及產(chǎn)后多虛、多瘀的病理特點(diǎn)有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外治療本病尚無較理想方法,西醫(yī)以留置導(dǎo)尿管為主要治療手段,中醫(yī)以中藥及針灸為主要治療手段,但預(yù)防方面均較欠缺。本研究選取經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦,應(yīng)用九節(jié)止痛熱敷包熱熨不同的經(jīng)絡(luò)穴位,通過對(duì)比各觀察指標(biāo),評(píng)價(jià)產(chǎn)婦產(chǎn)后膀胱功能恢復(fù)的療效,以探尋一種能促進(jìn)產(chǎn)婦自主排尿,減少導(dǎo)尿率的預(yù)防產(chǎn)后尿潴留的手段。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年1月1日至2022年2月28日在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦200例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(A、B、C組,每組50例)和對(duì)照組(50例)。對(duì)照組平均年齡(29.02±2.46)歲,平均孕周(38.57±0.86)周,平均總產(chǎn)程(13.60±2.88)h,新生兒平均體質(zhì)量(3 153.60±287.26)g。觀察A組平均年齡(28.96±2.29)歲,平均孕周(38.59±0.73)周,平均總產(chǎn)程(13.67±2.97)h,新生兒平均體質(zhì)量(3 129.76±309.93)g。觀察B組平均年齡(28.42±4.05)歲,平均孕周(38.53±0.54)周,平均總產(chǎn)程(14.02±2.93)h,新生兒平均體質(zhì)量(3 071.70±330.07)g。觀察C組平均年齡(28.92±2.61)歲,平均孕周(38.58±0.70)周,平均總產(chǎn)程(13.97±2.77)h,新生兒平均體質(zhì)量(3 210.5±315.38)g。4組產(chǎn)婦一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(倫理審批號(hào):SPHF JP-K2021005-02)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷參照《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》:產(chǎn)后尿潴留是陰道分娩后較為常見的并發(fā)癥之一,指產(chǎn)后排空膀胱不完全或排尿障礙,一般發(fā)生于陰道分娩后6 h[1]。②中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)“癃閉”的診斷標(biāo)準(zhǔn):小便不利,點(diǎn)滴不暢,或小便閉塞不通;尿道無澀痛,小腹脹滿;觸診下腹部膨隆,膀胱充盈,有壓痛或壓之不適[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～35周歲;初次經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦;單胎足月自然分娩;無妊娠并發(fā)癥;認(rèn)知、交流功能正常;自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)前合并泌尿系統(tǒng)感染者;產(chǎn)后出血者;因脫水等原因所致尿少或無尿,或其他器質(zhì)性病變引起尿潴留或小便不通者;過敏體質(zhì)(尤其對(duì)中藥過敏)者;合并心血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神疾病者;臨床資料不全者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)方法誘導(dǎo)排尿。如通過蹲位、聽流水等聲音誘導(dǎo)排尿。

2.2 觀察組 采用九節(jié)止痛熱敷包穴位熱熨治療,由同一高年資醫(yī)生指導(dǎo)操作。穴位選取參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[3]。A組取氣海、關(guān)元、神闕、中極穴,B組取三陰交、足三里穴,C組取腎俞、上髎、中髎、下髎穴。九節(jié)止痛熱敷包組成:腫節(jié)風(fēng)50 g,石菖蒲、三七、川芎、延胡索、烏藥、牡丹皮各10 g,黃芪15 g,大青鹽500 g。操作時(shí)將熱敷包烘至50～55℃,然后在所取穴位做來回緩慢移動(dòng)滾熨,開始時(shí)用力均勻、速度稍快,待熱敷包溫度逐漸下降時(shí),力度可逐漸加大,速度逐漸減慢,藥?kù)俅鼫囟冉抵廉a(chǎn)婦感覺舒適和能耐受時(shí)(約40℃),將藥?kù)俅戒仧岱笥谶x取穴位約15 min。

若各組患者產(chǎn)后8 h后仍無法自行排尿,需留置導(dǎo)尿管。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較各組產(chǎn)婦產(chǎn)后首次自主排尿時(shí)間、膀胱殘余尿量、首次排尿不暢例數(shù)、留置導(dǎo)尿管例數(shù)、尿道感染例數(shù)。其中,膀胱殘余尿量于第1次排尿后使用彩超測(cè)定;自主排尿指產(chǎn)婦產(chǎn)后有尿意時(shí)能自行在小便器或盆內(nèi)排尿;排尿不暢指排尿費(fèi)力,排完后仍有殘留感。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》[1]及《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)》[4],依據(jù)產(chǎn)后首次自行排尿時(shí)間,將膀胱功能恢復(fù)的療效標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效、無效。比較各組產(chǎn)婦顯效例數(shù)。顯效:產(chǎn)后4～5 h內(nèi)自行排尿。有效:產(chǎn)后6～8 h內(nèi)自行排尿。無效:產(chǎn)后8 h內(nèi)不能自行排尿。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)首次自主排尿時(shí)間、膀胱殘余尿量、排尿不暢例數(shù)比較 對(duì)照組首次自主排尿時(shí)間長(zhǎng)于各觀察組(P＜0.05),觀察A組首次自主排尿時(shí)間短于觀察B、C組(P＜0.05),觀察C組首次自主排尿時(shí)間短于觀察B組(P＜0.05)。對(duì)照組膀胱殘余尿量多于各觀察組(P＜0.05),觀察A組膀胱殘余尿量少于觀察B、C組(P＜0.05),觀察C組膀胱殘余尿量少于觀察B組(P＜0.05)。對(duì)照組首次排尿不暢例數(shù)多于各觀察組(P＜0.05),觀察A、C組首次排尿不暢例數(shù)少于觀察B組(P＜0.05)。見表1。

表1 4組產(chǎn)婦首次自主排尿時(shí)間、膀胱殘余尿量、排尿不暢例數(shù)比較

(2)顯效例數(shù)比較 對(duì)照組顯效例數(shù)少于各觀察組,觀察A組顯效例數(shù)多于觀察B、C組,觀察C組顯效例數(shù)多于觀察B組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 4組產(chǎn)婦療效比較(例)

(3)留置導(dǎo)尿管、尿道感染例數(shù)比較 對(duì)照組留置導(dǎo)尿管5例,多于觀察組(1例,觀察B組)。僅對(duì)照組出現(xiàn)尿道感染1例。

4 討論

產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)后常見并發(fā)癥之一,是分娩后6～8 h內(nèi)出現(xiàn)小便不利的一種病證[5-6]。LIM J L等[7]根據(jù)長(zhǎng)期對(duì)全球產(chǎn)后尿潴留發(fā)病情況的綜合統(tǒng)計(jì),推斷當(dāng)前國(guó)內(nèi)外產(chǎn)后尿潴留的發(fā)病率為0.05%～37%,且逐年遞增的趨勢(shì)越發(fā)明顯。產(chǎn)后尿潴留與膀胱功能密切相關(guān),當(dāng)各種因素導(dǎo)致產(chǎn)婦膀胱功能紊亂或障礙,則產(chǎn)婦不能自行排尿或排尿不暢,且易導(dǎo)致子宮收縮乏力,使陰道出血明顯增加,甚至出現(xiàn)產(chǎn)后大出血危及生命[8]。

西醫(yī)治療產(chǎn)后尿潴留以機(jī)械干預(yù)和藥物治療為主[9]。臨床多采用肌內(nèi)注射新斯的明或留置導(dǎo)尿管,且藥物治療失敗后最終需留置導(dǎo)尿管以緩解癥狀。臨床觀察發(fā)現(xiàn),雖然留置導(dǎo)尿管可暫時(shí)緩解腹脹、尿不盡、排尿困難等排尿障礙癥狀,但是并不能根治產(chǎn)后尿潴留,且易引起尿路感染、腎炎等泌尿系統(tǒng)感染。國(guó)內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道,留置導(dǎo)尿管或經(jīng)其他尿路機(jī)械操作的患者中20%～60%會(huì)發(fā)生尿路感染,在醫(yī)院內(nèi)獲得性感染率占比較高,約40%[10]。臨床也常協(xié)助產(chǎn)婦使用誘導(dǎo)排尿法,但療效亦欠佳。因此,對(duì)產(chǎn)后尿潴留進(jìn)行預(yù)防或提前干預(yù)尤為重要,選取一種安全、可靠的方法以促進(jìn)膀胱功能恢復(fù),從而降低留置導(dǎo)尿管率和泌尿系感染率,減輕患者痛苦。

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn),留置導(dǎo)尿管患者相較于其他產(chǎn)婦,更易焦慮、疲勞,這與陳鵬典等[11]研究相符合。調(diào)查研究顯示,部分產(chǎn)婦缺乏對(duì)分娩的正確認(rèn)識(shí),處于精神焦慮及緊張狀態(tài),且易疲勞,對(duì)排尿有抵觸情緒。在上述負(fù)性情緒的影響下,產(chǎn)婦身體肌肉持續(xù)處于緊張狀態(tài),久之造成膀胱括約肌痙攣,收縮和舒張功能異常,不能完成排尿反射?？偖a(chǎn)程或第二產(chǎn)程延長(zhǎng)與產(chǎn)后尿潴留存在明顯相關(guān)關(guān)系,如排尿出口狹窄、梗阻,產(chǎn)程較長(zhǎng)造成胎先露長(zhǎng)時(shí)間壓迫膀胱和尿道,使其黏膜充血、水腫,會(huì)陰部腫脹,造成排尿出口狹窄引起排尿不利;胎兒胎頭未娩出前長(zhǎng)時(shí)間壓迫膀胱,引起膀胱三角及尿道口水腫,明顯增加排尿阻力[12]。產(chǎn)后尿潴留屬于中醫(yī)“產(chǎn)后癃閉”范疇,“癃閉”首見于《素問·宣明五氣》:“膀胱不利為癃,不約為遺溺?！敝嗅t(yī)認(rèn)為,本病多由產(chǎn)后氣虛、腎虛、氣滯、血瘀導(dǎo)致。治療時(shí)注重“虛”及“瘀”,采用補(bǔ)虛、補(bǔ)血之法,同時(shí)配合刺激經(jīng)絡(luò)、穴位以通調(diào)水道,促進(jìn)膀胱氣化。而早期于腹部經(jīng)絡(luò)穴位熱熨能刺激患者膀胱區(qū)肌肉,改善膀胱肌痙攣,對(duì)緩解黏膜充血、水腫具有積極作用。

中醫(yī)治療產(chǎn)后尿潴留方法頗多,如口服中藥、艾灸、中藥封包、針刺、耳針、外敷等,臨床可單獨(dú)應(yīng)用或多法聯(lián)合[13-14]。陳鵬典等[11]采用溫針灸聯(lián)合足三里穴位注射治療產(chǎn)后尿潴留,溫針灸穴位選取氣海、關(guān)元、中極等任脈穴位和水道、三陰交等,氣海、關(guān)元、中極等臨近胞宮,溫針灸可起到溫補(bǔ)下元、增強(qiáng)膀胱氣化的效果;三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)的交會(huì)穴,可通調(diào)足三陰經(jīng)氣血,化瘀消滯;水道臨近膀胱,可通利膀胱氣機(jī)、行氣利水;足三里為胃陽(yáng)明經(jīng)合穴,在此處穴位注射可健脾胃、補(bǔ)氣補(bǔ)血。葉玲等[15]采用針刺治療產(chǎn)后尿潴留產(chǎn)婦72例,也取得顯著療效,穴位選擇陰陵泉、三陰交、關(guān)元、中極、足三里。根據(jù)虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之的原則,對(duì)產(chǎn)婦施用補(bǔ)瀉,治愈33例,好轉(zhuǎn)36例,無效3例,總有效率為95.83%。中藥內(nèi)服治療產(chǎn)后尿潴留方面,多選用疏利氣機(jī)、通利小便之品,如肝郁氣滯癥狀嚴(yán)重者,可合六磨湯增強(qiáng)疏肝理氣之功。中醫(yī)治療方法具有多樣性,但操作方法多無統(tǒng)一規(guī)范,治療時(shí)也未對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行辨證分型,缺少針對(duì)性及推廣性,相關(guān)研究多以小樣本和病例報(bào)道為主,多中心和大樣本研究極少,缺乏循證醫(yī)學(xué)的證明,可重復(fù)性不高。本研究設(shè)計(jì)3組不同經(jīng)絡(luò)穴位進(jìn)行規(guī)范性比較,以期明確哪條經(jīng)絡(luò)或哪類穴位與產(chǎn)后膀胱功能的恢復(fù)明顯相關(guān),為臨床預(yù)防或治療產(chǎn)后尿潴留提供理論及治療依據(jù)。

九節(jié)止痛熱敷包含有腫節(jié)風(fēng)、石菖蒲、三七、烏藥等活血化瘀藥物及導(dǎo)熱介質(zhì)大青鹽,熱熨于選取穴位,不僅可止痛,還能緩解產(chǎn)婦對(duì)疼痛的恐懼,協(xié)助膀胱功能的恢復(fù),在發(fā)揮活血化瘀功效的同時(shí)改善血瘀,疏通經(jīng)絡(luò)。本研究結(jié)果顯示,預(yù)防性的穴位熱熨可促進(jìn)產(chǎn)婦膀胱功能的恢復(fù),緩解其疼痛,降低留置導(dǎo)尿管率,避免產(chǎn)后尿潴留。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),刺激任脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位與產(chǎn)后膀胱功能恢復(fù)密切相關(guān),同時(shí)配合活血化瘀藥物,能起到改善產(chǎn)婦血瘀的作用,使產(chǎn)婦小便更順暢,膀胱殘余尿量降低。對(duì)任脈穴位刺激的療效比膀胱經(jīng)穴位更勝一籌,同時(shí)因產(chǎn)婦宮縮、哺乳及俯臥位等因素影響,對(duì)膀胱經(jīng)穴位刺激的操作較為不便。本研究選取穴位中,氣海為肓之原穴,為先天元?dú)庵?可溫補(bǔ)下焦、補(bǔ)益腎氣、培元利濕,按壓該穴可改善尿潴留[14]。關(guān)元為小腸募穴,諸陰經(jīng)之會(huì),有培腎固本、調(diào)氣回陽(yáng)之功,臨床上多用于泌尿、生殖系統(tǒng)疾病。兩穴均為任脈要穴,有解除尿道攣縮、促進(jìn)尿液排出的作用。中極為膀胱之募穴,可調(diào)整腎與膀胱的功能,具有溫腎壯陽(yáng)、通調(diào)沖任、利水消腫之功效。腎俞為腎氣在腰背部輸注的部位,按摩該穴能改善腎功能,調(diào)理經(jīng)期以利水道,改善小便不利?，F(xiàn)代研究亦證實(shí),穴位刺激能促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)與再生,增強(qiáng)膀胱排尿反射及輸尿管蠕動(dòng)功能,提高逼尿肌興奮性,從而加強(qiáng)膀胱收縮,促進(jìn)排尿功能恢復(fù)[11]。綜合上述,九節(jié)止痛熱敷包于不同經(jīng)絡(luò)穴位熱熨,尤其是在任脈穴位熱熨,能促進(jìn)產(chǎn)后膀胱功能的恢復(fù),可作為一種促進(jìn)產(chǎn)婦自主排尿、減少導(dǎo)尿率的預(yù)防產(chǎn)后尿潴留的手段。

本研究還需要從兩方面進(jìn)一步延伸。一方面,擴(kuò)大樣本量,提供更有力、更精確的臨床證據(jù);另一方面,是否將兩條經(jīng)絡(luò)聯(lián)合應(yīng)用,療效會(huì)比單一經(jīng)絡(luò)更強(qiáng),需要設(shè)計(jì)更多分組進(jìn)行對(duì)比。通過這兩方面的改進(jìn),希望能提高中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位恢復(fù)膀胱功能的療效和防治產(chǎn)后尿潴留理論的精確性,同時(shí)也給臨床提供層次分明的操作方向,從而更有針對(duì)性地預(yù)防及治療產(chǎn)后尿潴留。

綜上所述,本研究設(shè)計(jì)不同的3組經(jīng)絡(luò)穴位,應(yīng)用九節(jié)止痛熱敷包熱熨,通過比較患者首次自主排尿時(shí)間等客觀指標(biāo),探究不同經(jīng)絡(luò)穴位與產(chǎn)后膀胱功能的相關(guān)性,同時(shí)構(gòu)建與產(chǎn)后尿潴留密切相關(guān)的經(jīng)絡(luò)證型。目前根據(jù)本研究結(jié)果得出以下結(jié)論,任脈經(jīng)絡(luò)及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的堵塞均與產(chǎn)后尿潴留密切相關(guān),刺激任脈經(jīng)絡(luò)對(duì)膀胱功能的恢復(fù)效果更勝一籌。后期將結(jié)合產(chǎn)后尿潴留產(chǎn)婦的舌脈、癥狀(如尿痛、腹脹)等,進(jìn)行大樣本臨床對(duì)照研究,研究產(chǎn)后尿潴留的經(jīng)絡(luò)證型,如任脈病證(瘀證)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)病證(瘀證)等,為穴位熱熨預(yù)防產(chǎn)后尿潴留提供更精確的中醫(yī)理論根據(jù),同時(shí)使中藥外治法在預(yù)防及治療產(chǎn)后尿潴留方面更規(guī)范、更有針對(duì)性,從而廣泛推廣,減少產(chǎn)婦的導(dǎo)尿率,減輕其痛苦。