汪忠霞,胡開理

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230061)

胰島素抵抗(insulin resistance,IR)指胰島素不能作用于胰島素敏感的靶組織,胰島素通路信號(hào)被抑制,不能在糖代謝過(guò)程中發(fā)揮胰島素作用的總稱[1]。IR的結(jié)果是正常水平的胰島素不能觸發(fā)葡萄糖的攝取和利用,導(dǎo)致胰島素分泌過(guò)多而引起高胰島素血癥和高糖血癥。IR是2型糖尿病(T2DM)、多囊卵巢綜合征(PCOS)、肥胖(obesity)、代謝綜合征(MS)等多種疾病的常見(jiàn)原因之一。由于其發(fā)病機(jī)制存在著復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素(年齡、肥胖、不同種族等),因此,如何有效改善IR仍然是目前臨床面臨的挑戰(zhàn)[2]。目前西醫(yī)的治療方式包括生活方式的改變、飲食、運(yùn)動(dòng)及二甲雙胍和噻唑烷二酮等藥物治療。但是藥物的長(zhǎng)期使用會(huì)發(fā)生較多的不良反應(yīng)[3],如胃腸道癥狀(腹瀉、腹脹等)、低血糖、骨折,同時(shí)存在醫(yī)療成本高等缺點(diǎn)。針刺作為我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)療方式,廣泛用于治療IR相關(guān)疾病,如糖尿病、肥胖、PCOS等,且已獲得國(guó)際認(rèn)可[2]。大量的研究報(bào)道顯示,針刺可降低胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、空腹血糖(FBG)和餐后2 h血糖(2 h PG),但是這些報(bào)道的樣本有限,并且排除了與IR相關(guān)的其他疾病。也有文獻(xiàn)表明,若隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)不考慮安慰劑效應(yīng),并不能說(shuō)明單獨(dú)針刺的治療效果[4]。因此本研究對(duì)單獨(dú)針刺治療和針刺與其他療法聯(lián)合治療對(duì)IR的影響進(jìn)行亞組分析,同時(shí)也提供針刺治療IR的額外證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 計(jì)算機(jī)檢索維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、Pub Med、Cochrane Library公開發(fā)表的以針刺為主治療IR相關(guān)疾病的所有文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞:以“胰島素抵抗”“針灸”“隨機(jī)對(duì)照”為主題詞,以“針灸”“針刺”“電針”“穴位埋線”為自由詞;英文檢索詞及檢索策略:(insulin resistance or resistance,insulin or insulin sensitivity or sensitivity,insulin)AND(acupuncture or acupoint catgut embedding or electroacupuncture)AND(RCT or randomized controlled trial);檢索時(shí)間為建庫(kù)至今。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有公開發(fā)表的有關(guān)針刺治療IR的RCT研究;所有研究對(duì)象均明確診斷為IR相關(guān)疾病,包括 T2DM、肥胖、PCOS、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、代謝綜合征等導(dǎo)致的IR;對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療,包括生活方式改變、飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物等非針刺療法,治療組采用針刺療法或在對(duì)照組干預(yù)措施基礎(chǔ)上加用針刺療法;研究的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包含胰島功能評(píng)定指標(biāo),以HOMA-IR為主要指標(biāo),以FBG、2 h PG為次要指標(biāo)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)等,重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)僅納入最近發(fā)表文獻(xiàn);治療組還采用了其他中醫(yī)療法,如水針、艾灸等;無(wú)法提供有效數(shù)據(jù),或數(shù)據(jù)不全。

1.5 篩選流程 將通過(guò)上述方式檢索到的所有文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express文獻(xiàn)管理軟件中,去除重復(fù)文獻(xiàn),由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行篩選,在明確文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)后,先閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要,進(jìn)一步分析可能符合條件的研究文獻(xiàn)全文,以確定最終是否納入,遇到分歧時(shí),與第3名研究者討論并解決。建立數(shù)據(jù)提取表,具體內(nèi)容如下。①納入研究文獻(xiàn)基本特征:標(biāo)題、作者、發(fā)表年份。②研究對(duì)象基本特征:診斷、性別、年齡及樣本量。③干預(yù)方法:干預(yù)措施、對(duì)照措施、療程。④結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)。⑤偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià):隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇報(bào)告及其他偏倚來(lái)源。

1.6 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)由兩名評(píng)價(jià)人員獨(dú)立使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲研究者和患者、盲結(jié)局測(cè)量者、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報(bào)告及其他偏倚來(lái)源7個(gè)條目。對(duì)納入文獻(xiàn)在每個(gè)條目中的表現(xiàn)逐項(xiàng)給予低風(fēng)險(xiǎn)(low risk)、未知風(fēng)險(xiǎn)(unclear risk)、高風(fēng)險(xiǎn)(high risk)的判斷。如果文獻(xiàn)超過(guò)3個(gè)條目被評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn),則該文獻(xiàn)的總體質(zhì)量為低風(fēng)險(xiǎn);如果超過(guò)3個(gè)條目被評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)或未知風(fēng)險(xiǎn),則文獻(xiàn)的總體質(zhì)量為高風(fēng)險(xiǎn);當(dāng)有不同意見(jiàn)時(shí),咨詢第3名研究者。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。所有效應(yīng)量均給出其95%的可信區(qū)間(CI)。根據(jù)資料類型的不同選取相應(yīng)的效應(yīng)指標(biāo),如資料類型為計(jì)量資料,則采用均數(shù)差(MD);如資料類型為計(jì)數(shù)資料,則采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇隨機(jī)效應(yīng)模型或固定效應(yīng)模型,當(dāng)各研究同質(zhì)性較好時(shí)(I2≤50%或P＞0.1),則采用固定效應(yīng)模型;當(dāng)各研究異質(zhì)性較大時(shí)(I2＞50%或P≤0.1),則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;同時(shí)進(jìn)行亞組分析,探討不同針刺方式、不同針刺形式對(duì)IR相關(guān)疾病的影響及針刺對(duì)不同IR疾病的影響,并繪制森林圖。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 通過(guò)對(duì)各數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索,最初得到文獻(xiàn)1 113篇,包括1 021篇中文文獻(xiàn)和92篇英文文獻(xiàn)。剔除重復(fù)文獻(xiàn)422篇;通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要后,排除文獻(xiàn)451篇;剩余240篇文獻(xiàn),下載全文進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估,閱讀全文后排除文獻(xiàn)215篇,最終納入25篇文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的基本特征 本研究納入的25項(xiàng)研究[5-29],均是在中國(guó)進(jìn)行的。共納入患者2 408例,其中對(duì)照組1 201例,治療組1 207例。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 針刺治療胰島素抵抗相關(guān)疾病納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 25項(xiàng)研究[5-29]均提及了隨機(jī),有20項(xiàng)研究[5,7-8,10-16,18-22,25-27,29]描述了具體的隨機(jī)方法,6項(xiàng)研究[6,9,17,23-24,28]僅提及隨機(jī);1項(xiàng)研究[15]提及了分配隱藏并描述了具體方法;1項(xiàng)研究[28]提及了盲法,但未說(shuō)明具體方法;10項(xiàng)研究[5,9,11-12,15,22-23,26,28-29]報(bào)道了數(shù)據(jù)脫落丟失,8項(xiàng)研究[5,9,11,15,22-23,28-29]對(duì)脫落原因進(jìn)行了說(shuō)明。25項(xiàng)研究的結(jié)局指標(biāo)均完整。由于缺乏可用證據(jù),其他偏倚來(lái)源均不明確。見(jiàn)表2。最終,1項(xiàng)研究[15]被評(píng)估為“低風(fēng)險(xiǎn)”,其他研究被評(píng)估為“高風(fēng)險(xiǎn)”。

表2 針刺治療胰島素抵抗相關(guān)疾病納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估

2.4 Meta分析結(jié)果

(1)針刺對(duì)HOMA-IR的影響 25項(xiàng)研究[5-29]均報(bào)告了治療前后HOMA-IR的變化,異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＝95%,P＜0.000 01,因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,治療組在降低HOMA-IR方面較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)[MD＝-1.16,95%CI＝(-1.45,-0.87),P＜0.000 01)],見(jiàn)圖1。由于RCT之間存在高度異質(zhì)性,因此在不同針刺形式、聯(lián)合藥物和不同疾病之間做了亞組分析,綜合數(shù)據(jù)顯示,普通針刺、電針、穴位埋線在降低HOMA-IR方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)[普通針刺,MD＝-1.65,95%CI＝(-2.13,-1.18),P＜0.000 01。電針,MD＝-0.88,95%CI＝(-1.31,-0.46),P＜0.000 1。穴位埋線,MD＝-0.60,95%CI＝(-0.79,-0.40),P＜0.000 01]。見(jiàn)圖2。不同IR疾病的亞組分析顯示,針刺對(duì)T2DM、PCOS及其他IR相關(guān)疾病的IR均有顯著降低作用,與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[T2DM,MD＝-1.33,95%CI＝(-2.06,-0.61),P＝0.000 3。PCOS,MD＝-0.68,95%CI＝(-0.94,-0.42),P＜0.000 01。其他IR相關(guān)疾病,MD＝-1.72,95%CI＝(-2.40,-1.03),P＜0.000 01]。見(jiàn)圖3。

圖1 針刺與非針刺治療胰島素抵抗相關(guān)疾病胰島素抵抗指數(shù)的森林圖

圖2 不同針刺形式治療胰島素抵抗相關(guān)疾病胰島素抵抗指數(shù)的森林圖

圖3 針刺治療不同胰島素抵抗相關(guān)疾病胰島素抵抗指數(shù)的森林圖

(2)針刺對(duì)FBG的影響 17項(xiàng)研究[5-7,9,11-14,16-17,20-25,28]報(bào)道了1 796例患者的FBG治療情況,根據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型(I2＝89%,P＜0.000 01),針刺在降低FBG方面較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)[MD＝-0.37,95%CI＝(-0.58,-0.16),P＝0.000 5]。見(jiàn)圖4。不同針刺形式的亞組分析顯示,普通針刺、電針在降低患者FBG方面較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)[普通針刺,MD＝-0.29,95%CI＝(-0.54,-0.03),P＝0.03。電針,MD＝-0.84,95%CI＝(-1.47,-0.20),P＝0.009],但穴位埋線在降低患者FBG方面與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝-0.19,95%CI＝(-0.48,-0.09),P＝0.18]。見(jiàn)圖5。

圖4 針刺與非針刺治療胰島素抵抗相關(guān)疾病空腹血糖的森林圖

圖5 不同針刺形式治療胰島素抵抗相關(guān)疾病空腹血糖的森林圖

不同IR疾病的亞組分析顯示,針刺在降低T2DM患者的FBG方面與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝-0.92,95%CI＝(-1.75,-0.09),P＝0.03],針刺在降低PCOS和其他IR相關(guān)疾病的FBG時(shí)與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[PCOS,MD＝-0.15,95%CI＝(-0.33,0.02),P＝0.09。其他IR相關(guān)疾病,MD＝-0.33,95%CI＝(-0.85,0.18),P＝0.18]。見(jiàn)圖6。

圖6 針刺治療不同胰島素抵抗相關(guān)疾病空腹血糖的森林圖

(3)針刺對(duì)2 h PG的影響 4項(xiàng)研究[5,7,23-24]報(bào)道了460例患者的2 h PG水平較治療前降低,根據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型(I2＝93%,P＜0.000 01),針刺在降低2 h PG方面較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)[MD＝-0.95,95%CI＝(-1.66,-0.25),P＝0.008],見(jiàn)圖7。不同針刺形式的亞組分析顯示,普通針刺、電針在降低2 h PG方面與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[普通針刺,MD＝-2.30,95%CI＝(-2.97,-1.63),P＜0.000 01。電針,MD＝-1.06,95%CI＝(-1.40,-0.72),P＜0.000 01],但穴位埋線在降低2 h PG方面與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝-0.31,95%CI＝(-0.66,0.04),P＝0.08]。見(jiàn)圖8。

圖7 針刺與非針刺治療胰島素抵抗相關(guān)疾病餐后2 h血糖的森林圖

圖8 不同針刺形式治療胰島素抵抗相關(guān)疾病餐后2 h血糖的森林圖

不同IR疾病的亞組分析顯示,針刺在降低T2DM、其他IR相關(guān)疾病2 h PG方面與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[T2DM,MD＝-2.30,95%CI＝(-2.97,-1.63),P＜0.000 01。其他IR相關(guān)疾病,MD＝-1.06,95%CI＝(-1.40,-0.72),P＜0.000 01],但針刺在降低PCOS的2 h PG方面與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝-0.31,95%CI＝(-0.66,0.04),P＝0.08]。見(jiàn)圖9。

圖9 針刺治療不同胰島素抵抗相關(guān)疾病餐后2 h血糖的森林圖

3 討論

IR參與多種疾病的發(fā)生發(fā)展,被認(rèn)為是T2DM、PCOS、NAFLD、MS、obesity等多種疾病發(fā)病的原因之一。針刺作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療方式,被廣泛運(yùn)用于T2DM、PCOS、obesity等的臨床治療。針刺可降低IR相關(guān)疾病患者的HOMA-IR,但是大多數(shù)研究都是單中心試驗(yàn)并且樣本量有限。雖然有很多關(guān)于針刺改善IR的隨機(jī)試驗(yàn),但由于研究性質(zhì)和特點(diǎn)差異較大,很難得出明確的結(jié)論,因此本研究采用Meta分析方法檢索、篩選和定量分析所有公開發(fā)表的有關(guān)針刺治療IR相關(guān)疾病的RCT,旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺降低HOMA-IR、FBG和2 h PG的作用,為針刺治療IR相關(guān)疾病的療效提供科學(xué)可靠的證據(jù)。

本研究共納入25個(gè)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT,結(jié)果顯示,在降低HOMA-IR方面,針刺治療具有明顯優(yōu)勢(shì),治療組的HOMA-IR水平均較對(duì)照組低,且不同的針刺操作方法在治療IR相關(guān)疾病研究中具有相同結(jié)論。其中,針刺結(jié)合生活方式的RCT樣本量較小,文獻(xiàn)質(zhì)量較低,其結(jié)果仍有待證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示,針刺可降低治療組FBG和2 h PG水平,普通針刺和電針較穴位埋線更有效(PFBG＝0.18,P2hPG＝0.08)。針刺在降低T2DM的FBG方面較PCOS和其他IR相關(guān)疾病更有效(PPCOS＝0.09,P其他IR相關(guān)疾病＝0.20),在降低T2DM 和其他IR相關(guān)疾病病的2 h PG方面較PCOS更有效(P＝0.08)。考慮納入的RCT樣本量小且文獻(xiàn)質(zhì)量較低,其結(jié)果仍有待進(jìn)一步研究與討論。

本研究包括了最新的證據(jù),并提供了基于干預(yù)措施和疾病分類的亞組分析。盡管如此,一些限制是不可避免的。首先,納入研究的方法學(xué)質(zhì)量普遍較低,大多數(shù)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低。關(guān)于隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法和是否選擇性報(bào)道的細(xì)節(jié)很少被描述。第二,本研究設(shè)計(jì)了多種IR相關(guān)疾病,其中某些指標(biāo)的檢測(cè)方法不一致,可能導(dǎo)致異質(zhì)性和發(fā)表偏倚。第三,由于針刺治療缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),不同的醫(yī)生治療不同的患者,在穴位選取和操作手法上存在差異,這可能導(dǎo)致了高度的異質(zhì)性。第四,IR相關(guān)疾病為慢性發(fā)展性疾病,但這些研究缺乏隨訪數(shù)據(jù),因此很難確定針刺干預(yù)IR的長(zhǎng)期療效和安全性。第五,本研究的樣本量較小。因此,還需要進(jìn)行更大樣本量的進(jìn)一步研究以驗(yàn)證本研究結(jié)果。

綜上所述,IR相關(guān)疾病已在全球流行,但具體有效的治療方法仍不明確。本研究結(jié)果顯示,針刺可以在一定程度上降低HOMA-IR、FBG和2 h PG水平,改善IR,具有一定的治療價(jià)值。由于異質(zhì)性、方法學(xué)的局限性及納入試驗(yàn)的樣本量有限,這些結(jié)論仍有待在今后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。