孫霞

夏津縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科，山東德州 253200

急性心肌梗死的發(fā)生多因冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定破裂而導(dǎo)致血小板聚集及粘附功能增強(qiáng)，從而形成血栓，阻塞血管腔，并誘發(fā)心肌壞死，且具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention, PCI）是治療急性心肌梗死的常用方法，經(jīng)PCI治療后可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)心肌供血，有助于降低急性心肌梗死患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，促使病情轉(zhuǎn)歸[3-4]。但PCI術(shù)后還需持續(xù)服用抗血小板聚集藥物，以降低術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率。替格瑞洛現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于PCI術(shù)后治療，但部分急性心肌梗死患者服用后易發(fā)生呼吸困難等不良反應(yīng)，影響其術(shù)后恢復(fù)[5]。鑒于此，本研究回顧性分析2018年6月—2020年11月于夏津縣人民醫(yī)院行PCI治療的120例急性心肌梗死患者的臨床資料，分析急性心肌梗死患者PCI治療后服用替格瑞洛誘發(fā)呼吸困難的相關(guān)影響因素，旨在為指導(dǎo)PCI術(shù)后抗血小板治療聚集提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；仡櫺苑治鲇诒驹盒蠵CI治療的120例急性心肌梗死患者的臨床資料，其中男63例，女57例；年齡47～83歲，平均（65.59±3.61）歲；體質(zhì)指數(shù)22.6～29.8 kg/m2，平均（26.76±0.57）kg/m2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[6]中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，為自發(fā)性心肌梗死，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查可見(jiàn)血管100%閉塞或次全閉塞，梗死靶血管直徑≥2.5 mm，或有至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高的心電圖表現(xiàn)等；首次發(fā)病者；家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期或長(zhǎng)時(shí)間服用抗凝藥物者；存在替格瑞洛藥物禁忌證者；有消化道潰瘍史、便血、嘔血者；既往存在腦血管意外者；免疫系統(tǒng)疾病者；血液系統(tǒng)異常者；伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；病歷資料不全者；有PCI禁忌證者。

1.3 方法

所有患者PCI術(shù)后均要求服用180 mg替格瑞洛（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077，規(guī)格：90 mg/片）及300 mg阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：0.1 g/片），維持劑量用替格瑞洛90 mg/次，2次/d與阿司匹林100 mg/次，1次/d。同時(shí)收集所有患者的臨床資料，包括一般資料（性別、年齡、既往病史）、心功 能水平[左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic dimension, LVEDD）、左 室 射 血 分 數(shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）]、心肌梗死類型[急性非ST抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocar-dial infarction, NSTEMI）、急 性ST段 抬高 型 心 肌 梗 死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）]、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)（單支、雙支、多支）、病變位置[右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery, RCA）、左主干（left main, LM）、左回旋支（left circumflex artery， LCX）、左前降支（left anterior descending, LAD）]、植入支架數(shù)量等。

1.4 觀察指標(biāo)

分析PCI術(shù)后服用替格瑞洛誘發(fā)呼吸困難發(fā)生情況，另分析影響急性心肌梗死患者PCI術(shù)后服用替格瑞洛誘發(fā)呼吸困難的單因素及多因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。并將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素建立Logistic回歸模型，計(jì)算OR值（95%置信區(qū)間），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸困難發(fā)生情況

將行PCI治療后服用替格瑞洛后發(fā)生呼吸困難患者32例納入呼吸困難組，未發(fā)生呼吸困難患者88例納入無(wú)呼吸困難組。

2.2 單因素分析

呼吸困難組高血壓、心源性休克、NSTEMI發(fā)生率均高于無(wú)呼吸困難組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析

多因素分析顯示，高血壓、NSTEMI、心源性休克是影響急性心肌梗死患者介入治療后服用替格瑞洛誘發(fā)呼吸困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 急性心肌梗死患者PCI術(shù)后服用替格瑞洛后發(fā)生呼吸困難的賦值情況Table 2 Assignment of dyspnea after PCI in patients with acute myocardial infarction after taking ticagrelor

表3 影響急性心肌梗死患者PCI術(shù)后服用替格瑞洛后發(fā)生呼吸困難的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of factors affecting the occurrence of dyspnea after PCI in patients with acute myocardial infarction taking ticagrelor

3 討論

急性心肌梗死發(fā)病的關(guān)鍵因素在于血小板大量被激活，而再灌注治療是誘發(fā)心肌梗死的重要原因。為緩解再灌注損傷，于患者發(fā)病12 h內(nèi)行再灌注治療有助于恢復(fù)正常的血流灌注，縮小梗死面積，大大提升患者生存率[7]。PCI治療能夠有效增加心肌灌注，或改善患者心功能，但PCI術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間服用抗血小板聚集藥物，以降低不良心血管事件發(fā)生率[8]。

替格瑞洛為血小板聚集抑制劑，作為腺苷二磷酸受體拮抗劑，可作用于血小板表面的P2Y12受體，通過(guò)降低血小板中的cAMP水平拮抗血小板活化及聚集。替格瑞洛經(jīng)口服后于肝臟內(nèi)進(jìn)行分解，且藥物吸收速度較快，血藥濃度升高迅速，30 min內(nèi)便可起效，2 h達(dá)到峰值，且于給藥后24 h內(nèi)和維持治療階段血小板抑制率較高[9-10]。本研究結(jié)果顯示，呼吸困難組高血壓、心源性休克、NSTEMI發(fā)生率均高于無(wú)呼吸困難組（P＜0.05），多因素分析顯示，高血壓（β=0.971，OR=2.640，95%CI：1.120～6.221）、NSTEMI（β=1.466，OR=4.333，95%CI：1.707～11.003）、心源 性休 克（β=2.453，OR=11.629，95%CI：4.539～29.792）是影響急性心肌梗死患者介入治療后服用替格瑞洛誘發(fā)呼吸困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。替格瑞洛誘發(fā)呼吸困難的機(jī)制在于藥物引發(fā)的腺苷濃度升高，經(jīng)抑制平衡性的核苷酸轉(zhuǎn)運(yùn)體而達(dá)到抑制腺苷重吸收的目的。而合并高血壓患者服用替格瑞洛后發(fā)生呼吸困難概率較高，可能與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)發(fā)生慢性改變等因素密切相關(guān)，若血管緊張素受體發(fā)生過(guò)度表達(dá)，極易導(dǎo)致心肌纖維化或內(nèi)皮功能障礙，引發(fā)呼吸困難[11-12]。NSTEMI是應(yīng)用替格瑞洛的急性心肌梗死患者PCI術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的重要危險(xiǎn)因素，且心源性休克是導(dǎo)致急性心肌梗死患者早期死亡的主要原因，因梗死面積較大，加之心臟泵血功能受損、心排出量下降，造成心肌周圍組織循環(huán)灌注不足，增加患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。高翔等[15]研究人員分析替格瑞洛治療急性心肌梗死PCI后的不良反應(yīng)及影響因素，結(jié)果顯示，36.24%的患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，1年內(nèi)出血事件發(fā)生率可達(dá)30.87%，其中次要出血占86.96%，主要出血占13.04%，呼吸困難發(fā)生率為5.37%。多因素分析顯示，出血事件是急性心肌梗死患者PCI術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛減量或停藥的影響因素（OR=0.384，95%CI：12.014～416.843），急性非ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死（OR=0.222，95%CI：0.083～0.593）、高血壓（OR=0.384，95%CI：0.163～0.907）、植入 支 架 總 長(zhǎng) 度＞40 mm（OR=0.191，95%CI：0.050～0.736）、心 源 性 休 克（OR=0.090，95%CI：0.009～0.898）提示急性心肌梗死患者行PCI術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛可引發(fā)高出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存在高危因素的患者需給予積極的個(gè)體化評(píng)估以降低并發(fā)癥發(fā)生率。這與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，高血壓、NSTEMI、心源性休克是影響急性心肌梗死患者介入治療后服用替格瑞洛誘發(fā)呼吸困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在PCI前需進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制訂合理的抗血小板聚集治療方案，以降低呼吸困難發(fā)生率。