王俊龍，楊水法，王世先

廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科，福建廈門 361000

腎結(jié)石是草酸、鈣、胱氨酸、尿酸等晶體物質(zhì)在腎臟內(nèi)異常聚積所致，其中表面光滑的微小結(jié)石可以隨著尿液排出或固定在下腎盞、腎盂內(nèi)，所以無明顯癥狀，稍大的腎結(jié)石則會引起腰腹部鈍痛、脹痛、絞痛，以及惡心嘔吐、腹脹、血尿等癥狀，給患者的健康與日常生活造成嚴(yán)重的影響[1]。通常情況下，臨床針對腎結(jié)石主要采用藥物或外科手術(shù)進(jìn)行治療，例如絞痛發(fā)作時應(yīng)及時給予解痙止痛處理，若合并梗阻或感染則根據(jù)情況控制感染，而對于疼痛難以緩解或結(jié)石直徑過大時應(yīng)考慮實(shí)施外科手術(shù)[2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）是治療腎結(jié)石的新型微創(chuàng)技術(shù)，其通過建立的腎臟通道置入腎鏡，利用超聲、激光等碎石工具將腎結(jié)石擊碎并取出，具有取石徹底、痛苦輕等優(yōu)勢，現(xiàn)已在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[3]。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)PCNL在粉碎結(jié)石時易損傷腎臟與周圍組織，整體開展效果與安全性仍有欠缺[4-5]。輸尿管軟 鏡 碎 石 術(shù)（retrograde intrarenal surgery, RIRS）將細(xì)鏡沿膀胱與尿道插入輸尿管，利用人體自然腔道治療腎結(jié)石，損傷較小，有利于患者恢復(fù)。為了進(jìn)一步完善腎結(jié)石的治療方案，便利選取2021年1—12月廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的92例單側(cè)腎結(jié)石患者為研究對象，分別應(yīng)用了PCNL與RIRS治療，對其治療情況進(jìn)行觀察與對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取于本院就診的單側(cè)腎結(jié)石患者92例患者為研究對象，以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各46例。對照組男30例，女16例；年齡25～68歲，平均（41.54±4.78）歲；結(jié)石直徑0.8～3.5cm，平均（1.65±0.42）cm；病程1～6年，平均（3.85±0.45）年；腎結(jié)石位于左側(cè)23例，右側(cè)23例；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）17.65～28.98 kg/m2，平均（23.02±1.52）kg/m2。研究組男31例，女15例；年齡24～68歲，平均（41.50±4.56）歲；結(jié)石直徑0.8～3.6cm，平均（1.60±0.40）cm；病程1～6年，平均（3.84±0.42）年；腎結(jié)石位于左側(cè)21例，右側(cè)25例；BMI 17.48～28.80 kg/m2，平均（23.00±1.45）kg/m2。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用泌尿外科學(xué)》第3版[6]中對于腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并具有外科手術(shù)指征；6個月內(nèi)未接受過其他手術(shù)；生命體征穩(wěn)定；擇期手術(shù)；患者意識清晰，對于本研究已有充分地了解，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全者；合并腎結(jié)核、腎腫瘤、輸尿管狹窄、膀胱結(jié)石或輸尿管結(jié)石者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重心腦血管疾病者；腎腫瘤者；哺乳期或妊娠期女性；尿路感染或尿道畸形者；精神疾病者。

1.3 方法

對照組應(yīng)用PCNL手術(shù)治療，方法：患者取膀胱截石體位，行氣管插管全麻，將輸尿管導(dǎo)管置入患側(cè)，之后轉(zhuǎn)為俯臥體位，超聲導(dǎo)航下將穿刺針刺入腎盂或腎盞內(nèi)，之后置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張通道至20F，再次將20F剝皮鞘置入腎盂或腎盞結(jié)石處，利用碎石系統(tǒng)處理并清除潔石。針對伴有多腎盞結(jié)石患者可增加通道徹底處理結(jié)石。完成手術(shù)后，常規(guī)留置4.7F的雙J管與造瘺管。術(shù)后1周進(jìn)行夾閉實(shí)驗(yàn)，若無異常拔除造瘺管。術(shù)后24～72 h時預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2～4周時通過計算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）觀察患者的恢復(fù)情況與結(jié)石殘留情況，若無異常拔除雙J管。

研究組采用RIRS手術(shù)治療，方法：術(shù)前2周留置雙J管，被動擴(kuò)張患者的輸尿管。術(shù)中患者取截石體位，行氣管插管全麻，通過輸尿管擴(kuò)張鞘置入輸尿管軟鏡至腎盞或腎盂的結(jié)石部位，之后給予鈥激光碎石治療，聯(lián)合套石籃進(jìn)行取石。完成手術(shù)后留置4.7F雙J管，術(shù)后24～72 h時預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2～4周時通過CT觀察患者的恢復(fù)情況與結(jié)石殘留情況，若無異常拔除雙J管。

1.4 觀察指標(biāo)

針對兩組以下指標(biāo)進(jìn)行觀察與對比。①術(shù)中與術(shù)后情況：手術(shù)操作時間、術(shù)中失血量、住院時間。②結(jié)石清除率：術(shù)后1個月時通過CT或尿路平片（kidney ureter bladder, KUB）進(jìn)行評價，即臨床癥狀消失，未見殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑≤4 mm。③腎功能指標(biāo)：分別在治療前后采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血標(biāo)本3～5 mL，采用全自動生化分析儀對血清肌肝（serum creatinine, Scr）與血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）進(jìn)行檢測。④術(shù)后并發(fā)癥：腰痛、發(fā)熱、肉眼血尿、輸尿管損傷。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中與術(shù)后情況比較

研究組術(shù)中失血量與住院時間較對照組優(yōu)，手術(shù)操作時間較對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中與術(shù)后情況對比(±s)Table 1 The intraoperative and postoperative comparison between the two groups(±s)

表1 兩組術(shù)中與術(shù)后情況對比(±s)Table 1 The intraoperative and postoperative comparison between the two groups(±s)

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2.2 兩組結(jié)石清除率比較

研究組術(shù)后一次結(jié)石清除率（95.65%，44/46），對照組（93.48%，43/46）。兩組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組腎功能指標(biāo)BUN與Scr對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組腎功能指標(biāo)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)對比(±s)Table 2 Comparison of renal function indicators before and after treatment between the two groups(±s)

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)對比(±s)Table 2 Comparison of renal function indicators before and after treatment between the two groups(±s)

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2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率（6.52%）較對照組（23.91%）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative complications rate between the two groups[n(%)]

3 討論

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腎結(jié)石的診斷率隨之提升[7]。腎結(jié)石的形成過程主要與遺傳、環(huán)境、年齡、飲食、職業(yè)以及代謝異常、營養(yǎng)缺失、感染、尿路梗阻、異物或藥物等原因致使尿中晶體物質(zhì)溶解度降低或濃度升高，呈現(xiàn)出過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶并在腎臟局部聚積與生長有關(guān)[8]。目前，臨床針對腎結(jié)石主要以有效清除結(jié)石、解除梗阻癥狀、降低感染率與復(fù)發(fā)率、最大程度地保護(hù)腎功能為目的，常見技術(shù)包括PCNL、體外沖擊波碎石、RIRS、切開取石術(shù)等，然而不同技術(shù)的臨床開展效果卻參差不齊[9-10]。因此，探尋一種高效且安全的技術(shù)保障腎結(jié)石患者的治療效果與預(yù)后一直是臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)。

PCNL是治療腎結(jié)石的常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)，其在超聲下能夠準(zhǔn)確觀察到腎盞、腎盂等結(jié)構(gòu)，之后穿刺造瘺，并在腎鏡下使用碎石器械處理腎結(jié)石，不僅結(jié)石定位準(zhǔn)確，且碎石、取石等效果顯著，具有對機(jī)體無輻射干擾、操作簡便等優(yōu)勢[11-12]。然而，PCNL術(shù)中需要穿刺腎盞并擴(kuò)張通道，創(chuàng)傷性較大，進(jìn)一步增加了術(shù)中失血量與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[13]。RIRS是一種泌尿外科腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，其通過輸尿管軟鏡能夠探查到位于腎鏡視野范圍外或與腎鏡通道平行難以處理的結(jié)石，且利用人體自然通道，不會損傷正常機(jī)體結(jié)構(gòu)，對于腎實(shí)質(zhì)的干擾更小[14]。賈銳等[15]對87例腎結(jié)石患者應(yīng)用了RIRS治療，結(jié)果顯示本組手術(shù)時間（79.39±19.62）min與另69例PCNL治療組患者（82.54±18.51）min對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），住院時間（4.41±0.85）d與并發(fā)癥發(fā)生率（9.20%）較PCNL治療組（6.19±1.26）d與（21.74%）低。本研究結(jié)果與上述手術(shù)時間結(jié)果有所差異，考慮與手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)及患者個體差異性有關(guān)。研究組術(shù)中失血量（10.12±1.52）mL、住院時間（3.89±0.52）d較對照組（53.45±3.87）mL、（7.05±0.47）d低（P＜0.05），手術(shù)操作時間（67.52±6.23）min較對照組（50.46±5.98）min長（P＜0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率（6.52%）較對照組23.91%低（P＜0.05）。RIRS術(shù)中置入鈥激光輸尿管軟鏡時，需要探尋到適當(dāng)?shù)膹澢嵌炔拍艿竭_(dá)結(jié)石所在部位，加之術(shù)中處理預(yù)置的雙J管，均會延長手術(shù)時間，但RIRS較PCNL的操作創(chuàng)傷性更小，有效減少了術(shù)中失血量與并發(fā)癥風(fēng)險，加快康復(fù)進(jìn)程[16]。

在腎結(jié)石碎石操作時，通常采用水灌注確保術(shù)野的清晰度，而過高的灌注壓力能夠增加腎盂負(fù)擔(dān)，致使盂內(nèi)液體返流，繼而損傷腎臟[17]。學(xué)者周真文等[18]對于40例腎結(jié)石患者應(yīng)用了RIRS治療，并與另40例接受PCNL的患者進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，RIRS組結(jié)石清除率（90.00%）與PCNL組（92.50%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），RIRS組術(shù)后BUN（5.76±1.25）mmol/L、Scr（76.43±6.24）μmol/L較對照組（6.62±1.29）mmol/L、（82.13±8.23）μmol/L低（P＜0.05）。本研究中，在術(shù)后一次結(jié)石清除率對比中，研究組為（95.65%）與對照組（93.48%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而治療后研究組腎功能指標(biāo)BUN（5.60±1.47）mmol/L、Scr（75.65±4.78）μmol/L較對照組（6.50±1.52）mmol/L、（80.66±5.03）μmol/L低（P＜0.05）。可見，PCNL與RIRS治療單側(cè)腎結(jié)石的效果相當(dāng)，但PCNL需要通過皮膚、肌肉與腎實(shí)質(zhì)開放通道進(jìn)入患者腎盂進(jìn)行操作，擴(kuò)張、穿刺操作均會對腎實(shí)質(zhì)與肋間血管造成機(jī)械性損傷，且探查殘石時經(jīng)皮腎鏡工作鞘的過度擺動也會損傷腎葉間血管；RIRS無需建立穿刺通道，有效避免了腎臟及周圍組織損傷，所以對腎功能的干擾更輕微，這與周真文的研究結(jié)果一致。

綜上所述，PCNL與RIRS治療單側(cè)腎結(jié)石的效果相當(dāng)，但RIRS創(chuàng)傷小，對于腎功能影響更為輕微，且降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快了患者康復(fù)進(jìn)程，適于臨床推廣。