陳燕青，陳曉迪，林奕真

廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院正畸一科，福建廈門 361009

目前，對骨性Ⅲ類牙槽骨量的研究多集中于前牙區(qū)[10-11]，對下頜后牙區(qū)牙槽骨量的研究主要針對正常人群[12]。臨床實踐中，輕度骨性Ⅲ類更常需要利用微螺釘遠中移動下頜牙列，因此，本研究旨在分析于2016年1月—2021年1月就診的22例輕度骨性Ⅲ類患者，下頜后牙區(qū)骨量及骨質(zhì)的情況，為臨床醫(yī)生在下頜后牙區(qū)植入微螺釘提供更有針對性依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選擇廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的成人骨性Ⅲ類患者22例。其中男12例，女10例；年齡20～34歲，平均（24.1±2.4）歲。所有患者知情同意，符合廈門市口腔醫(yī)學會制定的口腔醫(yī)學人體研究倫理標準。因為骨性Ⅲ類常伴隨不同程度的下頜偏斜，且后牙區(qū)左右側結構并非完全對稱，所以左右兩側分別進行測量，樣本量為44份。

1.2 納入與排除標準

納入標準：凹面型，-4°≤ANB≤0°，雙側磨牙近中關系，前牙反覆、反覆蓋，無缺失牙（除第三磨牙以外），上下頜擁擠度≤4 mm，下頜后牙無明顯扭轉、擁擠。

排除標準：有正畸治療史者；下頜后牙區(qū)牙槽骨吸收超過釉牙骨質(zhì)界（以下簡稱CEJ）下3 mm者；后牙區(qū)有修復體或銀汞充填者；有骨代謝類疾病者。

1.3 實驗器材

所有研究對象均使用同一臺CT機(NewtomVCAFP CBCT,掃描層厚0.3 mm，放射線量50 mSv)進行掃描。掃描方法：患者取站位，眶耳平面與地面保持平行，下頜處于牙尖交錯位。掃描后的CBCT影像數(shù)據(jù)以Dicom格式保存。

1.4 測量方法

將Dicom數(shù)據(jù)導入軟件Dophin 11.5。首先在orientation功能下調(diào)整頭位。正面觀使左右側眶下點盡量位于同一水平線，側面觀使眶耳平面平行于水平面，調(diào)整雙側下頜升支后緣使其盡量重疊（圖1、圖2），保存調(diào)整后的數(shù)據(jù)。

圖1 正面頭位Figure 1 Front head position

圖2 側面頭位Figure 2 Lateral head position

在軸面上找到下頜第一磨牙牙冠，調(diào)整矢狀面使其經(jīng)過第一磨牙牙冠近遠中向最大徑，然后在冠狀面以下頜第一磨牙近中或遠中的釉牙骨質(zhì)界（以下簡稱CEJ）向根方4～7 mm分別作截面（圖3）。最后在各個軸面截面上進行各項指標的測量（圖4）。

圖3 矢狀面Figure 3 Sagittal plane

圖4 軸面Figure 4 Axial plane

1.5 測量項目

分別測量44份樣本，以下頜第一磨牙近中CEJ為基準，CEJ根方4、5、6、7 mm 4個截面高度[13]下，下頜第二前磨牙與下頜第一磨牙近中根之間的距離、牙根間中點頰側骨質(zhì)厚度、骨皮質(zhì)密度、骨松質(zhì)密度及兩顆牙之間的頰側面積等5個指標。

以下頜第一磨牙遠中CEJ為基準，CEJ根方4、5、6、7 mm 4個截面高度下，下頜第一磨牙遠中根與下頜第二磨牙近中根之間的距離、牙根間中點頰側骨質(zhì)厚度、骨皮質(zhì)密度、骨松質(zhì)密度及兩顆牙之間的頰側面積等5個指標。

牙根之間的距離為兩牙根管中心連線上，相對應牙骨質(zhì)之間的距離。牙根間中點頰側骨質(zhì)厚度為牙根之間的連線中點到對應頰側骨皮質(zhì)的距離。骨密度應用Dophin軟件測量對應位點的CT值，單位Hu。骨松質(zhì)密度的測量位點，選擇兩牙根相對應連線的中點。骨皮質(zhì)密度的測量位點，選擇兩牙根間相對應連線中點作垂線，與頰側骨皮質(zhì)的交點。兩牙之間的頰側面積指的是兩牙根管中心連線上，分別經(jīng)過兩牙根管中心的垂線，求兩條垂線及兩牙相對應連線之間的頰側面積。所有數(shù)據(jù)由同一醫(yī)生，在兩周內(nèi)測量，取平均值。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4個截面不同根間距測量結果比較

在距離下頜第一磨牙CEJ根方的4個不同截面上，第二前磨牙與第一磨牙牙根之間、第一磨牙與第二磨牙牙根之間的距離在4個不同截面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4個截面不同根間距測量結果比較[(±s)，mm]Table 1 Comparison of measurement results of different root spacing of 4 sections[(±s)，mm]

表1 4個截面不同根間距測量結果比較[(±s)，mm]Table 1 Comparison of measurement results of different root spacing of 4 sections[(±s)，mm]

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2.2 4個截面不同根間頰側骨質(zhì)厚度測量結果

在距離CEJ根方4個不同截面上，下頜第二前磨牙與下頜第一磨牙之間的頰側骨質(zhì)厚度在4個截面上均小于下頜第一磨牙與下頜第二磨牙之間的厚度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 4個截面不同根間頰側骨質(zhì)厚度測量結果比較[(±s)，mm]Table 2 Comparison of measurement results of buccal bone thickness between different roots in 4 sections[(±s)，mm]

表2 4個截面不同根間頰側骨質(zhì)厚度測量結果比較[(±s)，mm]Table 2 Comparison of measurement results of buccal bone thickness between different roots in 4 sections[(±s)，mm]

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2.3 4個截面不同骨皮質(zhì)密度測量結果比較

距離CEJ根方4個不同截面高度下，下頜第二前磨牙與下頜第一磨牙之間，和下頜第一磨牙與下頜第二磨牙之間的骨皮質(zhì)密度僅在7 mm截面對比時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 4個截面不同骨皮質(zhì)密度測量結果比較[(±s)，Hu]Table 3 Comparison of measurement results of different cortical bone density in 4 sections[(±s)，Hu]

表3 4個截面不同骨皮質(zhì)密度測量結果比較[(±s)，Hu]Table 3 Comparison of measurement results of different cortical bone density in 4 sections[(±s)，Hu]

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2.4 4個截面不同骨松質(zhì)密度測量結果比較

距離CEJ根方4個不同截面高度，下頜第二前磨牙與下頜第一磨牙之間，和下頜第一磨牙與下頜第二磨牙之間的骨松質(zhì)密度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 4個截面不同骨松質(zhì)密度測量結果比較[(±s)，Hu]Table 4 Comparison of measurement results of different cancellous bone density in 4 sections[(±s)，Hu]

表4 4個截面不同骨松質(zhì)密度測量結果比較[(±s)，Hu]Table 4 Comparison of measurement results of different cancellous bone density in 4 sections[(±s)，Hu]

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2.5 4個截面牙根間頰側面積測量結果比較

距離CEJ根方4個不同截面高度下，下頜第二前磨牙與下頜第一磨牙之間，和下頜第一磨牙與下頜第二磨牙之間的對應頰側面積在4個截面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 4個截面牙根間頰側面積測量結果比較[(±s)，mm2]Table 5 Comparison of measurement results of buccal area between roots in 4 sections[(±s)，mm2]

表5 4個截面牙根間頰側面積測量結果比較[(±s)，mm2]Table 5 Comparison of measurement results of buccal area between roots in 4 sections[(±s)，mm2]

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3 討論

3.1 測量平面的選擇

在類似的測量牙槽骨的相關研究中，有學者選擇牙槽嵴頂根方3、6、9 mm的截面進行相關數(shù)據(jù)的測量[14]。本研究考慮所有對象均為成人，常見不同程度的牙槽嵴吸收，若選擇牙槽嵴頂作為參考平面，可能影響測量結果的精確性，因而本研究參考陳玉萍等[13]對上頜后牙區(qū)牙槽骨測量的方法，選擇CEJ這一在CBCT中顯像清晰且穩(wěn)定的結構，作為參考平面。此外，實踐發(fā)現(xiàn)在CEJ根方9 mm截面，偶見下頜第一、第二磨牙牙根已接近甚至超過根尖區(qū)，可影響測量結果的精確性，故本研究選擇CEJ根方4～7 mm的截面作為測量截面[13]。

3.2 下頜第一磨牙近、遠中根間距離比較

本研究結果顯示，在下頜第一磨牙CEJ根方的同一截面，下頜第二前磨牙與第一磨牙的距離，及下頜第一磨牙與第二磨牙牙根間距離相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但經(jīng)統(tǒng)計，兩個位置根間距離的平均值在（3.906 8±0.800 70）mm到（4.779 5±1.458 83）mm之間。與相關學者分析得出下頜第一磨牙遠中根和第二磨牙、下頜第二前磨牙和第一磨牙頰側附著齦覆蓋區(qū)對應的根間處具有3 mm以上骨量的結果相似[15]。因此，研究結果支持下頜第一磨牙近、遠中均是根間微螺釘植入的理想位點，若臨床醫(yī)生考慮將支抗釘植入牙根之間，則兩個位置均可選擇，可根據(jù)患者口內(nèi)檢查，如評估頰系帶的影響、植入角度與口角的大小等具體因素做進一步的考量。

3.3 下頜第一磨牙近、遠中骨質(zhì)厚度比較

在距離CEJ根方4個不同截面上，下頜第二前磨牙與下頜第一磨牙牙根之間的頰側骨質(zhì)厚度在4個截面上均顯著小于下頜第一磨牙與下頜第二磨牙之間的厚度（P＜0.05），在7 mm截面上，二者差值多達（-2.920 45±1.877 23）mm。這與買買提·吐地等[14]的研究有相似之處，該學者同樣經(jīng)CBCT測量得出下頜第一磨牙與第二磨牙之間骨寬度明顯大于第二前磨牙與第一磨牙之間的骨寬度，并且在距離牙槽嵴頂9 mm處骨寬度最大。該學者選取的研究對象是正畸患者，本研究選擇的是骨性Ⅲ類的成人患者，雖研究對象有所不同，但實驗結果有相似之處，也符合下頜頰棚區(qū)的解剖特點，即下頜后牙區(qū)牙槽骨厚度越往遠中、越接近前庭溝處，牙槽骨越厚。

因而臨床上若考慮于牙槽嵴外、平行于牙根植入支抗釘，有利于下頜全牙列整體遠中移動，則下頜第一磨牙遠中的位置優(yōu)于其近中的位置，推薦作為微螺釘植入的部位。但同時也有學者指出，下頜第一、第二磨牙頰側的骨質(zhì)厚度存在較大的個體差異，所以既要對整體的解剖特點有清楚地認識，臨床應用中又要根據(jù)患者的CBCT精確評估該區(qū)域骨量的大小[12]。

3.4 下頜第一磨牙近、遠中位點骨密度的比較

下頜第二前磨牙與下頜第一磨牙之間，和下頜第一磨牙與下頜第二磨牙之間骨松質(zhì)密度及對應的頰側骨皮質(zhì)密度對比，僅在7 mm截面的骨皮質(zhì)密度對比時差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究選取的對象不包括具有全身骨代謝疾病的患者，說明下頜后牙區(qū)骨皮質(zhì)密度在靠近下頜第一磨牙遠中根7 mm處較大。骨密度較大對支抗釘?shù)姆€(wěn)定性有所幫助。

有學者測量的不同垂直骨面型患者，下頜第一磨牙近中頰側骨皮質(zhì)密度為（1 120±86）HU到（1 272±89）HU之間，下頜第一磨牙遠中頰側骨皮質(zhì)密度為（1 127±89）HU到（1 286±105）HU之間。其研究與本研究測量方法相同，均為通過CBCT掃描，測量HU值以定量評估牙槽骨密度[16]。但研究對象有不同，本研究選擇的是成人骨性Ⅲ類患者，未對患者的垂直骨面型進行分類，結果顯示第一磨牙 近 中 不 同 截 面 骨 皮 質(zhì) 密 度 為（1 211.931 8±154.586 83 ）HU到（1 330.795 5±155.514 54）HU，第一磨牙遠中不同截面骨皮質(zhì)密度為（1 170.500 0±159.987 28）HU到（1 287.227 3±161.493 59）HU之間。雖然兩個研究的對象有所不同，但從測量結果分析，無論是何種垂直骨面型，無論是位于第一磨牙近、遠中的何種截面高度，下頜后牙區(qū)頰側骨皮質(zhì)密度總體是明顯高于上頜頰腭側的（432±90）HU到（751±156）HU之間的密度值，可以推斷即使下頜第一磨牙遠中CEJ向牙根方向移行7 mm截面的頰側骨皮質(zhì)密度顯著大于其近中的骨皮質(zhì)密度，但臨床上植入微螺釘時并無須刻意追求這一位點，因為從測量數(shù)值可知，該區(qū)域任意截面的骨皮質(zhì)密度均可滿足微螺釘固位的需求。

3.5 下頜第一磨牙近、遠中相應的頰側面積比較

目前對骨性Ⅲ類患者牙槽骨面積的研究多集中在切牙區(qū)，后牙區(qū)的研究較為罕見。本研究發(fā)現(xiàn)，下頜第二前磨牙與下頜第一磨牙之間，和下頜第一磨牙與下頜第二磨牙之間的對應頰側面積在CEJ根方4個截面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），不同截面的差值多達（-19.250 00±16.949 03）mm2到（-31.370 45±24.061 54）mm2之間。此面積與兩鄰牙牙根之間的距離、兩牙之間牙槽骨厚度及牙根頰側的厚度相關，是綜合性反應第一磨牙遠中骨量大于近中骨量的指標。究其原因，可能與牙根從牙頸部到牙根尖，逐漸變細，且下頜第二磨牙常見融合根，根尖向遠中彎曲，從而為第一磨牙遠中提供了較大的根間牙槽骨面積。提示臨床植入支抗釘可優(yōu)先選擇第一磨牙遠中的位點，這與多數(shù)學者的研究方式不同，但結果相符[12,14]。

支抗釘?shù)倪\用是下頜牙列整體遠中移動的利器，為輕度骨性Ⅲ類患者提供了不需要手術治療、又可改善面型的矯治方式。掌握了該區(qū)域的解剖特點，臨床應用時將更加得心應手。但正畸醫(yī)生仍需對下頜牙列遠中移動的界限有清晰地認識[17-19]，才能達到健康與美觀相結合的矯正效果。

綜上所述，對骨性Ⅲ類成人患者，若考慮于下頜后牙區(qū)牙根之間植入支抗釘，則下頜第一磨牙近、遠中的位置都可選擇。若考慮于牙槽嵴外、平行于牙根植入，建議優(yōu)先選擇第一磨牙遠中的區(qū)域，且靠近前庭溝底的骨皮質(zhì)較為致密，有利于支抗釘?shù)姆€(wěn)定。臨床應用中，既要認真研究患者的CBCT，又要加強對患者口內(nèi)的檢查，做到軟硬組織結合、心中有數(shù)，才能將技術和矯治效果掌控得當。