吳琪茵，胡妙芬，黃雅萍，曾惠雪，張良基

福建省漳州市醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，福建漳州 363000

正常人體血清鈉濃度為135～145 mmol/L。低于135 mmol/L時，伴或不伴有細胞外液容量改變的臨床狀況為低鈉血癥，而老年人(年齡≥60歲)發(fā)生低鈉血癥較為普遍。有文獻報道，年齡≥60歲的老年患者低鈉血癥發(fā)生率明顯高于小于60歲患者[1]。如果為合并有基礎疾病的住院患者，低鈉血癥的發(fā)生率更高[2]，預后不佳，延長住院時間[3-4]。慢性阻塞 性 肺 疾 ?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種具有氣流受限特征的慢性疾病，患者急性加重反復住院，住院期間并發(fā)低鈉血癥較常見[5]。高血壓是老年住院患者常合并的基礎疾病之一，也是患者發(fā)生低鈉血癥的重要獨立因素[6]。慢性阻塞性肺疾病合并有高血壓的老年患者較為多見，在此背景下，本文對2019年10月—2021年10月于本科住院的582例老年AECOPD的患者進行低鈉血癥的相關研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選擇福建省漳州市醫(yī)院住院并診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重老年患者(年齡≥60歲)582例，所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標準，經患者知情同意后納入研究，男560例，女22例；為COPD急性加重為主要診斷入住該院老年患者，合并高血壓者82例，男76例，女6例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡≥60歲，性別不限；所有患者均符合《2021年慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標準；患者均出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀急性惡化，即為急性加重的患者；住院治療患者，排除門診患者；清楚了解，知情同意后納入本研究。

排除標準：合并有明確內分泌系統(tǒng)疾病可導致電解質紊亂患者，如庫欣綜合征、腎上腺腺瘤等；合并肺部惡性腫瘤患者。

1.3 方法

對入院明確診斷為AECOPD老年患者詳細記錄既往最高血壓值，住院期間均測血壓值2次/d（bid）并記錄數值，初入院時靜脈采檢測血電解質1次，記錄患者血鈉水平。

1.4 觀察指標

血鈉水平分級：根據入院后初測血鈉分1組（輕度血鈉130～134 mmol/L）、2組（中度血鈉 120～129 mmol/L）、3組（重度血鈉＜120 mmol/L）。在此期間內多次入院的同一患者，均記錄住院期間最嚴重程度指標。

高血壓水平分級：1級高血壓(輕度)收縮壓140～159 mmHg 或 舒 張 壓90～99 mmHg、2級 高 血壓(中度)收縮壓160～179 mmHg或舒張壓100～109 mmHg、3級高血壓(重度)收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，均以既往病史及住院期間最高血壓作為記錄。

1.5 統(tǒng)計方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數據，用二元Logistic回歸分析明確高血壓是否作為AECOPD發(fā)生低鈉血癥危險因素，用Spearman秩相關分析AECOPD患者低鈉血癥嚴重程度與高血壓分級是否具有相關性。計數資料采用頻數表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 582例AECOPD患者一般情況分析

收集582例AECOPD患者中有134例并發(fā)低鈉血癥，占23.0%，其中1組（輕度血鈉130～134 mmol/L）34例；2組（中度血鈉120～129 mmol/L）59例；3組（重度血鈉＜120 mmol/L）41例。高血壓病組82例：1級高血壓(輕度)17例；2級高血壓(中度)35例；3級高血壓(重度)30例。既有高血壓又合并有低鈉血癥患者26例。

2.2 高血壓為老年AECOPD患者發(fā)生低鈉血癥的危險因素

高血壓為老年AECOPD患者發(fā)生低鈉血癥的危險因素（OR=1.685）。582例患者中合并低鈉血癥者134例，無低血鈉者448例；合并高血壓者82例，無高血壓者500例。對582例老年AECOPD患者臨床資料進行統(tǒng)計分析。二元Logistic單因素回歸分析，高血壓作為老年AECOPD發(fā)生低鈉血癥有統(tǒng)計學意義的影響因素。有高血壓者患低鈉血癥是無高血壓者患低鈉血癥的1.685倍。Exp(B)=1/OR=0.593，說明無高血壓者患低鈉血癥是有高血壓者患低鈉血癥的0.593倍。見表1。

表1 高血壓作為協(xié)變量的二元Logistic回歸分析Table 1 Binary Logistic regression analysis with hypertension as a covariate

2.3 高血壓等級與低鈉水平等級相關性

應用Spearman秩相關對26例既有低鈉血癥又合并有高血壓患者進行統(tǒng)計分析，Spearman秩相關性分析（顯著性）=0.044，低鈉血癥分級及高血壓分級具有相關性（r=0.084），即：高血壓分級與低鈉血癥嚴重程度具有正相關性，但相關程度較弱。見表2。

表2 高血壓分級與低鈉血癥分級相關性分析Table 2 Correlation analysis of hypertension grades and hyponatremia grades

3 討論

研究表明，慢性阻塞性肺病是主要慢性疾病中住院率最高的疾病[7]，而國內外多項研究已表明AECOPD患者出現(xiàn)低鈉血癥較為常見[8]，本研究的對象為老年住院AECOPD患者，住院患者較多，低鈉血癥發(fā)生率達到23%，進一步支持COPD低鈉血癥的發(fā)生率較高。AECOPD住院患者為疾病加重期，一般合并有感染等疾病加重因素，低鈉發(fā)生率較普通門診隨訪患者可能更高。

國內外研究多注重于AECOPD發(fā)生低鈉血癥的發(fā)生率和病死率、低鈉血癥對COPD患者入住ICU的影響及預后影響，或者側重于分析高血壓是否為老年住院患者低鈉血癥的獨立危險因素，如國外學者研究中通過前瞻性研究證實低鈉血癥為COPD預后的獨立有效影響因素[8]；王霞[9]通過Logistic研究分析高血壓為老年住院患者低鈉血癥影響因素（P＜0.05）。本研究表明，AECOPD作為老年住院患者常見的部分群體，高血壓同樣為AECOPD低鈉血癥的有效影響因素（P=0.046），結論相一致。但將AECOPD及高血壓、低鈉血癥三者結合的相關文獻少，同時也未有高血壓等級及AECOPD低鈉血癥等級相關性研究。

低鈉血癥根據與血漿滲透壓的關系，可以分為低滲性低鈉血癥、等滲性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥。發(fā)病機制已有較多研究，其中合并其他疾病增加，經常使用可導致低鈉血癥的藥物及身體維持水穩(wěn)態(tài)的能力下降等均可導致低鈉血癥發(fā)生率增加[10]，老年AECOPD發(fā)生低鈉血癥已有較多研究，而本文研究得出OR=1/Exp(B)=1.685，說明高血壓是老年AECOPD發(fā)生低鈉血癥的危險因素，有高血壓者患低鈉血癥可明顯升高，與王霞[9]報道關于高血壓是老年患者低鈉血癥的獨立危險因素研究結果是一致(OR=0.01，P＜0.05)。高血壓可能通過推進這些發(fā)病機制進展，導致低鈉血癥發(fā)生率升高。①攝入鈉成分不足：慢性阻塞性肺疾病為慢性消耗性疾病，患者肺功能減退且可合并慢性呼吸衰竭，因肺部感染導致反復住院。飲食減少、環(huán)境改變及水腫心衰而主動限制鈉鹽攝入導致低鈉血癥。AECOPD合并有高血壓的患者及家屬更是普遍認為鹽的攝入導致高血壓，對疾病認識不足導致平素攝入鈉鹽不足，且部分醫(yī)師考慮到高血壓因素會囑咐患者低鈉飲食，加劇低鈉血癥發(fā)生。若合并有高血壓性心臟病，心衰水腫導致患者進食進一步減少，鈉水平進一步降低。②利尿劑的使用導致鈉鹽丟失：反復或大劑量使用利尿劑致使鈉鹽排出增多；AECOPD患者合并右心功能不全，使用利尿劑可進一步改善心衰水腫，但增加電解質紊亂出現(xiàn)。高血壓患者部分使用利尿劑降壓治療控制血壓，無論是排鉀保鈉利尿劑還是保鉀利尿劑都可導致鈉離子丟失，加劇低鈉血癥。③血管擴張導致鈉鹽丟失：呼吸衰竭時CO2潴留使呼吸增快，皮膚血管擴張，大量出汗導致鈉流失，部分高血壓患者使用的降壓藥物不良反應可能導致皮膚血管進一步擴張；高血壓合并左心衰患者發(fā)病時常合并大汗淋漓，血管擴張導致鈉鹽丟失。④鹽皮質激素缺乏、抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH)不適當分泌綜合征導致稀釋性低鈉血癥：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活動增強，肺部感染，低氧血癥，胸內壓增高均會引起抗利尿激素(ADH)分泌增加，血管回收水分增多，導致體內水潴留引起稀釋性低鈉血癥；合并高血壓的AECOPD患者可能對比未合并高血壓患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)更加紊亂，ADH分泌增加導致低鈉血癥出現(xiàn)。⑤腎小管代償性排Cl-增加，腎小管保Na+作用減弱，補充氯化鈉時鈉排出也相應增加；部分高血壓患者腎臟腎小球動脈硬化，部分高血壓藥物可作用于腎小管，導致Cl-、Na+排出增加[9,11-12]。

老年低鈉血癥是多因素所導致，如高血壓、冠心病、心力衰竭、鼻飼及應用藥物（利尿藥及抗抑郁藥）是發(fā)生低鈉血癥的危險因素[6]。COPD患者大多為老年人。研究表明，隨著高血壓等級的升高，AECOPD患者出現(xiàn)低鈉血癥的嚴重程度更高，進一步提升了病死率。出現(xiàn)這一等級正相關性表現(xiàn)考慮以下原因。①血壓等級越高，出現(xiàn)高血壓心臟病、心衰肺水腫的可能性越大，鈉鹽攝入減少。②血壓等級越高，所應用的降壓藥可能越多，利尿劑的使用概率增加。③高血壓等級越高，對內分泌系統(tǒng)的損傷，腎小球的損傷概率越大，導致電解質紊亂。但本研究也有局限性，既有高血壓同時合并低鈉血癥的老年AECOPD患者共26例，病例數較少，樣本量不足，且相關性r=0.084，相關性較弱，考慮高血壓等級與低鈉血癥等級之間的關系受其他因素的干擾可能。

相關研究表明，重度低鈉血癥的病死率明顯高于輕度血鈉患者[11]。國外有文獻報道嚴重低鈉血癥(＜125 mmol/L)如果治療不充分可危及生命，如果治療過度可出現(xiàn)滲透性脫髓鞘永久性神經功能障礙[13]。低鈉血癥(尤其是嚴重時)是急性COPD加重期不良臨床病程的預測指標[14]。老年AECOPD患者合并有高血壓基礎疾病，低鈉血癥發(fā)生率高，且高血壓等級越高，低鈉血癥可能越嚴重，低鈉血癥的嚴重程度進一步加劇病死率。需注意老年AECOPD合并高血壓患者為病死率較高的高危人群。但低鈉血癥的癥狀具有隱匿性，且可表現(xiàn)為各個系統(tǒng)的癥狀，如消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)[15]，難以通過各個系統(tǒng)的癥狀直接診斷低鈉血癥，需要重視較高的病死率，但疾病的隱匿性忽視合并高血壓的AECOPD患者發(fā)生低鈉血癥的風險。據本研究統(tǒng)計，合并高血壓的AECOPD患者在電解質結果出現(xiàn)前，醫(yī)師根據其高血壓病史囑患者低鈉飲食概率達65.5%，鈉鹽攝入不足進一步增加低鈉血癥的發(fā)生率。臨床應該注意在老年AECOPD患者住院期間勿輕易囑咐患者低鈉飲食，應根據電解質程度做出合理的營養(yǎng)支持。合并有高血壓患者，注意降壓藥物的合理運用，避免醫(yī)源性用藥導致電解質紊亂的加劇，應避免腎毒性藥物的使用，注意監(jiān)察血壓水平及監(jiān)測電解質。有低鈉血癥出現(xiàn)時，應根據不同的病因對癥處理，避免過度糾正處理。未出現(xiàn)低鈉血癥的患者應該預防電解質紊亂的出現(xiàn)。

綜上所述，老年患者的慢性阻塞性肺疾病及高血壓均為慢性疾病，采取預防和控制為主，住院期間易發(fā)生低鈉血癥。根據發(fā)病機制，院外隨訪期間同樣也有發(fā)生電解質紊亂的可能，需進一步探究。多數門診患者隨訪期間，因為低鈉血癥多器官的表現(xiàn)及不典型表現(xiàn)，可能發(fā)生漏診及誤診，老年AECOPD合并高血壓患者門診隨訪期間不應根據高血壓病史隨意限制鈉鹽的攝入，應該監(jiān)測電解質。