趙慧明 鄧海孝 俞澤元 劉苗苗 焦作義

(蘭州大學第二醫(yī)院普外科，蘭州 730000)

原發(fā)性肝淋巴瘤(primary hepatic lymphoma，PHL)是一種較為罕見的腫瘤，在惡性淋巴瘤中所占比例<1%，最常見的組織學類型是彌漫大B細胞淋巴瘤[1]，其他類型包括黏膜相關淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤[2]。PHL占所有非霍奇金淋巴瘤的0.016%，MALT淋巴瘤占PHL的2%～4%[3]。MALT淋巴瘤是一種低度惡性淋巴瘤，1983年由Isaacson和Wright首次描述[4]，最常發(fā)生于胃，其他常見發(fā)病部位包括唾液腺、皮膚、眼眶、結膜、肺、甲狀腺[5]。MALT淋巴瘤通常發(fā)生在缺乏淋巴組織的區(qū)域，因慢性炎癥，感染性或自身免疫性疾病，淋巴結外出現(xiàn)淋巴細胞的增生，長時間的淋巴細胞增生最終可導致淋巴細胞向惡性克隆的方向發(fā)展[6]。原發(fā)性肝臟MALT淋巴瘤的診斷非常具有挑戰(zhàn)性，臨床表現(xiàn)是非特異性的，容易被誤診為膽管細胞性肝癌或肝細胞性肝癌，影像學檢查可作為診斷的輔助方法，確診還需依賴肝臟穿刺活檢。原發(fā)性肝臟MALT淋巴瘤的病因尚不清楚，可能與慢性炎癥、肝炎、肝硬化及免疫抑制藥物的使用有關。2020年8月我們收治1例原發(fā)性肝臟MALT淋巴瘤，報道如下。

1 臨床資料

女，59歲，因間斷性右上腹疼痛不適2周于2020年8月26日入院?；家倚筒《拘愿窝?年，未規(guī)律抗病毒治療。查體全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，右上腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。肝臟超聲造影提示：肝右葉多發(fā)低回聲病灶，病灶呈“黑洞征”(圖1A)。腹部增強CT：肝S6見團塊狀稍低密度影，邊界不清，大小5.1 cm×3.8 cm×4.2 cm，增強掃描各期CT值71、90、92 HU(圖1B)。肝膽系MRI提示：肝S6見類圓形稍長T1稍長T2信號影，大小約3.7 cm×3.9 cm×4.7 cm，邊界尚清，信號均勻，增強呈延遲強化；肝S7見結節(jié)狀長T1稍長T2信號影，增強動脈期內(nèi)見點狀強化，門脈期及延遲期造影劑逐漸充填，病變呈結節(jié)狀明顯強化(圖1C，D)。血常規(guī)及肝功未見異常，甲胎蛋白正常，HBsAg(+)，Anti-HBe(+)，Anti-HBc(+)。臨床診斷膽管細胞性肝癌。完善術前檢查后2020年9月2日行開腹肝右葉部分切除術。全身麻醉，仰臥位，消毒鋪巾。取右肋緣下切口，開腹探查見肝周稍粘連，初步分離粘連，肝臟左葉體積正常，右葉第7段可見較大病灶，約6 cm×4 cm×4 cm大小，表面光滑，質(zhì)地略硬，與周圍肝組織界限清楚。游離肝周韌帶，解剖第一肝門，以紅色尿管從第一肝門結構后方穿過，充分游離肝臟，暴露病灶，收緊尿管行第一肝門阻斷，時間15 min。電刀切開肝包膜，自上而下，采用超聲刀由淺入深結扎或電凝切斷肝斷面諸多管道，切除病灶，仔細處理切面出血，沖洗術野，右肝后放置腹腔引流管1根，關腹。手術時間2 h，術中出血量50 ml。術后病理：(肝臟腫物)肝組織內(nèi)匯管區(qū)淋巴組織增生，部分區(qū)域淋巴組織瘤樣增生，淋巴樣腫瘤細胞大小一致(圖1E)，診斷MALT淋巴瘤。免疫組化染色：瘤細胞示CD20(+)(圖1F)，CD79a(+)(圖1G)，CD43(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD30(-)，cyclinD1(-)，CD23(萎縮濾泡樹突網(wǎng)+)，Ki-67(3%～5%細胞陽性)；膽管上皮CKp(+)。術后恢復可，住院1周后順利出院。出院1個月后就診于我院血液科，PET-CT示縱隔血池SUVmax 2.3，肝血池SUVmax 3.2。國際預后指數(shù)(International Prognostic Index，IPI)0分[7]，美國東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperative Oncology Group, ECOG)體力狀況評分0分[7]，低危。隨訪1年，復查HBsAg(+)，Anti-HBe(+)，Anti-HBc(+)，乙肝病毒DNA示病毒無復制，血常規(guī)、肝功及甲胎蛋白等檢驗均正常，腹部MR示肝臟呈淋巴瘤術后改變，肝S6、S7段缺如，切緣欠光整，未見明顯強化結節(jié)及腫塊(圖1H)。

2 討論

MALT淋巴瘤是一種很罕見的惡性淋巴瘤，大多為中老年人，該病無特異的臨床表現(xiàn)，發(fā)病時患者通常表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐或體重減輕，偶有發(fā)熱、黃疸[8]。本例主要癥狀為上腹部不適，無特異性癥狀。長期的炎癥或感染等慢性抗原刺激是MALT淋巴瘤的重要病因。幽門螺桿菌感染已被證實是胃MALT淋巴瘤的病因，其他部位的感染因素如皮膚的伯多菲螺旋體感染，眼部附件的鸚鵡嗜衣原體感染，小腸的空腸彎曲桿菌然和肺的木糖無色桿菌感染，自身免疫性疾病如干燥綜合征或橋本氏甲狀腺炎都是MALT淋巴瘤的風險因素[9]。2020年楊瀟等[10]報道1例肝臟MALT淋巴瘤合并干燥綜合征，該患者既往有干燥綜合征病史2年，抗核抗體及抗干燥綜合征A抗體均為陽性。肝臟MALT淋巴瘤大多數(shù)與乙肝病毒或丙肝病毒感染有關[11]，本例有乙肝病史8年余，未進行規(guī)律抗病毒治療，肝臟受長期病毒感染刺激，導致淋巴樣組織增生，這可能是腫瘤發(fā)生發(fā)展一重要病因。Nagata等[12]報道25%MALT淋巴瘤與任何疾病無關：21例肝臟MALT淋巴瘤中，合并癌癥占21%，病毒和藥物相關的肝炎占20%，膽汁性肝硬化占10%，肝硬化占10%，蛔蟲病占4%，胃MALT淋巴瘤占4%，類風濕關節(jié)炎占2%，多發(fā)性膽汁單房囊腫占2%，無任何相關疾病占2%。Betianu等[13]認為PHL沒有特征性CT表現(xiàn)，50%以上的PHLs無信號增強，30%呈斑片狀增強，15%呈環(huán)形增強，PHL 在MRI中表現(xiàn)為T1呈低或等信號，T2呈高信號。因此，當影像學檢查發(fā)現(xiàn)疑似惡性肝臟腫物但腫瘤標記物不升高時，肝臟淋巴瘤應作為一種鑒別診斷，可以利用肝臟活檢來明確診斷。Bao等[14]報道18F-FDG PET-CT在初期MALT淋巴瘤的鑒別診斷方面具有很大的指導作用，可以對腫瘤進行分期，評估治療反應以及監(jiān)測腫瘤復發(fā)。2018年孔炫棟等[15]報道CT引導下肝臟穿刺活檢確診1例肝臟MALT淋巴瘤，影像學檢查固然重要但無特異性。當診斷依據(jù)不充足，不能明確診斷為肝癌時，應首先考慮行肝臟穿刺活檢來明確診斷，本例誤診即為教訓，警示我們需要更嚴謹?shù)呐R床思路，嚴格按照診斷標準進行臨床診斷。肝臟MALT淋巴瘤主要累及肝門，膽管的淋巴上皮病變是典型的伴隨表現(xiàn)[16]，鑒別診斷主要包括：肝細胞癌、膽管細胞癌、濾泡性淋巴瘤、小淋巴細胞性淋巴瘤、肝脾T細胞淋巴瘤、假性淋巴瘤以及IgG4相關的肝臟疾病。免疫組織化學染色CD5、CD10、CD23、CD43和cyclinD1對于進一步分類低級別B細胞淋巴瘤有至關重要的作用[17]。本例術后病理：免疫組化CD20(+)，CD79a(+)。

根除幽門螺桿菌是一種成熟的治療胃MALT淋巴瘤的方法，然而對于其他部位MALT淋巴瘤的治療尚無共識。根據(jù)腫瘤的部位、分期及患者的臨床表現(xiàn)，一般對患者進行觀察、手術、放療、化療以及免疫治療?；趓-chop方案(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和潑尼松)是B細胞淋巴瘤的有效治療選擇[18]。對于肝MALT淋巴瘤這種罕見病，治療方案的選擇主要包括：手術、放療、化療、靶向藥物單獨或聯(lián)合治療，甚至是簡單的隨訪觀察。若肝臟穿刺病理診斷肝臟MALT淋巴瘤，應首先考慮化療，根據(jù)患者的身體狀況以及腫瘤的位置、轉(zhuǎn)移及浸潤程度進一步手術切除。

綜上，肝臟MALT淋巴瘤是一種非常罕見的疾病，病因尚不明確，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學表現(xiàn)多變，容易誤診，病理組織活檢和免疫組織化學染色對明確診斷有重要的意義。本例誤診誤治，沒有充分考慮到肝臟穿刺活檢對明確診斷的重要性，臨床工作中遇到癥狀及影像學表現(xiàn)不典型時，應重新整理臨床思路，謹慎制定治療計劃，常見病與罕見病均應作為鑒別診斷，從而選擇最佳治療方案。