毛祖杰 喻曉芬 沃奇軍

(浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院泌尿外科，杭州 310014)

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)是指發(fā)生于腎盂、腎盞、輸尿管尿路上皮的惡性腫瘤，發(fā)生率較低，占所有尿路上皮腫瘤的5%～10%[1]。腎、輸尿管根治性切除、輸尿管壁內(nèi)段袖套狀切除是治療上尿路尿路上皮腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)靈活、穩(wěn)定的操作性能，有效降低術(shù)中遠(yuǎn)端輸尿管和膀胱袖狀切除、膀胱殘端縫合等關(guān)鍵操作的難度，一定程度上克服了膀胱袖套狀切除難度高、膀胱切口縫合重建張力高等腹腔鏡技術(shù)缺陷[3,4]，同時(shí)具有較腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、切緣陽(yáng)性率更低的優(yōu)勢(shì)[5,6]。為了機(jī)器人手術(shù)操作的安全，手術(shù)操作必須在術(shù)者實(shí)時(shí)監(jiān)控下實(shí)施，同時(shí)手術(shù)器械能同時(shí)到達(dá)手術(shù)區(qū)域內(nèi)所有位置并保持足夠的靈活性與自由度。機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂癌和(或)輸尿管癌根治手術(shù)操作同時(shí)涉及到腹腔、盆腔，手術(shù)區(qū)域跨度大，傳統(tǒng)的操作通道布局通過(guò)術(shù)中調(diào)整操作通道位置和床旁機(jī)械臂系統(tǒng)再次定泊保證手術(shù)操作安全，即分離切除腎臟及上段、中段輸尿管后，采取調(diào)整操作通道位置和床旁機(jī)械臂系統(tǒng)的再次定泊完成下段輸尿管、膀胱袖狀切除及膀胱切口縫合。術(shù)中調(diào)整操作通道位置和床旁機(jī)械臂系統(tǒng)的再次定泊，延長(zhǎng)器械及手術(shù)系統(tǒng)準(zhǔn)備時(shí)間，增加手術(shù)操作復(fù)雜性[7，8]。我院泌尿外科機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)2017年6月～2020年1月改良并優(yōu)化35例機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂癌和(或)輸尿管癌根治術(shù)操作通道布局(觀察組)，與2014年9月～2017年5月術(shù)中通過(guò)頭、足側(cè)2次床旁機(jī)械臂系統(tǒng)定泊完成手術(shù)操作的31例(對(duì)照組)進(jìn)行回顧性比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究66例，男43例，女23 例。平均年齡62.6歲(36～88歲)。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿45 例，患側(cè)腰痛10 例，體檢超聲示腎盂或者輸尿管腫物11 例。平均腫瘤最大徑3.0 cm(2.3～3.8 cm)。術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片、心電圖、生化全項(xiàng)、尿脫落細(xì)胞、腹部B超、全腹部CT平掃及增強(qiáng)、靜脈尿路造影、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、活檢、腎圖明確健側(cè)腎功能基本正常，且為單側(cè)、單發(fā)腫瘤，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。合并原發(fā)性高血壓12例，糖尿病5例，原發(fā)性高血壓和糖尿病3例。既往有腦梗死史4例，無(wú)膀胱癌病史。2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為血尿(鏡下血尿或者肉眼血尿)，單側(cè)腰背部鈍性疼痛或陣發(fā)性腎絞痛或無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎盂內(nèi)和(或)輸尿管占位；②術(shù)前脫落細(xì)胞學(xué)檢查或液基薄層、泌尿系B超或超聲造影、腎臟CT平掃聯(lián)合增強(qiáng)或泌尿系CTU等檢查確診為腎盂和(或)輸尿管腫瘤，膀胱鏡檢查排除膀胱內(nèi)占位；③術(shù)前活檢病理診斷為UTUC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT或PET-CT等放射影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部、肝臟等器官轉(zhuǎn)移；②術(shù)前相關(guān)檢查提示患者心肺功能較差或凝血功能重度障礙而無(wú)法耐受手術(shù)。

1.2 方法

2組手術(shù)為同一醫(yī)療組實(shí)施，所有手術(shù)均由專科組護(hù)士配合完成。

1.2.1 手術(shù)設(shè)備及器械 美國(guó)直覺(jué)手術(shù)機(jī)器人公司(Intuitive Surgical)第3代Si機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)[批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))2011第3222694號(hào)]，Olympus UHI-2氣腹機(jī)，ERBE雙極電凝切割系統(tǒng)。機(jī)器人手術(shù)器械包括大號(hào)持針器、單極彎剪，馬里蘭雙極抓鉗或單孔彎頭雙極電凝鉗，30°機(jī)器人鏡子、校準(zhǔn)器、0.8 cm穿刺器及內(nèi)芯、無(wú)菌套(器械臂、鏡頭臂、攝像頭)。另備常規(guī)腹腔鏡相應(yīng)?？破餍?，1.2 cm強(qiáng)生穿刺器、腹腔鏡吸引器頭、鈦夾，并根據(jù)器械材質(zhì)選用高壓蒸汽滅菌或低溫等離子滅菌。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 麻醉與體位 患者入手術(shù)室臥于身下安置溫毯的手術(shù)床上，氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉。留置尿管，排空膀胱內(nèi)尿液。吉西他濱1000 mg或鹽酸表柔比星50 mg于膀胱內(nèi)灌注，夾閉導(dǎo)尿管，半小時(shí)后開(kāi)放導(dǎo)尿管。取60°健側(cè)臥位，頭側(cè)低于足側(cè)15°～20°，腹壁靠近床沿，患側(cè)上肢自然下垂布單固定于身體一側(cè)，健側(cè)上肢外展并用手托板支撐，健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)90°屈曲，患側(cè)下肢稍向后向下伸直，使腰部充分伸展，兩下肢間安置海綿枕，固定架妥善固定骶尾部、背部，固定架與皮膚接觸處墊海綿墊，約束帶固定雙下肢，身體著力部位安置凝膠墊。

1.2.2.2 操作通道布局的設(shè)計(jì) 觀察組采用“腹直肌外直線法”操作通道布局設(shè)計(jì)：平臍患側(cè)腹直肌外側(cè)緣為觀察孔通道(1.2 cm)，以觀察孔通道為中心，腹直肌外側(cè)緣頭側(cè)方向距觀察孔通道8 cm處為第一機(jī)械臂操作通道(左側(cè)病灶為第二機(jī)械臂操作通道)，腹直肌外側(cè)緣足側(cè)方向距觀察孔通道8 cm處為第二機(jī)械臂操作通道(左側(cè)病灶為第一機(jī)械臂操作通道)，根據(jù)患者體型布局1.2 cm輔助操作孔通道，矮胖體型者位于臍下0.5～1.0 cm，反之臍上0.5～1.0 cm。病灶位于右側(cè)，在腋后線肋緣下增加0.5 cm輔助操作孔通道(圖1，2)，置入自主研發(fā)的蛇骨肝牽開(kāi)器[9]牽拉肝臟；左側(cè)病灶無(wú)需該輔助操作孔通道。對(duì)照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡操作孔通道布局的設(shè)計(jì),模仿傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)習(xí)慣，觀察孔通道位于患側(cè)平臍旁開(kāi)0.5～1.0 cm。處理腎臟及輸尿管中、上段時(shí)機(jī)械臂操作通道布局分別是臍上8 cm腹直肌旁及腋中線平臍處；處理輸尿管下段及膀胱底部時(shí)機(jī)械臂操作通道布局分別是臍下8 cm腹直肌旁及腋中線平臍處；處理腎臟、輸尿管中、上段及輸尿管下段與膀胱底部均在臍下3 cm布局1.2 cm輔助操作孔通道。病灶位于右側(cè)，在腋后線肋緣下增加0.5 cm輔助操作孔通道，術(shù)中牽拉肝臟采用與觀察組相同方法。

1.2.2.3 游離中、上段輸尿管及腎臟 建立氣腹(氣腹壓力12～15 mm Hg)。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，1號(hào)臂安置單極彎剪，縫合時(shí)更換為持針器，2號(hào)臂安置馬里蘭雙極抓鉗或單孔彎頭雙極電凝鉗。對(duì)照組床旁機(jī)械臂系統(tǒng)從患側(cè)肩部45°進(jìn)入后定泊。觀察組床旁機(jī)械臂系統(tǒng)與背部90°定泊，打開(kāi)患側(cè)側(cè)腹膜，推開(kāi)腸襻并向內(nèi)側(cè)推離，輸尿管中段用Hem-o-lok夾閉不離斷，沿輸尿管上段向腎盂方向游離。右側(cè)打開(kāi)腔靜脈鞘，沿腔靜脈分離至腎蒂；左側(cè)打開(kāi)腹主動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)，沿主動(dòng)脈向上游離至腎蒂；仔細(xì)游離腎蒂，后方顯露出腰大肌，腎蒂游離后，2.5～4.5 cm血管切開(kāi)閉合器離斷腎蒂，腎包膜外分離腎臟，高?；颊咄瓿闪馨徒Y(jié)清掃。

1.2.2.4 輸尿管袖套狀切除 對(duì)照組調(diào)整穿刺器位置，床旁機(jī)械臂系統(tǒng)改從患側(cè)髂前上棘水平45°進(jìn)入后定泊。觀察組床旁機(jī)械臂系統(tǒng)位置不變。沿輸尿管向下游離，接近膀胱底部，提起輸尿管，輸尿管與膀胱銜接處即可見(jiàn)輸尿管膨大部分，此時(shí)適當(dāng)牽拉輸尿管，使膀胱壁呈帳篷樣隆起，作為切開(kāi)膀胱的標(biāo)記，此時(shí)膀胱內(nèi)注入蒸餾水100 ml充盈膀胱，先完全切開(kāi)膀胱肌層(必要時(shí)助手從輔助操作孔通道置入無(wú)損傷腹腔鏡鉗協(xié)助提拉)，后引流尿液至膀胱空虛，游離輸尿管至膀胱壁內(nèi)段，確認(rèn)輸尿管末端并用Hem-o-lok夾閉黏膜，行膀胱黏膜層袖狀切除，置入腔鏡取物袋，標(biāo)本置入腔鏡取物袋內(nèi)移置對(duì)側(cè)盆腔；2-0倒刺線全層連續(xù)縫合膀胱，漿膜層2-0可吸收線加固，高危患者完成淋巴結(jié)清掃。

1.2.2.5 撤機(jī) 43～45 ℃無(wú)菌蒸餾水沖洗創(chuàng)面，檢查無(wú)活動(dòng)性出血。左側(cè)病灶腹主動(dòng)脈旁、右側(cè)病灶腔靜脈旁和盆腔各放置1根引流管，退鏡、關(guān)氣，臍下輔助孔操作通道擴(kuò)大切口至臍，取出標(biāo)本，清點(diǎn)器械、敷料、縫針及雜項(xiàng)與術(shù)前無(wú)誤后，逐層縫合切口及各操作通道。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)方式改變：操作器械不能到達(dá)手術(shù)區(qū)域內(nèi)所有位置和(或)操作器械的運(yùn)動(dòng)不能受到術(shù)者的實(shí)時(shí)監(jiān)控導(dǎo)致手術(shù)方式的更改，包括術(shù)中改為腹腔鏡、開(kāi)放手術(shù)或者單機(jī)位改為頭、足側(cè)2次定泊完成手術(shù)操作。②手術(shù)時(shí)間：從首個(gè)套管支架與穿刺器開(kāi)始對(duì)接至手術(shù)結(jié)束縫合皮膚完畢的時(shí)間。③術(shù)中出血量：手術(shù)結(jié)束時(shí)吸引器瓶?jī)?nèi)液體量-沖洗量+術(shù)中紗布含血量(每塊10 cm×10 cm 12層紗布完全浸濕計(jì)20 ml出血量)。④術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目：術(shù)后病理證實(shí)具體數(shù)量。⑤醫(yī)護(hù)滿意度。自行設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括操作便利、減少器械護(hù)士工作量、減少巡回護(hù)士工作量、總體評(píng)價(jià)4個(gè)維度。每項(xiàng)10分最滿意，0分最不滿意?？偡?6～40分為非常滿意，24～35分為滿意，23分以下為一般。每例手術(shù)分別調(diào)查主刀醫(yī)師、床旁助手、洗手護(hù)士與巡回護(hù)士各1名，手術(shù)結(jié)束由護(hù)士長(zhǎng)發(fā)放調(diào)查表，并獲得被調(diào)查者的知情同意，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋調(diào)查目的、意義與填寫(xiě)方法，被調(diào)查者獨(dú)立填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷264份，回收有效問(wèn)卷264份，有效回收率100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組術(shù)中手術(shù)方式均未改變，2組術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。觀察組操作便利、減少巡回護(hù)士工作量、減少器械護(hù)士工作量及總體評(píng)價(jià)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組手術(shù)情況比較

表3 2組醫(yī)護(hù)滿意度比較

3 討論

UTUC好發(fā)于老年人，根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所大型腫瘤登記注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)“監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)”(Surveillance, Epidemiology and End Results，SEER)的資料顯示，1997～2005年校正年齡后上尿路腫瘤診斷的平均年齡高達(dá)73歲[10]。老年患者通?；加性l(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助腹腔鏡腎、輸尿管根治性切除、輸尿管壁內(nèi)段袖套狀切除手術(shù)區(qū)域跨度大，經(jīng)歷從多個(gè)體位聯(lián)合普通腹腔鏡術(shù)式，到多個(gè)體位完全機(jī)器人術(shù)式，到單個(gè)體位完全機(jī)器人床旁機(jī)械臂系統(tǒng)頭、足側(cè)2次泊位術(shù)式，再到單機(jī)位術(shù)式的發(fā)展過(guò)程[4]。術(shù)中體位改變、穿刺通道位置調(diào)整實(shí)現(xiàn)手術(shù)操作器械達(dá)到手術(shù)區(qū)域中的任何位置，滿足工作空間完全覆蓋手術(shù)區(qū)域及可視空間達(dá)到機(jī)器人手術(shù)器械末端工作空間的要求，有效避免手術(shù)器械脫離視野而誤觸碰傷病灶區(qū)域周?chē)ＥK器的風(fēng)險(xiǎn)[5，6,11]。術(shù)中體位改變、穿刺器位置調(diào)整會(huì)導(dǎo)致床旁機(jī)械臂系統(tǒng)的再次定泊，延長(zhǎng)手術(shù)和麻醉時(shí)間，一方面增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，特別是伴隨基礎(chǔ)疾病的老年患者；同時(shí)增加巡回護(hù)士、洗手護(hù)士及床旁助手的工作量；另一方面術(shù)中體位改變、調(diào)整穿刺通道位置及床旁機(jī)械臂系統(tǒng)再次定泊導(dǎo)致主刀醫(yī)生較長(zhǎng)時(shí)間等待，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間等待會(huì)影響主刀醫(yī)生對(duì)手術(shù)操作器械選擇[12]。機(jī)器人器械為限制性次數(shù)使用的器械，術(shù)中更改機(jī)器人操作器械，增加成本支出。隨著機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作技術(shù)的改進(jìn)及經(jīng)驗(yàn)積累，逐漸出現(xiàn)單體位、單機(jī)位完成機(jī)器人輔助根治性腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除手術(shù)方式的文獻(xiàn)[13～15]報(bào)道。王衛(wèi)平等[11]報(bào)道單一體位、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)頭、尾兩側(cè)定位完成機(jī)器人輔助根治性腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)的嘗試。Park等[13]報(bào)道單機(jī)位機(jī)器人輔助根治性腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)，顯著降低因改變體位、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)再次定泊而增加的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察組(P=0.014)。

國(guó)內(nèi)報(bào)道的單機(jī)位機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除通常采用腹膜外入路，因腹膜后間隙術(shù)野狹小，不利于遠(yuǎn)端輸尿管、膀胱處理及閉孔、髂外血管旁等淋巴結(jié)的清掃。王晨陽(yáng)等[16]率先進(jìn)行單機(jī)位經(jīng)腹機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除的嘗試，避免腹膜外入路的缺點(diǎn)，但在患側(cè)輸尿管口周?chē)螂妆谌珜拥那谐皻埗丝p合時(shí)采用直視下完成，仍然具有較大的創(chuàng)傷。我們泌尿外科機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)參考文獻(xiàn)[17,18]報(bào)道，結(jié)合術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的個(gè)體情況，采用的“腹直肌外直線法”操作通道布局設(shè)計(jì)，有利于單機(jī)位經(jīng)腹腔入路根治性腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)的實(shí)施，同時(shí)實(shí)現(xiàn)機(jī)器人下完成遠(yuǎn)端輸尿管和膀胱袖狀切除、膀胱殘端縫合等關(guān)鍵操作步驟?！案怪奔⊥庵本€法”操作通道布局遵循的原理是：置入頭側(cè)方向機(jī)械臂操作通道的器械操作桿長(zhǎng)度必須等于大于該操作孔至膀胱底部距離與機(jī)器人穿刺器與套管支架對(duì)接處至移動(dòng)中心點(diǎn)長(zhǎng)度之和，確保機(jī)械臂的有效長(zhǎng)度最遠(yuǎn)能觸及膀胱底部；置入足側(cè)方向機(jī)械臂操作通道的器械操作桿長(zhǎng)度必須等于大于該操作孔至腎上極距離與機(jī)器人穿刺器與套管支架對(duì)接處至移動(dòng)中心點(diǎn)長(zhǎng)度之和，確保機(jī)械臂的有效長(zhǎng)度最遠(yuǎn)能觸及腎上極外側(cè)。另一方面，以觀察通道為中心，鏡頭臂、機(jī)械臂操作通道間距離≥8 cm的穿刺通道布局，確保術(shù)中足夠操作空間，實(shí)現(xiàn)所有手術(shù)操作均在主刀醫(yī)生實(shí)時(shí)監(jiān)控下實(shí)施，為避免處理輸尿管末端時(shí)因器械方向一致造成相鄰器械距離過(guò)短，出現(xiàn)類(lèi)似單孔操作，使器械容易發(fā)生碰撞的現(xiàn)象，床旁助手對(duì)trocar進(jìn)行深、淺和頭側(cè)、足側(cè)微調(diào)，并以中線為標(biāo)準(zhǔn)，trocar 向內(nèi)、外微調(diào)，以增加相鄰trocar間距離，必要時(shí)主刀醫(yī)生根據(jù)操作習(xí)慣，啟用3號(hào)臂，并把1號(hào)臂的單極彎剪移至3號(hào)臂，1號(hào)臂停止使用，確保手術(shù)區(qū)域內(nèi)機(jī)器人器械原有自由活動(dòng)角度的靈活性，便于發(fā)揮機(jī)器人器械的特有優(yōu)勢(shì)，避免機(jī)械臂間及助手與機(jī)械臂間碰撞干涉導(dǎo)致機(jī)器人故障而影響手術(shù)進(jìn)程，也避免床旁助手輔助操作通道內(nèi)腔鏡器械與主刀機(jī)器人操作臂器械及機(jī)械臂與內(nèi)鏡臂間的碰撞，有利于主刀醫(yī)生靈活操作及其與助手默契配合，使手術(shù)更加安全、有效。觀察組手術(shù)均在單機(jī)位順利完成，術(shù)中未見(jiàn)更改手術(shù)方式，術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，合理的手術(shù)操作通道布局是單機(jī)位機(jī)器人輔助腹腔鏡經(jīng)腹入路UTUC根治術(shù)順利實(shí)施并成功完成的重要條件，“腹直肌外直線法”操作通道布局設(shè)計(jì)優(yōu)點(diǎn)包括：①能充分利用每個(gè)操作通道，確保機(jī)械臂有盡可能足的空間施展，避免機(jī)械臂間及助手與機(jī)械臂間碰撞，提升分離、縫合等精細(xì)操作的效率；②術(shù)中無(wú)需更改患者體位、增加穿刺孔以及重新定泊床旁移動(dòng)平臺(tái)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)；③實(shí)現(xiàn)機(jī)器人下完成遠(yuǎn)端輸尿管和膀胱袖狀切除、膀胱殘端縫合等關(guān)鍵操作步驟，避免直視下完成輸尿管末段、膀胱袖狀切除及殘端縫合導(dǎo)致的較大創(chuàng)傷，也避免使用切割縫合器完成膀胱袖狀切除縫合在膀胱腔內(nèi)殘留吻合釘導(dǎo)致結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。為盡可能避免切除輸尿管末端時(shí)，膀胱暴露于腹腔導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落種植，我們采取以下4個(gè)措施確保無(wú)瘤原則：①術(shù)前留置尿管排空膀胱后用吉西他濱2.0 g夾閉導(dǎo)尿管30 min，便于化療藥物與膀胱內(nèi)腫瘤細(xì)胞作用，30 min后放開(kāi)導(dǎo)尿管排空膀胱，防止切開(kāi)膀胱時(shí)尿液殘留外溢；②切開(kāi)膀胱時(shí)，先切開(kāi)膀胱肌層，必要時(shí)助手用無(wú)損傷腹腔鏡鉗協(xié)助提拉，確認(rèn)輸尿管末端并在末端黏膜處Hem-o-lok夾閉，再袖狀切除膀胱黏膜，盡可能減少腹腔與膀胱腔直接相通的時(shí)間；③中上段腫瘤，先低位游離并用Hem-o-lok夾閉遠(yuǎn)端輸尿管，減少腎盂、輸尿管腫瘤細(xì)胞通過(guò)尿液播散、種植轉(zhuǎn)移的概率；④關(guān)閉穿刺孔前用溫?zé)嵴麴s水灌洗腹腔，使脫落于腹腔內(nèi)的游離腫瘤細(xì)胞腫脹、破裂，從而失去活性。本研究為單中心，樣本量較小，隨著我院第4代(Xi)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的啟用，器械的靈活度更高且各方面性能和穩(wěn)定性均有所提升，我們將采用前瞻性研究佐證單機(jī)位機(jī)器人輔助腹腔鏡UTUC根治術(shù)“腹直肌外直線法”操作通道布局的合理性。

致謝本文承蒙我院泌尿外科張大宏教授給予指導(dǎo)，特此致謝!