申曉紅，崔素娟，趙小芳（航空總醫(yī)院，北京 100012）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters PICC)可減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，滿(mǎn)足其輸注高滲液體、腸外營(yíng)養(yǎng)液和化學(xué)治療藥物等需求，避免外周靜脈輸注高滲液體或化療藥物引起外滲所致血管及皮下組織損傷，適用于重癥搶救、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)及長(zhǎng)期輸液等[1]。

多普勒超聲腔內(nèi)心電一體化引導(dǎo)(electrocardiography Doppler ultrasound guiding，EDUG)是將多普勒超聲和ECG定位技術(shù)有機(jī)結(jié)合為一體的專(zhuān)用數(shù)字診療設(shè)備。應(yīng)用多普勒超聲進(jìn)行血管評(píng)估，篩選直徑較大、流速較快的靜脈，替代傳統(tǒng)的盲穿技術(shù)，體表與腔內(nèi)ECG同時(shí)顯示并判斷導(dǎo)管頭端位置，準(zhǔn)確處于上腔靜脈(superiorvenacava SVC)與右心房交界處[2]。一機(jī)多用，方便快捷，及時(shí)糾正置管中導(dǎo)管異位、避免反復(fù)拍片、射線(xiàn)暴露，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和并發(fā)癥等，提升了患者的安全性和生活質(zhì)量[3]。而集束化護(hù)理是一種能夠?qū)膊∵M(jìn)行有效預(yù)防的方式，將各種科學(xué)合理的方式結(jié)合在一起，從而能夠確?；颊叩闹委煛⒆o(hù)理等更好地開(kāi)展，使治療效果得到極大提升[4]。

此項(xiàng)操作由靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士完成，本文對(duì)集束化護(hù)理模式應(yīng)用在EDUG引導(dǎo)下PICC置管中的部位選擇、血管評(píng)估、穿刺成功率及相關(guān)并發(fā)癥等方面進(jìn)行分析探討，為提升PICC置管成功率及降低并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月-2021年8月在航空總醫(yī)院采用EDUG引導(dǎo)下PICC置管的200例患者，年齡20-96歲，平均年齡69.61歲，其中男性108例、女性92例。患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用山東百多安醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的心電導(dǎo)聯(lián)多普勒超聲一體機(jī)（EDUG），術(shù)前均探查患者上肢靜脈，尋找合適穿刺點(diǎn)，測(cè)量雙側(cè)臂圍及導(dǎo)管預(yù)置長(zhǎng)度。轉(zhuǎn)換心電模式，安放電極，連接心電圖查看有無(wú)P波。超聲引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)入血管后送入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲體外留置長(zhǎng)度10-15cm，拔掉穿刺針、擴(kuò)皮、推鞘、撤導(dǎo)絲、推送導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)，超聲下觀察導(dǎo)管是否進(jìn)入鎖骨下靜脈、有無(wú)進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，如果進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，外撤調(diào)整直到確定進(jìn)入上腔靜脈后，用無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)夾與PICC支撐導(dǎo)絲連接，遵循“三個(gè)一”原則，即一厘米、一停頓、一觀察[5]，心腔內(nèi)心電顯示P波呈正負(fù)雙向時(shí)，描記心電圖，回撤導(dǎo)管至P波最大振幅后，再回撤0.5-1.0cm，確定導(dǎo)管位置，描記心電圖。然后修剪、固定、封管。最后將輸液接頭置于科室研制的輸液接頭保護(hù)兜內(nèi)備用。向患者及家屬交代相關(guān)注意事項(xiàng)，做好健康指導(dǎo)，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄及PICC置管手冊(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel2019進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)患者的置管部位、置管情況及相關(guān)并發(fā)癥構(gòu)成比及百分比n（%）進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 所有患者均成功植入PICC導(dǎo)管，成功率100%，穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)：一次性穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)：即一針刺中靶血管，無(wú)皮下探測(cè)血管動(dòng)作；若第一次未入靜脈，穿刺針退至皮下再行穿刺或更換穿刺部位均計(jì)為二次穿刺。穿刺總成功標(biāo)準(zhǔn)：即導(dǎo)管最終成功置入，末端位置位于上腔靜脈下1/3處；穿刺失敗：是指放棄置管。置管路徑及成功率詳見(jiàn)表1。

表1 200例心電導(dǎo)聯(lián)多普勒超聲一體機(jī)引導(dǎo)下PICC置管路徑及成功率

2.2 穿刺過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題詳見(jiàn)表2。出現(xiàn)問(wèn)題均通過(guò)EDUG置管后超聲發(fā)現(xiàn)穿刺血管周?chē)[1例，在集束化管理模式下通過(guò)定期超聲隨訪發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周?chē)o脈血栓1例（圖1）。

表2 200例心電導(dǎo)聯(lián)多普勒超聲一體機(jī)（EDUG）引導(dǎo)下PICC置管并發(fā)癥發(fā)生情況

圖1 超聲隨訪發(fā)現(xiàn)患者鎖骨下靜脈及頭靜脈內(nèi)可見(jiàn)血栓形成

3 討論

選擇合適穿刺部位和血管，確保正確的導(dǎo)管頭端位置是決定PICC成功及安全使用的關(guān)鍵因素。特別是置管過(guò)程中，體表ECG正常，腔內(nèi)心電圖P波不顯示，除考慮心電導(dǎo)聯(lián)連接松脫外，還應(yīng)考慮血管解剖異常和導(dǎo)管置入過(guò)程中的異位，如誤入頸內(nèi)靜脈、導(dǎo)管反折、導(dǎo)管漂移等[6]；近些年EDUG隨科室新項(xiàng)目引入已成趨勢(shì)，特殊病例在臨床實(shí)際應(yīng)用中穩(wěn)定清晰的ECG是輔助中心血管通路導(dǎo)管頭端定位的關(guān)鍵。既往文獻(xiàn)報(bào)道，臨床約有5%-8%的患者無(wú)法收集到變化的P波，導(dǎo)致影響EDUG的臨床應(yīng)用。對(duì)于這部分患者，需要采用X線(xiàn)透視進(jìn)行導(dǎo)管頭端定位。采用EDUG引導(dǎo)下PICC置管可實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針及確定導(dǎo)管頭端是否進(jìn)入上腔靜脈（SVC）下1/3段、接近上腔靜脈與右心房的上壁交接連接點(diǎn)（CAJ）處[7]。

運(yùn)用集束化管理模式，結(jié)合新指南、專(zhuān)家共識(shí)[8]及每月實(shí)操案例等進(jìn)行匯總分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)化操作流程，由兩到三名靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士操作，規(guī)范帶教，可大大降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

運(yùn)用集束化管理模式在心電導(dǎo)聯(lián)多普勒超聲一體機(jī)引導(dǎo)下行PICC置管，可提高中心血管通路裝置的穿刺成功率及導(dǎo)管到位率，將置管成功率由86%提高到100%，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，并使孕婦、新生兒、兒童等患者免于射線(xiàn)暴露，保證安全的同時(shí)節(jié)省臨床操作時(shí)間，真正實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見(jiàn)[9]，置管定位一次性完成，體現(xiàn)“以人為本”的護(hù)理理念，臨床值得推廣。