首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽(yáng)區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 曹艷麗 張歡

在臨床上常常遇到厭食、不思飲食的患者，他們大多繼發(fā)于多系統(tǒng)疾病，如：妊娠合并嚴(yán)重嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、胃腸道大手術(shù)需長(zhǎng)期的靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療、嚴(yán)重肝病、播散性結(jié)核、腫瘤等疾病。一旦這些患者發(fā)生神經(jīng)精神癥狀，如：意識(shí)障礙（如譫妄）、情感淡漠、遲鈍、眼肌癱瘓和凝視（第III對(duì)、第IV對(duì)顱神經(jīng)核受損所致）、眼球震顫及平衡紊亂（前庭核受損）、共濟(jì)失調(diào)（小腦皮質(zhì)受損）等癥狀時(shí)，要高度警惕Wernicke腦病發(fā)生。

病例

男性，51歲，身高1.76米，體重102公斤。高血壓病史15年，規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平降壓治療，血壓控制較滿意。痛風(fēng)病史9年，一直堅(jiān)持服立加利仙?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)肌酐升高，具體數(shù)值不詳，尿蛋白3+，外院檢查顯示腎功能不全，患者因無(wú)任何癥狀，未予重視和處理。無(wú)少尿、夜尿增多、喘憋，無(wú)尿色改變、尿量減少、腰痛、眼瞼下肢浮腫等，無(wú)惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等不適，無(wú)發(fā)熱、皮疹、光過(guò)敏、體重下降、聽(tīng)力下降、咯血等癥狀。由于體重超標(biāo)，近一個(gè)月為了減肥，幾乎不吃主食，僅吃青菜及水果充饑。近20天患者感到惡心、嘔吐、不思飲食，伴有下肢水腫、乏力、少尿，2020年11月22日至北京某大醫(yī)院就診，化驗(yàn)查肌酐2006umol/L，血紅蛋白68g/L，考慮腎功能不全終末期，予以透析治療。患者行內(nèi)瘺后回病房等待透析，等待過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者間斷有胡言亂語(yǔ)，交流欠佳，有發(fā)熱，測(cè)體溫為37.8℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，進(jìn)食差。次日醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者精神差，反應(yīng)遲鈍，間斷有躁動(dòng)，雙手不自主抖動(dòng)、摸索癥狀，偶有胡言亂語(yǔ)，對(duì)答不正確，四肢可自主活動(dòng)，癥狀波動(dòng)，進(jìn)食差。立即做頭部CT平掃，腦內(nèi)多發(fā)腔隙灶；腦內(nèi)多發(fā)斑塊狀缺血性白質(zhì)病變。經(jīng)全院大會(huì)診診斷為Wernicke腦病及上呼吸道感染。予以補(bǔ)充維生素B10.5g tid連續(xù)用2天，后改為0.25g qd連用7天，同時(shí)補(bǔ)充葉酸，維生素B12，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療。兩天后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有自言自語(yǔ)，可對(duì)答，不全切題。一周后患者神清，精神可，對(duì)答切題，無(wú)躁動(dòng)癥狀。目前患者已出院，仍規(guī)律性透析，無(wú)任何不適。出院診斷為：慢性腎衰竭尿毒癥期、腎性貧血、慢性腎小球腎炎、高血壓3級(jí)、痛風(fēng)、Wernicke腦病、腔隙性腦梗死，上呼吸道感染。

教訓(xùn)

該患者10年前就發(fā)現(xiàn)腎功能不全，未給予重視，導(dǎo)致終末期腎功能衰竭發(fā)生。因過(guò)度減肥，強(qiáng)行拒食，加重腎功能不全及營(yíng)養(yǎng)不良，致體內(nèi)維生素B族缺乏，尤其是維生素B1、B12等攝入不足，導(dǎo)致Wernicke腦病發(fā)生。由于醫(yī)生對(duì)于Wernicke腦病的認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)患者出現(xiàn)Wernicke腦病癥狀時(shí)，考慮與腎功能不全及腦血管病有關(guān)，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診證實(shí)為Wernicke腦病。按Wernicke腦病治療，患者很快轉(zhuǎn)危為安。

什么是Wernicke腦??？

Wernicke腦病是由于維生素B1嚴(yán)重缺乏引起的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)代謝性腦病。本病由Carl Wernicke于1881年首先報(bào)道，是一種急性的威脅生命的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，典型癥狀有意識(shí)障礙（如譫妄）、情感淡漠、遲鈍、眼肌癱瘓和凝視（第III對(duì)、第IV對(duì)顱神經(jīng)核受損所致）、眼球震顫及平衡紊亂（前庭核受損）、共濟(jì)失調(diào)（小腦皮質(zhì)受損），和嚴(yán)重的順行性及逆行性遺忘，有時(shí)發(fā)生虛構(gòu)。如不立即采用替代療法，患者很可能進(jìn)展為科薩科夫（Korsakoff）精神病。維生素B1為丙酮酸脫氫酶的輔酶，在葡萄糖三羧酸循環(huán)及磷酸戊糖途徑等代謝過(guò)程，以及維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜內(nèi)外滲透梯度的穩(wěn)定性中起重要作用。維生素B1缺乏可通過(guò)神經(jīng)元能量代謝障礙，乳酸堆積、谷氨酸受體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用、氧化應(yīng)激以及神經(jīng)元膜內(nèi)外滲透梯度紊亂等機(jī)制，使神經(jīng)元選擇性受損。人體不能合成VitB1，必須依賴外源性補(bǔ)給。正常狀態(tài)下停止VitB1的供給，機(jī)體貯存的VitB1將在2-3周內(nèi)耗竭。一般認(rèn)為，禁食后最長(zhǎng)18d即可出現(xiàn)癥狀，可導(dǎo)致Wernicke腦病發(fā)生。

Wernicke腦病臨床特點(diǎn)是什么？

正常成人每天VitB1需要量為≤2mg，各種原因引起的攝入過(guò)少或吸收障礙，均能導(dǎo)致VitB1的缺乏，持續(xù)數(shù)周即可產(chǎn)生癥狀。病人有影響維生素B1減少的病史，如長(zhǎng)期禁食水、靜脈營(yíng)養(yǎng)、嚴(yán)重嘔吐、酒精中毒等；早期患者可以有注意力和記憶力障礙，時(shí)間、空間定向能力障礙，精神錯(cuò)亂，焦慮不安，有些患者出現(xiàn)幻覺(jué)或幻聽(tīng)，多伴有虛構(gòu)。后期可出現(xiàn)意識(shí)障礙，多表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，Wernicke腦病主要表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙，共濟(jì)失調(diào)和精神障礙三大主癥。眼肌麻痹，以外展運(yùn)動(dòng)障礙多見(jiàn)，其次為垂直運(yùn)動(dòng)障礙和同向凝視障礙。明顯的軀干性共濟(jì)失調(diào)和眼震。血中丙酮酸鹽含量增高，血清中維生素B1含量及轉(zhuǎn)酮酶活性均降低；MRI特征性地表現(xiàn)為乳頭體、第三腦室、丘腦中背側(cè)核、中腦導(dǎo)水管周圍區(qū)域?qū)ΨQ性異常信號(hào)影，T1WI呈低信號(hào)，T2WI及Flair呈高信號(hào)，急性期增強(qiáng)掃描，由于血腦屏障破壞病灶可強(qiáng)化，經(jīng)治療后復(fù)查上述強(qiáng)化可消失，晚期可有局部腦萎縮。腦電圖多為彌漫性的基本節(jié)律變慢，且有θ波爆發(fā)。

Wernicke腦病診治要點(diǎn)

易患個(gè)體出現(xiàn)腦部癥狀即應(yīng)考慮本病的可能；臨床上當(dāng)存在慢性酒精中毒及其他一些存在進(jìn)食障礙的原因引起眼球運(yùn)動(dòng)異常，共濟(jì)失調(diào)，意識(shí)障礙三聯(lián)癥時(shí)，常要考慮Wernicke腦??；本病可根據(jù)典型的病史、癥狀、體征結(jié)合化驗(yàn)及MRI檢查來(lái)明確診斷；當(dāng)以上癥狀、檢查結(jié)果不典型時(shí)，可給予包括維生素B1在內(nèi)的藥物試驗(yàn)性的治療，若癥狀很快緩解，可明確診斷，多數(shù)不留后遺癥。雖然Wernicke腦病是相當(dāng)常見(jiàn)的診斷，但是時(shí)常還是會(huì)被漏診或延誤診斷，造成不幸的后果。國(guó)外尸檢研究表明，Wernicke腦病患病率為2%-3%，但是診斷率為0.006%-0.13%，可見(jiàn)此疾病診斷率是較低的，這應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視，應(yīng)加深對(duì)Wernicke腦病的認(rèn)識(shí)。

Wernicke腦病如何進(jìn)行治療

Wernicke腦病屬于臨床急重癥疾病，因診斷不及時(shí)或未經(jīng)治療的患者病死率可高達(dá)50%。及時(shí)診斷后早期治療多數(shù)患者可以完全恢復(fù)，治療不及時(shí)可遺留眼震、共濟(jì)失調(diào)、智能下降和精神異常。Wernicke腦病一經(jīng)確診，應(yīng)立即給予大劑量維生素B1治療，大多數(shù)可痊愈。起初是VitB1500mg/d，靜脈滴注，3-5d后改肌肉注射，VitB1100-200mg/d，同時(shí)給予葉酸、VitB12以及針對(duì)引起VitB1缺乏的治療。補(bǔ)液時(shí)盡可能減少葡萄糖液體，能促進(jìn)胃腸進(jìn)食者盡量恢復(fù)胃腸進(jìn)食。由于大量使用葡萄糖可使血中丙酮酸氧化脫羧反應(yīng)減慢，使體內(nèi)維生素B1消耗加大，從而加重腦組織的損害。

因此，對(duì)伴有意識(shí)性障礙的慢性酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、低血糖、肝病等患者，在靜脈輸入含糖液體前，一定要先通過(guò)非腸道形式補(bǔ)充維生素B1，避免患者發(fā)生急性Wernicke腦病，加重病情，甚至威脅生命。