肖志華，黎兆攀，周兆偉，潘日芳（廣西玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

小兒血液系統(tǒng)疾病往往會(huì)引起脾臟腫大，比如地中海貧血等疾病。以往臨床針對(duì)小兒血液系統(tǒng)疾病多采用內(nèi)科治療，其在改善患兒癥狀方面具有一定的作用，但部分患兒經(jīng)過(guò)治療無(wú)效，需要采用手術(shù)方式遏制病情、挽救患兒生命。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，脾切除術(shù)在小兒血液系統(tǒng)疾病中得以應(yīng)用，尤其適用于脾臟腫大。歐洲內(nèi)鏡手術(shù)協(xié)會(huì)對(duì)脾臟腫大做出如下劃分：①脾臟最大徑＞15cm表示脾腫大；②最大徑高于20cm或重量超過(guò)600g為巨脾；③重量超過(guò)1600g表示超巨脾[1]。針對(duì)兒童脾臟疾病，筆者參考我國(guó)脾臟分級(jí)“四分法”[2]，Ⅰ度：當(dāng)處于深吸氣狀態(tài)下，脾緣控制為肋下2cm；II度：脾下緣在肋下2cm以上；III度：脾緣介于前正中線與髂前上棘水平線之間；IV度：脾緣進(jìn)入盆腔。腹腔鏡脾切除術(shù)最早由國(guó)外學(xué)者Delaitre在二十世紀(jì)九十年代成功實(shí)施[3]，由于腹腔鏡脾切除術(shù)術(shù)后美觀且恢復(fù)快，受到醫(yī)生及患者的認(rèn)可，但對(duì)于兒童巨脾，有學(xué)者[4]認(rèn)為脾臟巨大的體積，再加上周圍韌帶縮短，會(huì)增加脾蒂暴露難度，引入腹腔鏡技術(shù)，整個(gè)手術(shù)視野幾乎被巨脾占滿，限制了手術(shù)操作空間，為術(shù)中脾周韌帶、脾腎韌帶等分離操作增加了一定的難度，故手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)增高，腹腔鏡巨脾切除術(shù)的應(yīng)用受到限制[5]。我院2018年1月-2020年12月完成腹腔鏡下兒童巨脾切除術(shù)25例，手術(shù)效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年12月在我院行腹腔鏡下巨脾切除術(shù)的25例患兒資料，男8例，女17例，年齡6-13歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒接受血液學(xué)檢查得以確診，符合地中海貧血診斷指南，入院時(shí)均明確為巨脾（排除超巨脾患兒），合并嚴(yán)重貧血癥狀，需接受輸血治療，具有腹腔鏡脾切除術(shù)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)手術(shù)不耐受或存在麻醉禁忌證患兒；②心肝腎功能障礙患兒；③凝血功能障礙患兒。

1.2 手術(shù)方法 患兒取“人”字體位，頭高腳低位，主刀位于兩腿中間，助手位于患兒右側(cè)，顯示器位于患兒左側(cè)頭部。采用三孔法，選擇臍窩下緣行一1cm弧形切口，為觀察孔，置入腹腔鏡，設(shè)置氣腹壓力參數(shù)為10-12mmHg。在腹腔鏡監(jiān)視下確定第一操作孔及第二操作孔，分別位于劍突與肚臍連線中點(diǎn)偏下方、左腋前線脾緣下，與臍水平交界處。對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查，明確脾臟大小，腹腔內(nèi)其他臟器及是否存在副脾等情況，如有副脾先切除副脾。利用超聲刀將脾胃韌帶切斷，2-0普理靈縫線經(jīng)中上腹壁刺入腹腔縫吊牽引脾胃韌帶，將胃壁向內(nèi)前方牽引，暴露出脾門(mén)及胰尾部。于胰腺上緣游離暴露脾動(dòng)脈，根據(jù)脾蒂血管走行分為集中型或分散型，分別用4號(hào)絲線結(jié)扎脾動(dòng)脈主干或分支結(jié)扎脾動(dòng)脈，利于脾臟血液回流及脾臟縮小。采用超聲刀逐步切斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶使脾臟游離。超聲刀切斷脾胰韌帶使得脾蒂盡量清晰后，在脾蒂處用4號(hào)絲線進(jìn)行整體結(jié)扎兩次，在兩條結(jié)扎線間用超聲刀離斷，遇到脾動(dòng)靜脈時(shí)在近心端再次用絲線結(jié)扎，直至完全離斷脾臟。繞臍擴(kuò)大臍部切口至2.5cm，經(jīng)臍部將收集袋送入，將脾臟裝入，手指擠碎收集袋中的脾臟然后取出。再次建立氣腹，檢查腹腔，徹底止血，對(duì)脾窩予以生理鹽水常規(guī)沖洗，術(shù)后無(wú)需引流，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

所有患兒手術(shù)成功，未發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹事件，手術(shù)切脾時(shí)間120-150min；取脾時(shí)間20-45min；術(shù)中出血量10-50ml，根據(jù)術(shù)前貧血情況酌情術(shù)中輸血，術(shù)中輸血患兒7例，均為術(shù)前存在未糾正的貧血情況，18例無(wú)輸血情況。7例輸血患兒的輸血量150-300ml。有3例為副脾患兒。住院天數(shù)7-10天。術(shù)中未出現(xiàn)大出血病例，術(shù)后預(yù)后良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，復(fù)查B超無(wú)脾窩積液情況。

3 討論

腹腔鏡對(duì)脾臟疾病的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，腹腔鏡脾切除術(shù)成為繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)后脾切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]。目前關(guān)于巨脾患者開(kāi)腹及腹腔鏡適應(yīng)證尚未達(dá)成一致，多數(shù)患者對(duì)LS在巨脾中的應(yīng)用持保守態(tài)度，若為兒童則更為謹(jǐn)慎。田廣金[7]等認(rèn)為巨脾或脾臟腫瘤最好采用手助腹腔鏡技術(shù)。Chue[8]等認(rèn)為盡管巨脾會(huì)導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加，手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)，但能夠明顯減少術(shù)中出血，縮短患兒住院時(shí)間，降低死亡率，因此，針對(duì)所有大小脾切除應(yīng)用腹腔鏡均是可行的。此次研究通過(guò)對(duì)25例患兒腹腔鏡巨脾切除，可以發(fā)現(xiàn)：第一，由于兒童確實(shí)腹腔容積小，操作空間有限，故對(duì)于超巨脾即Ⅳ度脾腫大，不推薦行腹腔鏡手術(shù)治療。第二，在對(duì)脾臟周圍韌帶進(jìn)行處理時(shí)，一般先處理脾胃韌帶，這樣利于暴露脾門(mén)，結(jié)扎好脾動(dòng)脈后再處理脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，脾膈韌帶；由于先結(jié)扎了脾動(dòng)脈，而脾靜脈的血流保持通暢，使得脾臟血液回流，當(dāng)把脾臟與周圍組織韌帶完全分離后，脾臟已經(jīng)明顯縮小，這樣既減少了輸血，也使得手術(shù)可操作性空間擴(kuò)大，為臨床醫(yī)師操作提供了便利。也降低了脾切除及取脾的難度[9]；此外脾門(mén)的暴露術(shù)者還采用了懸吊的方法，即用2-0普理靈縫線經(jīng)中上腹壁刺入腹腔縫吊牽引脾胃韌帶，將胃壁向內(nèi)前方牽引，暴露出脾門(mén)及胰尾部，這樣可減少一把操作鉗，使得三孔法能順利完成手術(shù)。第三，應(yīng)用絲線內(nèi)結(jié)扎法對(duì)脾蒂進(jìn)行處理[10]，筆者認(rèn)為該方法對(duì)血管更安全。第四，腹腔鏡下巨脾完整切除后，如何將脾臟取出，筆者的方法是，用無(wú)菌關(guān)節(jié)鏡套自制一個(gè)收集袋，繞臍擴(kuò)大臍部切口至2.5cm，經(jīng)臍部將收集袋送入，然后將脾臟裝入，手指進(jìn)入收集袋將脾臟擠碎后取出，由于脾臟巨大，這是一個(gè)比較耗時(shí)的過(guò)程。第五，關(guān)于脾窩放置引流管的問(wèn)題，在脾臟取出后，再次建立氣腹，徹底腹腔止血，常規(guī)沖洗即可，不用放置引流管，術(shù)后復(fù)查B超并無(wú)明顯脾窩積液情況[11-13]。筆者認(rèn)為巨脾切除術(shù)后，只要血管結(jié)扎牢固、創(chuàng)面止血充分，術(shù)后無(wú)需常規(guī)放置脾窩引流管，患兒術(shù)后舒適度更強(qiáng)，恢復(fù)更快。