葉高，王楷，林金釵（.廣東省深圳市干部人才健康管理中心，廣東 深圳 5805;.廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 580;.廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院社管中心，廣東 深圳 580）

直腸癌是目前世界范圍內(nèi)的一種高發(fā)性消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率不斷上升，在我國(guó)已居于惡性腫瘤的第三至四位[1]，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已位居第二位[2]。目前臨床上手術(shù)切除并輔助化療，術(shù)前輔助放化療后再開(kāi)展手術(shù)、內(nèi)鏡下治療及局部切除術(shù)均是直腸癌最有效的臨床治療手段[3]；直腸癌具有非常高的轉(zhuǎn)移性和高復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，臨床醫(yī)生依據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇直腸癌的最優(yōu)治療方案，不僅可以有效地改善患者預(yù)后，并且顯著提高患者的5年生存率和生活質(zhì)量，因此直腸癌的治療前精準(zhǔn)TMN分期尤為重要[4]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、MRI、CT和360度超聲內(nèi)鏡均為應(yīng)用廣泛的直腸癌術(shù)前檢查方法。本研究主要討論了360度直腸腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷在直腸癌診斷及臨床分期中應(yīng)用的有效性，其詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 基礎(chǔ)資料 本次研究對(duì)象為本院2020年1月-2021年7月收治的200例疑似直腸癌患者，男性135例，女性65例，年齡范圍35-76歲，平均（58.6±10.2）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：①癌體距離肛緣≤14cm；②均無(wú)直腸腸腔狹窄；③在檢查前均未行任何放化療治療；④在檢查后確診為直腸癌者3-10d內(nèi)行根治手術(shù)；⑤患者的病歷資料均完整；⑥知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往直腸腫瘤手術(shù)史；②合并其他腫瘤；③合并有血液系統(tǒng)疾??；④對(duì)細(xì)針穿刺存在禁忌證；⑤合并精神障礙或者精神病者。本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)同意（倫理號(hào)：SCTHMC20201008）。

1.2 T分期 ①T1期為直腸腫瘤病灶只局限于直腸的黏膜下層；②T2期為直腸腫瘤病灶侵及直腸的固有肌層；③T3期為直腸腫瘤病灶穿過(guò)直腸的固有肌層并侵及直腸系膜層；④T4期為直腸腫瘤病灶侵及直腸腹膜或者盆腔的周圍組織臟器。

1.3 N分期 ①N0期為直腸腫瘤無(wú)轉(zhuǎn)移到區(qū)域的淋巴結(jié)；②N1期為直腸腫瘤轉(zhuǎn)移到區(qū)域的1-3個(gè)淋巴結(jié)；③N2為直腸腫瘤轉(zhuǎn)移到區(qū)域＞3個(gè)淋巴結(jié)。

1.4 儀器及方法 ①對(duì)照組檢查：所有研究對(duì)象均在先行直腸指診及直腸內(nèi)鏡常規(guī)檢查的基礎(chǔ)之上加行360度直腸腔內(nèi)超聲檢查，應(yīng)用Hitachi Hivision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，360度直腸腔內(nèi)超聲探頭（頻率5-10MHz），高頻淺表線陣探頭（頻率5-13MHz）；采用360度直腸腔內(nèi)超聲檢查直腸腫瘤部位、大小、回聲性質(zhì)及周圍血流等。②聯(lián)合組檢查：在對(duì)照組檢查基礎(chǔ)上，并對(duì)直腸腫瘤進(jìn)行定位，接著測(cè)量進(jìn)針深度，局部麻醉，于超聲引導(dǎo)下采用穿刺針進(jìn)入直腸腫瘤中心部位，其穿刺針與皮膚角度呈45°-50°，在不同的針道來(lái)回快速提插5-9次，拔出穿刺針，最后把針管內(nèi)的組織置于10%甲醛溶液中送病理檢查，半小時(shí)后直腸腔內(nèi)超聲掃查穿刺部位，穿刺部位周圍明確無(wú)出血征象，方可讓患者離院，由兩名具有豐富細(xì)胞學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同完成，完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查。

1.5 觀察指標(biāo) 以患者病理結(jié)果作為診斷結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，分析比較360度直腸腔內(nèi)超聲檢查及360度直腸腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在結(jié)直腸癌術(shù)前TN分期診斷中的應(yīng)用價(jià)值及一致性。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%；準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 方法 臨床數(shù)據(jù)分析使用SPSS23.0 for 中文統(tǒng)計(jì)軟件，臨床的計(jì)數(shù)資料以率“%”表示，計(jì)數(shù)資料的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估兩組之間一致性，K值越大，其一致性越高，K≥0.75表示一致性強(qiáng)，0.40≤K＜0.75表示一致性尚可，K＜0.4表示一致性不佳。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后的病理分期情況 所有研究對(duì)象病理檢查顯示：50例為正常者，150例為直腸癌；150例患者的T1期、T2期、T3期及T4期分別為14例、20例、98例和18例；150例患者的N0期、N1期及N2期分別為86例、40例、24例。

2.2 兩組患者的T分期檢查結(jié)果比較 聯(lián)合組直腸癌術(shù)前T分期診斷準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者T分期檢查情況比較[%(n)]

2.3 兩組患者的N分期檢查結(jié)果比較 聯(lián)合組直腸癌術(shù)前N分期診斷準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者N分期檢查情況比較[%(n)]

2.4 兩組患者的TN分期診斷及Kappa一致性分析比較 聯(lián)合組對(duì)直腸癌術(shù)前TN分期診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均高于對(duì)照組，結(jié)果見(jiàn)表3。對(duì)照組、聯(lián)合組對(duì)直腸癌術(shù)前T分期與病理T分期診斷一致性分析顯示Kappa值分別為0.708、0.820，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組、聯(lián)合組對(duì)直腸癌術(shù)前與病理N分期診斷一致性分析顯示Kappa值分別為0.673、0.800，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者的TN分期診斷比較[%(n)]

3 討論

直腸癌是臨床比較常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐步增高，其新發(fā)病率及死亡率均位列第四位[5]。隨著現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)和人們生活習(xí)慣變化，直腸癌的發(fā)病率出現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)[6]。早期直腸癌臨床癥狀表現(xiàn)無(wú)特異性，八成直腸癌患者確診時(shí)已是中晚期，目前直腸癌臨床治療多以外科手術(shù)為主，因?yàn)橹蹦c癌惡性程度非常高，術(shù)后轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率都比較高，其5年生存率非常低。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念不斷轉(zhuǎn)變，在治療直腸癌時(shí)更注重患者的個(gè)體化及人性化，以便最大限度地延長(zhǎng)壽命和提高生活質(zhì)量，因此開(kāi)展有效的術(shù)前直腸癌TN分期尤為重要，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，比較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，制定良好措施，對(duì)手術(shù)方法及輔助治療的選擇具有指導(dǎo)作用，能較好地提高患者的5年生存率和生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）診斷，操作便捷，但對(duì)腫瘤分期及淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)診斷無(wú)法獲取良好效果[7]；磁共振（MRI）具有較高的軟組織分辨能力，能夠把腫瘤與鄰近組織結(jié)構(gòu)關(guān)系比較清晰地顯示出來(lái)，對(duì)腫瘤良、惡性鑒別及分期能比較準(zhǔn)確地診斷，但是存在儀器設(shè)備建設(shè)費(fèi)用太高、檢查費(fèi)用昂貴的問(wèn)題，不適合在基層醫(yī)院開(kāi)展，也不適合廣泛應(yīng)用于腫瘤轉(zhuǎn)移灶的檢查[4]；直腸內(nèi)鏡是直腸癌確診的重要手段，但該方法不能反映直腸癌浸潤(rùn)和擴(kuò)散程度，更無(wú)法評(píng)估直腸癌的TN分期。直腸內(nèi)超聲在直腸癌篩查診斷中應(yīng)用比較多，但是傳統(tǒng)端掃描方式及雙平面探頭掃查范圍比較窄，視野清晰度比較低，無(wú)法完整顯示直腸切面和準(zhǔn)確定位直腸癌的病灶[8]。

在本次實(shí)驗(yàn)中，360度直腸腔內(nèi)超聲檢查直腸癌患者TN分期的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度及與病理的診斷一致性Kappa值均比較高；360度直腸腔內(nèi)超聲具有強(qiáng)大的后處理技術(shù)，能夠從360度、6個(gè)不同方位觀察直腸病變部位三維立體模塊[9]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)B超平角探頭觀察角度及視野的不足，可顯示直腸病變部位的表面特征、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、立體形態(tài)和空間位置關(guān)系，能夠比較清晰顯示腸壁及腫瘤位置[10]，分析直腸癌病灶與周圍組織間的結(jié)構(gòu)及形態(tài)學(xué)關(guān)系，能以直腸癌病變處為中心，實(shí)現(xiàn)多方位、多層面的重建，更有助于觀察直腸癌對(duì)周圍組織侵犯程度，且操作更為方便[11]，能為臨床外科醫(yī)師提供類似MRI的三維效果[12]。然而采用360度直腸腔內(nèi)超聲對(duì)患者進(jìn)行B超觀察時(shí)，由于其對(duì)淋巴濾泡、纖維化及炎癥反應(yīng)等難以區(qū)別，出現(xiàn)直腸癌TN分期被誤診的情況，還包括直腸癌的TN分期被低估，其主要原因包括：①360度直腸腔內(nèi)超聲探頭漏掃直腸癌浸潤(rùn)的最深層面；②由于直腸癌生長(zhǎng)部位及體積等因素影響，導(dǎo)致360度直腸腔內(nèi)超聲掃查面無(wú)法跟直腸癌病變部位垂直，進(jìn)而導(dǎo)致操作者只能觀察到直腸癌橫切掃查面，而不能觀察到直腸癌非斷面圖像；③因癌癥患者直腸內(nèi)積存有糞便及直腸癌潰瘍內(nèi)的氣體等原因，出現(xiàn)高回聲偽影的非病理影像表現(xiàn)，均降低360度直腸腔內(nèi)超聲對(duì)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，單用360度直腸腔內(nèi)超聲檢查直腸癌仍存在一定的局限性。

本研究顯示，360度直腸腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷直腸癌患者TN分期的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度及與病理的診斷一致性Kappa值均高于360度直腸腔內(nèi)超聲檢查，這表明360度直腸腔內(nèi)超聲與細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷可相互彌補(bǔ)、相互促進(jìn)，為直腸癌的TN期診斷提供可靠的保證。采用360度直腸腔內(nèi)超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，屬于臨床上對(duì)于直腸癌進(jìn)行診斷比較有效的手段之一，采用360度直腸腔內(nèi)超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺具有準(zhǔn)確性高和安全性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，穿刺操作者可借助超聲圖像指導(dǎo)，直觀地進(jìn)行準(zhǔn)確定位[13]，能觀察到穿刺針尖到達(dá)直腸癌組織的位置，能夠很好地縮短穿刺時(shí)間，確保穿刺部位精確，避免其接觸患者機(jī)體其他各層組織，創(chuàng)傷比較輕，無(wú)瘢痕形成，最大限度減輕患者的痛苦，有效地避開(kāi)血管和神經(jīng)等重要組織，避免因誤刺損傷到患者的神經(jīng)、臟器和血管，這樣便能有效降低直腸癌腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的幾率，從而有助于降低患者穿刺風(fēng)險(xiǎn)；此外，其能夠多方位進(jìn)行細(xì)胞抽吸，確保獲取組織樣本的質(zhì)量及數(shù)量，使臨床診斷獲得更為滿意的病理檢查標(biāo)本[14]，大大提升了直腸癌患者臨床診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，360度直腸腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷對(duì)直腸癌術(shù)前T分期及N分期診斷效能均優(yōu)于360度直腸腔內(nèi)超聲檢查，能夠?yàn)橹蹦c癌患者診治提供比較科學(xué)的臨床依據(jù)。