柯丁琳（廣東省茂名市婦幼保健院，廣東 茂名 525000）

長(zhǎng)久以來，受眾多因素影響，臨床在抗菌藥物使用方面一直存在不合理現(xiàn)象，造成細(xì)菌耐藥，進(jìn)而導(dǎo)致極大的醫(yī)療資源浪費(fèi)。部分研究指出，一些三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用率高達(dá)100%，濫用抗菌藥物問題極為嚴(yán)重，我國(guó)每年8萬左右患者因此失去生命[1]。在I類切口手術(shù)治療中，抗菌藥物的應(yīng)用存在多方面作用，如提高手術(shù)安全性、降低切口感染率等，而正因如此，使得抗菌藥物濫用狀況于I類切口手術(shù)中最為突出[2]。2019年我院根據(jù)信息科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，I類清潔切口抗菌藥物使用率雖達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生部32號(hào)令要求低于30%，但其專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)I類清潔切口預(yù)防性使用抗菌藥物的合理率卻不符合要求。根據(jù)我院抗菌藥物管理方案，2020年臨床藥師對(duì)I類清潔切口預(yù)防性使用抗菌藥物進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，本次研究選取2019年、2020年各620例I類切口手術(shù)病歷作為研究對(duì)象，對(duì)比分析兩組抗菌藥物應(yīng)用狀況，探究藥學(xué)干預(yù)措施對(duì)I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年、2020年I類切口手術(shù)病歷各620例，分別作為對(duì)照組和干預(yù)組。對(duì)照組男女人數(shù)分別為330例、290例，年齡范圍0.31-67歲，平均（33.65±33.34）歲。干預(yù)組男女人數(shù)分別為322例、298例，年齡范圍0.32-59歲，平均（29.66±29.34）歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 查閱患者原始病歷，設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)表，統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組用藥時(shí)機(jī)、抗菌藥物使用率、用藥療程、聯(lián)合用藥等方面。

1.2.2 評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ類切口手術(shù)部位為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。常見外科清潔手術(shù)、甲狀腺術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、乳腺術(shù)及顱骨腫物切除術(shù)等，通常手術(shù)部位無感染，在圍術(shù)期無需預(yù)防性使用抗生素藥物，僅在特殊情況下時(shí)需預(yù)防性應(yīng)用抗生素藥物，并以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為依據(jù)，制定合理性標(biāo)準(zhǔn)[3]。詳情見表1。

表1 I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 藥學(xué)干預(yù)措施

1.2.3.1 定期組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，詳細(xì)介紹預(yù)防性抗菌藥物使用方法，強(qiáng)調(diào)抗菌藥物使用的規(guī)范性、適宜性，強(qiáng)化其合理用藥意識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)不合理用藥危害的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)預(yù)防用抗菌藥物方面的重視。

1.2.3.2 臨床藥師要承擔(dān)起自身責(zé)任，積極質(zhì)控、調(diào)查院內(nèi)抗菌藥物使用狀況，深入臨床，如果發(fā)現(xiàn)問題，要及時(shí)與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行交流溝通，交換雙方意見，調(diào)整治療方案。臨床藥師參與臨床查房與交接班時(shí)，解答科室醫(yī)師的預(yù)防性使用抗菌藥物問題。此外，臨床藥師參與臨床科室內(nèi)病例討論會(huì)，以患者病情變化狀況為依據(jù)，科學(xué)制定用藥方案。

1.2.3.3 加強(qiáng)處方審核能力培養(yǎng)，進(jìn)一步完善藥物監(jiān)管程序，臨床藥師與醫(yī)務(wù)人員、患者積極溝通，要求藥師不斷學(xué)習(xí)，提高自身的處方審核能力。設(shè)立專職臨床藥師針對(duì)I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)I類切口抗菌藥物預(yù)防性使用中的各種問題，并將這些問題進(jìn)行匯總、分析，將總結(jié)反饋給各個(gè)科室，從而減少I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物濫用的情況發(fā)生。

1.2.3.4 對(duì)于擇期進(jìn)行I類切口手術(shù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物有爭(zhēng)議的患者，臨床科室應(yīng)申請(qǐng)會(huì)診，針對(duì)性制定該患者的用藥方案，參會(huì)人員需包含該患者的主管醫(yī)師、科室主任、臨床藥師以及負(fù)責(zé)該患者的責(zé)任護(hù)士等，制定詳細(xì)的合理用藥治療方案。方案內(nèi)容主要包含藥物間配伍禁忌、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)、用藥劑量、用藥時(shí)長(zhǎng)等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄對(duì)比兩組患者抗菌藥物使用率及24h內(nèi)停藥率。

1.3.2 記錄對(duì)比兩組患者抗菌藥使用不合理情況，包含給藥時(shí)機(jī)不合理、無用藥指征、用法用藥不合理、聯(lián)合用藥不合理、術(shù)中給藥不合理、藥物遴選、用藥流程不合理。

1.3.3 記錄對(duì)比兩組患者抗菌藥物使用不合理率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS24.0軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)展開統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料（抗菌藥物使用率、24h內(nèi)停藥率、抗菌藥使用不合理情況以及抗菌藥物使用不合理率）用例（n）和率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組抗菌藥物使用率及24h內(nèi)停藥率 結(jié)果可得，對(duì)照組抗菌藥物使用率3.23%，干預(yù)組抗菌藥物使用率2.42%，均達(dá)到衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的＜30%指標(biāo)；相較于對(duì)照組24h內(nèi)停藥率70%，干預(yù)組24h內(nèi)停藥率明顯提升，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組抗菌藥物預(yù)防用藥使用率對(duì)比[n(%)]

2.2 對(duì)比兩組抗菌藥使用不合理情況 與對(duì)照組相比，干預(yù)組存在抗菌藥物使用不合理（給藥時(shí)機(jī)不合理、無用藥指征、用法用藥不合理、預(yù)防用藥時(shí)間過長(zhǎng)、遴選抗菌藥物不合理）病例數(shù)明顯減少（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組抗菌藥使用不合理情況對(duì)比[n(%)]

2.3 對(duì)比兩組抗菌藥物使用不合理率 相較于對(duì)照組抗菌藥物使用不合理率90.00%，干預(yù)組33.33%明顯降低，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組抗菌藥物使用不合理率對(duì)比[n(%)]

3 討論

2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部第84號(hào)文《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、衛(wèi)生部32號(hào)文《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等相關(guān)文件規(guī)定I類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物比例應(yīng)低于30%，需對(duì)預(yù)防用藥指征予以把握。行乳腺、甲狀腺、大隱血、腹外疝I類切口手術(shù)大部分不需要應(yīng)用抗菌藥物，對(duì)免疫缺陷或年齡過高等特殊群體可適當(dāng)考慮應(yīng)用抗菌藥物，若臨床醫(yī)生未依據(jù)手術(shù)部位、易感菌株、切口類型等多個(gè)方面科學(xué)使用抗菌藥物，易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥、病原性疾病等事件，會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者身體健康[4]。

干預(yù)措施及效果分析：臨床藥師積極查驗(yàn)各手術(shù)科室的抗菌藥物使用情況，實(shí)時(shí)監(jiān)控I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物，對(duì)無需預(yù)防用抗菌藥物但是術(shù)前已開好抗菌藥物的病例進(jìn)行及時(shí)審核，對(duì)于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過3h的患者，臨床藥師需預(yù)先提醒臨床醫(yī)師開出術(shù)中追加抗菌藥物的醫(yī)囑[5]。臨床藥師要及時(shí)核查病例預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間，對(duì)于用藥時(shí)間＞24h的患者，臨床藥師需及時(shí)提醒醫(yī)師停藥。除骨科截肢手術(shù)外，其余I類切口手術(shù)均不可聯(lián)合用藥[6]。臨床醫(yī)師使用抗菌藥物時(shí)，必須嚴(yán)格按說明書用藥，發(fā)現(xiàn)單次用藥劑量過大或用藥頻次過多者，需及時(shí)干預(yù)[7]。臨床藥師查驗(yàn)過程中，若發(fā)現(xiàn)不合理情況，需及時(shí)與相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系，與其交換雙方意見，給予其指導(dǎo)，共同調(diào)整用藥方案[8]。除此之外，定期組織相關(guān)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包含抗菌藥物使用方法、使用人群等，從而加深臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的認(rèn)知，糾正臨床醫(yī)師以往的錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而減少抗菌藥物濫用情況的發(fā)生[9]。經(jīng)臨床藥學(xué)干預(yù)，本院I類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物24h停藥率已從2019年的70.00%升高至86.67%，抗菌藥物使用不合理率也得到顯著降低，已從2019年的90.00%降至33.33%，并且預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理、無預(yù)防用藥指征、用法用藥不合理、預(yù)防用藥時(shí)間過長(zhǎng)、遴選抗菌藥物不合理等抗菌藥物使用不合理方面也明顯減少。尹玲[10]等選取2013年I類切口手術(shù)出院患者1764例作為對(duì)照組，選取2014年I類切口手術(shù)出院患者2001例作為試驗(yàn)組，對(duì)試驗(yàn)組患者展開藥學(xué)干預(yù)，對(duì)比兩組抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用狀況。結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，觀察組品種選擇合理率、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率、給藥療程合理率、給藥時(shí)機(jī)合理率均更優(yōu)（P＜0.05），兩組手術(shù)切口感染率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可見，藥學(xué)干預(yù)可使圍手術(shù)期合理用藥比例提高。其研究結(jié)果與本次研究結(jié)果基本相同。

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度等綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。對(duì)我院本次研究Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物仍然存在的問題進(jìn)行總結(jié)分析，首先是抗菌藥物使用時(shí)間過長(zhǎng)。I類切口手術(shù)術(shù)后通常切口不會(huì)產(chǎn)生新發(fā)感染，所以應(yīng)及時(shí)終止抗菌藥物的應(yīng)用，通常要求24h內(nèi)停藥，從當(dāng)前收集、整理的數(shù)據(jù)來看，本院抗菌藥物使用時(shí)間最長(zhǎng)為72h，產(chǎn)生此情況的原因?yàn)獒t(yī)生認(rèn)為用藥時(shí)間延長(zhǎng)可強(qiáng)化預(yù)防效果。經(jīng)過一年的宣教與干預(yù)，24h內(nèi)停藥率明顯升高；其次是無指征預(yù)防用藥，主要原因是醫(yī)師對(duì)Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的指征把握不準(zhǔn)確，在用與不用之間，以安全為前提選擇了使用抗菌藥物預(yù)防感染；再次是術(shù)前預(yù)防給藥時(shí)機(jī)不合理，為保證在短時(shí)間內(nèi)盡快達(dá)到血漿峰濃度，確保手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程及術(shù)后沾染細(xì)菌的藥物濃度，需要在術(shù)前0.5-1h給藥。

我院相關(guān)干預(yù)措施及規(guī)章制度需要進(jìn)一步完善并形成常態(tài)化管理機(jī)制，術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和感染后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、細(xì)菌耐藥性的影響，綜合評(píng)估是否需要預(yù)防用藥、用藥流程及抗菌藥物的遴選。正確認(rèn)識(shí)圍手術(shù)期的預(yù)防用藥目的，抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制及術(shù)后的精細(xì)護(hù)理等其他措施。

綜上所述，本院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物合理率經(jīng)藥學(xué)干預(yù)已取得一定成效，用藥不合理的現(xiàn)象大幅度下降，該措施值得進(jìn)一步推廣。同時(shí)，抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、持久的工作，這需要行政、藥學(xué)、臨床科室互相協(xié)作相互配合，這樣才能促進(jìn)I類切口手術(shù)抗菌藥物的臨床應(yīng)用水平和管理水平的進(jìn)一步提升。