陳 爍，任志方，肖 倩，王艷玲

（首都醫(yī)科大學護理學院，北京 100069）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）簡稱新冠肺炎，是一種急性感染性肺炎，其病原體是先前未知的冠狀病毒。該病傳播發(fā)展十分迅速，患者常合并低氧血癥和嚴重呼吸困難等急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)，選擇并使用合適的氧療方法改善患者癥狀對改善患者預后具有重要意義。目前臨床上常用的氧療方法主要包括傳統(tǒng)的經(jīng)鼻導管氧療、面罩吸氧、無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣等。以上氧療方法在改善缺氧時雖然療效顯著，但是在應用過程中不足之處逐漸顯露，如患者吸氣時氧流量不足、缺乏恒定的加溫與持續(xù)濕化、吸氧量不準確、吸入的氧氣干燥等[1-2]，此外患者在這種傳統(tǒng)氧療中進食或飲水極其不方便[3]。近年來，一種新型的氧療方式即經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）在國內(nèi)外被廣泛認可，并應用于臨床。HFNC是指一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對恒定吸氧濃度（0.21～1.00）、溫度（31℃～37℃）和濕度的高流量（8～80 L/min）吸入氣體的氧療方式[4]。與傳統(tǒng)氧療相比，可有效改善患者的氧合指數(shù)，降低干燥評分和再插管率等臨床指標[5]，且患者舒適度良好，面部壓瘡等不良事件發(fā)生率明顯降低。所以，HFNC因其易調(diào)控且不良反應較少的特點被醫(yī)護人員和患者推崇[6]。目前，國內(nèi)已有專家共識，指出HFNC在新冠肺炎重型及危重型患者的治療過程中扮演著重要角色[5]。也有文章提到，氣溶膠的播散距離與氧流量大小有關(guān)，使用鼻導管給氧或HFNC，可以在鼻導管外戴一層外科口罩或面罩減少擴散[7]。但Westafer等[8]表明，在約2個月時間里，13.9%（228/1 635）的醫(yī)院員工被檢測出新冠陽性，在實施HFNC方案后，被感染人員數(shù)呈明顯下降趨勢。因此，HFNC可以同其他傳統(tǒng)氧療方法一樣用于COVID-19患者的治療。HFNC在COVID-19患者中應用的證據(jù)主要來自國內(nèi)，且臨床應用經(jīng)驗有限，與之相關(guān)的研究較少。我們通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，應用Meta分析來評價HFNC對COVID-19患者缺氧的療效，并與其他傳統(tǒng)氧療方式進行比較，以期為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索

檢索時按照主題詞與自由詞結(jié)合的方式，以“經(jīng)鼻高流量氧療、加溫加濕高流量氧療、新型冠狀病毒肺炎”等中文檢索詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫搜索；以“High flow nasal cannula（HFNC）（所有字段）和 COVID-19（所有字段）”英文檢索詞在 PubMed、Embase、Cochrane library數(shù)據(jù)庫檢索。搜索年限為各數(shù)據(jù)庫從2020年1月至2021年3月。

1.2 篩選標準

1.2.1 納入標準（1）研究對象為被確診為新型冠狀病毒肺炎而接受氧療的患者。（2）隨機對照實驗或回顧性研究HFNC與COT（常規(guī)氧療）/NIV（無創(chuàng)通氣）對患者的治療效果。（3）報道了相應結(jié)局指標用于氧療的效果評估，包括循環(huán)情況（心率HR、動脈血pH值）、呼吸情況（呼吸頻率RR、動脈血氧分壓PaO2、二氧化碳分壓 PaCO2、氧飽和度 SpO2、氧合指數(shù) PaO2/FiO2）、再次氣管插管ICU停留時間等。（4）研究報告可提供OR（HR、RR、率差）及其 95%可信區(qū)間，或者可轉(zhuǎn)化為OR（RR、率差、HR）及其95%可信區(qū)間；如為計量資料可提供樣本量、標準差、均數(shù)等。（5）語言僅為中文和英文。

1.2.2 排除標準（1）重復發(fā)表文獻；（2）只有摘要發(fā)表或無法獲取全文；（3）無詳細數(shù)據(jù)成果或無法轉(zhuǎn)化所需數(shù)據(jù)。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由2位評價員（均為護理專業(yè)研究生）獨立篩選文獻提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充，若最終無法獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該文獻。資料提取內(nèi)容主要包括:（1）納入研究的基本信息，包括研究題目、作者、評價氧療效果的指標；（2）研究對象的基本特征，包括各組樣本量、測量工具、研究類型、偏倚風險評價等；（3）結(jié)局指標:心率（HR）、動脈血 pH 值、呼吸頻率（RR）、動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、氣管插管率、ICU停留時間等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

納入研究的偏倚風險評價:2位評價員獨立參照Cochrane系統(tǒng)評價手冊的偏倚風險評估工具對文獻進行評價，如有異議則與第3位評價員討論并達成一致。評價內(nèi)容包括:（1）隨機分配方案；（2）分配方案有無隱藏；（3）是否實施盲法；（4）結(jié)局指標完整性；（5）選擇性報告研究結(jié)果；（6）其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理和制圖采用Rev Man 5.3軟件進行Meta分析。輸入原始數(shù)據(jù)，并進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，對不同類型的數(shù)據(jù)全部轉(zhuǎn)換為OR值及95%CI的形式。首先對研究進行異質(zhì)性檢驗，若I2≤50%，選用固定效應模型進行分析；若I2＞50%，認為各研究間存在較大異質(zhì)性，進行敏感性和亞組分析，尋找異質(zhì)性來源，若無法消除異質(zhì)性，則采用隨機效應模型進行分析。數(shù)值變量資料應用加權(quán)均數(shù)差（MD）和95%CI表示。二分類變量資料采用比值比及95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索和篩選結(jié)果

初步檢出相關(guān)文獻1 678篇，其中CNKI 299篇、CBM 197篇、維普數(shù)據(jù)庫57篇、萬方數(shù)據(jù)庫202篇、PubMed 275篇、EBSCO 314篇、Elsevier 247篇、the Cochrane Library 7篇、OVID 80篇。排除重復的文獻得到1 379篇，閱讀標題和摘要后獲得文獻11篇。最后本研究納入臨床隨機對照試驗相關(guān)文獻7篇，其中中文3篇、英文4篇，篩選流程見圖1。7篇文獻中共涉及369例患者，其中試驗組202例、對照組167例。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane手冊中描述的方法評估每項研究的偏倚風險。其中“L”為低偏倚風險，“U”為未表明偏倚風險，“H”為高偏倚風險，結(jié)果見表2。

表2 文獻質(zhì)量評價

3 HFNC應用療效分析

3.1 HFNC對COVID-19患者呼吸頻率的影響

共納入3篇文獻[3，9-10]描述了HFNC與COT對患者治療后RR的影響，共納入1篇文獻[11]描述了HFNC與NIV對患者治療后RR的影響。由于各研究間存在異質(zhì)性（I2=91%，P＜0.000 01），故整體采用隨機效應模型進行 Meta分析。結(jié)果顯示，在對RR的影響方面，HFNC與COT差異沒有統(tǒng)計學意義[MD=-3.03，95%CI（-6.44～0.38），P=0.08]；兩亞組合并分析顯示，與COT/NIV相比較，HFNC對患者治療后RR的影響差異有統(tǒng)計學意義[MD=-3.01，95%CI（-5.49～-0.52），P=0.02]，見圖2。

圖2 HFNC對COVID-19患者呼吸頻率的影響

3.2 HFNC對COVID-19患者心率的影響

分別有2篇文獻[3，11]描述了 HFNC與COT/NIV對患者治療后 HR的影響，各研究間異質(zhì)性較低（I2=33%，P=0.22），故整體采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，在對HR的影響方面，HFNC與COT/NIV差異有統(tǒng)計學意義[MD=-9.06，95%CI（-11.39～-6.73），P＜0.000 01]，見圖 3。

圖3 HFNC對COVID-19患者心率的影響

3.3 HFNC對COVID-19患者氣管插管率的影響

共納入4篇文獻[3，12-14]描述了 HFNC與COT對患者治療后氣管插管率的影響，共納入1篇文獻[11]描述了HFNC與NIV對患者治療后氣管插管率的影響。各研究間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.51），故整體采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，在對氣管插管率的影響方面，HFNC與COT差異有統(tǒng)計學意義[MD=0.34，95%CI（0.19～0.59），P=0.000 1]；兩亞組合并分析顯示，與COT/NIV相比較，HFNC對患者氣管插管率的影響差異有統(tǒng)計學意義[MD=0.37，95%CI（0.22～0.64），P=0.000 3]，見圖4。

圖4 HFNC對COVID-19患者氣管插管率的影響

3.4 HFNC對COVID-19患者動脈二氧化碳分壓的影響

共納入3篇文獻[3，12，14]描述了 HFNC與COT對患者治療后PaCO2的影響，共納入1篇文獻[11]描述了HFNC與NIV對患者治療后PaCO2的影響。各研究間異質(zhì)性較高（I2=96%，P＜0.000 01），故整體采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，在對PaCO2的影響方面，HFNC與COT差異沒有統(tǒng)計學意義[MD=-6.41，95%CI（-18.69～5.87），P=0.31]；兩亞組合并分析顯示，與COT/NIV相比較，HFNC對患者PaCO2的影響差異沒有統(tǒng)計學意義[MD=-4.77，95%CI（-14.75～5.21），P=0.35]，見圖5。

圖5 HFNC對COVID-19患者動脈二氧化碳分壓的影響

3.5 HFNC對COVID-19患者動脈氧分壓的影響

共納入 4 篇文獻[3，10，12，14]描述了 HFNC 較 COT 對患者治療后 PaO2的影響，各研究間異質(zhì)性較高（I2=96%，P＜0.000 01），故整體采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，在對PaO2的影響方面，HFNC與COT差異無統(tǒng)計學意義 [MD=4.30，95%CI（-13.82～22.43），P=0.64]，見圖 6。

圖6 HFNC對COVID-19患者動脈氧分壓的影響

3.6 HFNC對COVID-19患者血氧飽和度的影響

共納入3篇文獻[10，12，14]描述了 HFNC 與 COT 對患者治療后血氧飽和度的影響，各研究間異質(zhì)性較低（I2=43%，P=0.18），故整體采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，在對血氧飽和度的影響方面，HFNC與COT差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.65，95%CI（-0.16～1.46），P=0.12]，見圖 7。

圖7 HFNC對COVID-19患者血氧飽和度的影響

3.7 HFNC對COVID-19患者氧合指數(shù)的影響

共納入2篇文獻[9，12]描述了HFNC與COT對患者治療后氧合指數(shù)的影響，共納入1篇文獻[11]描述了HFNC與NIV對患者治療后氧合指數(shù)的影響。各研究間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.82），故整體采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，在對氧合指數(shù)的影響方面，HFNC與COT差異有統(tǒng)計學意義[MD=34.24，95%CI（29.06～39.42），P＜0.000 01]；兩亞組合并分析顯示，與COT/NIV相比較，HFNC對患者氧合指數(shù)的影響差異有統(tǒng)計學意義[MD=34.11，95%CI（28.96～39.27），P＜0.000 01]，見圖8。

圖8 HFNC對COVID-19患者氧合指數(shù)的影響

3.8 HFNC對COVID-19患者血液酸堿度的影響

共納入2篇文獻[12，14]描述了 HFNC與COT對患者治療后血液酸堿度的影響，共納入1篇文獻[11]描述了HFNC與NIV對患者治療后血液酸堿度的影響。各研究間異質(zhì)性較高（I2=60%，P=0.08），故整體采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，在對血液酸堿度的影響方面，HFNC與COT差異沒有統(tǒng)計學意義[MD=0.16，95%CI（-0.45～0.76），P=0.62]；兩亞組合并分析顯示，與COT/NIV相比較，HFNC對血液酸堿度的影響差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.03，95%CI（-0.09～0.03），P=0.38]，見圖9。

圖9 HFNC對COVID-19患者血液酸堿度的影響

3.9 HFNC對COVID-19患者在ICU停留時間的影響

共納入3篇文章[9，13-14]描述了 HFNC與COT對患者在ICU停留時間的影響，各研究間異質(zhì)性較低（I2=15%，P=0.31），故整體采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，在對ICU停留時間的影響方面，HFNC與COT差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.20，95%CI（-1.70～-0.71），P＜0.000 01]，見圖10。

圖10 HFNC對COVID-19患者ICU停留時間的影響

4 討論

4.1 HFNC可改善COVID-19患者生命體征

本研究中，分別有 4 篇文獻[3，9-11]、2 篇文獻[3，11]描述了 HFNC對COVID-19患者呼吸頻率、心率的影響。結(jié)果顯示，與COT和NIV相比，HFNC對COVID-19患者呼吸頻率、心率的影響差異均有統(tǒng)計學意義。Coelry等[15]研究發(fā)現(xiàn)，HFNC可以降低呼吸頻率，給氧后肺依從性的改善可能是呼吸困難改善的促成因素，也可能是呼吸頻率下降的部分原因。同時，HFNC的加溫加濕效果可明顯改善患者干燥癥狀，維持上皮細胞的結(jié)構(gòu)，降低炎癥的發(fā)生，并且比傳統(tǒng)氧療更舒適、耐受性更好[16]，從而降低心率。

4.2 HFNC可提高COVID-19患者氧合指標

本研究中，各有 4 篇文獻[3，10，12，14；3，11-12，14]涉及 HFNC 對 COVI D-19患者動脈氧分壓、動脈二氧化碳分壓的影響，各有3篇文獻[9，11-12；10，12，14]涉及 HFNC 對 COVID-19 患者氧合指數(shù)、血氧飽和度的影響。Meta分析結(jié)果顯示，與COT和NIV相比，HFNC對動脈二氧化碳分壓和動脈氧分壓、血氧飽和度的影響無統(tǒng)計學意義，但可提高COVID-19患者的氧合指數(shù)。分析原因，可能是HFNC主要用于氧合指數(shù)在150～200 mmHg之間的患者[17]，本文納入文獻中的氧合指數(shù)在范圍值上下，差別不大。原理是產(chǎn)生恒溫恒濕高流量氣體具有呼氣末正壓效應，沖刷咽部生理死腔，改善氧合[18]，避免了干冷氣體對黏膜纖毛系統(tǒng)功能的影響，具有使肺泡復張的效果，可以維持相對穩(wěn)定的呼氣末正壓，使肺泡保持開放，進而提高氧和指數(shù)。有報道顯示，高流量呼吸治療的患者痰液比常規(guī)氧療患者明顯稀釋，容易排出，減輕了因痰液阻塞導致的呼吸困難，提高氧合指標。因此，HFNC可作為優(yōu)先選擇的氧療方法[19]。

4.3 HFNC可降低COVID-19患者氣管插管率、縮短ICU停留時間

本研究中，分別有 3 篇研究[11-12，14]、3 篇研究[9，13-14]和 5 篇研究[3，11-14]描述了 HFNC對COVID-19患者的血液酸堿度、ICU停留時間和氣管插管率的影響。Meta分析結(jié)果顯示，與COT和NIV相比，HFNC對血液酸堿度的影響無統(tǒng)計學意義，但能使氣管插管率下降，縮短在ICU的停留時間，結(jié)果均有統(tǒng)計學意義。分析原因，可能是COVID-19患者在疾病早期肺部病變進展迅速，呼吸功能嚴重受損，導致短期內(nèi)血氣分析指標持續(xù)惡化，施加氧療后雖有改善，但效果并不明顯。提示我們在具有相同療效的基礎上，HFNC操作更簡單，無須密閉患者口鼻，有高舒適度及耐受性[20]。與其相比，NIV可能由于增加跨肺壓和過大潮氣量而加重了肺損傷，并可能延遲有創(chuàng)機械通氣的啟動，或?qū)е戮o急情況下的氣管插管[21]，病情易進一步惡化，增加醫(yī)護人員暴露感染的風險[22]，延長在ICU的停留時間，因此建議優(yōu)先使用HFNC 而非 NIV[23]。

4.4 局限性

（1）由于條件限制，本研究納入的文獻中有5篇回顧性分析，且有部分研究未詳細、明確說明實施過程中的盲法等，可能存在選擇偏倚和實施偏倚；（2）納入研究的病例數(shù)有限，均為小樣本臨床研究，臨床應用研究報道也十分有限；（3）納入文獻的作者大多為中國籍，所以本篇Meta分析更符合給亞洲人群作為參考；（4）只納入了中、英文醫(yī)學數(shù)據(jù)庫中的隨機對照研究，對于其他語言形式發(fā)表的研究，如韓語、日語等，可能會有遺漏。未來應納入高質(zhì)量的RCT研究和充足的病例數(shù)量，以期獲得更為嚴謹科學的數(shù)據(jù)，為COVID-19患者氧療方法的選擇提供依據(jù)。

5 結(jié)語

COVID-19感染的首要靶器官是肺，可進一步導致其他臟器缺氧損傷和功能障礙。HFNC作為一種新型氧療方式，在改善缺氧和舒適度方面較面罩和無創(chuàng)通氣更有優(yōu)勢，故為COVID-19患者的呼吸支持提供了新的選擇。但在COVID-19患者的臨床應用中，如何規(guī)范合理使用尚需進一步的臨床研究。本次Meta分析檢索數(shù)據(jù)庫較全并納入國內(nèi)外文獻，可為臨床提供一定的醫(yī)學證據(jù)。但受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量限制，且多為我國的研究結(jié)果，上述結(jié)論有待更多大型多中心臨床隨機試驗高質(zhì)量研究予以驗證。