董曉燕，李 瑋，馬小梅，胡娟娟，閆菊玲，馬志強

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)，甘肅 蘭州 730000）

維持性血液透析（MHD）是終末期腎臟病的主要治療手段，但長期血液透析會導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)流失，加之能量、蛋白質(zhì)攝入不足等，易并發(fā)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良會嚴(yán)重影響透析效果和患者生存質(zhì)量[1]。健康教育對于改善MHD患者的營養(yǎng)狀況、疾病預(yù)后和療效都具有極其重要的意義[2]，但由于門診MHD患者受時間和空間的限制，傳統(tǒng)的健康教育模式并不能達(dá)到理想的營養(yǎng)干預(yù)效果[3]。作為慢性病健康教育的有效載體和手段，“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育為MHD患者營養(yǎng)干預(yù)提供了有益的思路。本研究以規(guī)律門診血液透析患者為對象，觀察“互聯(lián)網(wǎng)+”營養(yǎng)教育對其飲食依從性、營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年3月至2020年9月在我院門診進(jìn)行規(guī)律血液透析治療的74例患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組各37例。對照組中男17例，女20例，年齡41～65歲，平均（54.12±9.51）歲，透析齡（61.77±18.89）月；觀察組中男 19例，女 18 例，年齡 38～64 歲，平均（53.22±10.07）歲，透析齡（56.11±13.08）月。兩組患者的性別、年齡、透析齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn):終末期腎臟病，且規(guī)律門診血液透析≥6個月；18歲≤年齡≤65歲；自愿參加且溝通能力正常；患者和（或）家屬會熟練使用微信和騰訊會議軟件。（2）排除標(biāo)準(zhǔn):精神或智力異常；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病者。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)營養(yǎng)教育，包括:發(fā)放營養(yǎng)指導(dǎo)手冊、口頭告訴患者飲食原則、來院透析時門診隨訪、每月進(jìn)行1次電話隨訪指導(dǎo)。觀察組在常規(guī)營養(yǎng)教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”營養(yǎng)教育，具體如下。

1.2.1 組建干預(yù)團隊（1）團隊成員由1名護士長、1名腎內(nèi)科醫(yī)師、2名臨床營養(yǎng)科醫(yī)師、8名血液透析中心?？谱o士組成，護士長負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)和團隊工作總體部署。（2）建立“營養(yǎng)管家”微信群，邀請自愿參與本研究的患者及至少1名家屬入群，為了保護隱私，要求入群人員自愿關(guān)閉“群聊”添加好友功能。

1.2.2 干預(yù)措施（1）整體干預(yù):①將營養(yǎng)教育內(nèi)容分為6個專題，每個專題根據(jù)宣教內(nèi)容錄制1～3個小視頻，單個視頻長度控制在10 min以內(nèi)，錄制時以歡快的音樂作為背景，語言要求通俗易懂，盡量避免過度使用專業(yè)術(shù)語。6個專題包括:科學(xué)合理飲食的重要性、飲食原則和飲食誤區(qū)；熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素、鈣、微量元素的攝入；水分平衡和鈉、鉀、磷的控制性攝入；營養(yǎng)補充劑的合理使用；飲食、烹飪技巧；透析間期的適度有氧運動。上述視頻在開始干預(yù)的第1周每日上午在群內(nèi)推送1個專題，由患者觀看后在群內(nèi)接龍打卡，從第2周開始根據(jù)患者掌握情況選擇性推送。②制作《不良飲食行為及其危害對照表》，以圖片的形式推送至微信群，要求患者及其家屬一起對照檢查，發(fā)現(xiàn)自身不良飲食習(xí)慣。③通過騰訊會議“云教室”進(jìn)行2次食物交換份計算方法專題課，要求家屬與患者制作1份一周食譜，隨堂進(jìn)行點評。④干預(yù)第4周開始每2周邀請1名飲食管理能力較強的病友現(xiàn)身說法，通過視頻、語音或者文字的形式分享其不良飲食行為矯正經(jīng)驗及合理運動、健康飲食后的感受。⑤患者及家屬可以就遇到的問題在微信群內(nèi)提問和交流探討，由專人對所有問題進(jìn)行歸納整理，共性問題應(yīng)用微信“群直播”功能集中進(jìn)行視頻解答，涉及隱私的問題通過私聊解答。⑥不定期推送有關(guān)營養(yǎng)搭配、健康飲食、合理運動的文章、視頻資料供患者及家屬選擇性地閱讀、觀看。（2）個體干預(yù):每兩周在群內(nèi)推送1份飲食測評問卷星試卷，由患者實名作答后提交，腎內(nèi)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士批閱后結(jié)合實驗室檢查結(jié)果、飲食調(diào)查對其營養(yǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行分析、評估，對存在不良飲食習(xí)慣或營養(yǎng)狀況改善不明顯的患者，經(jīng)與患者及其家屬充分溝通后制定個性化的營養(yǎng)處方，交由家屬監(jiān)督執(zhí)行并建立飲食日志。

1.3 評價指標(biāo)

（1）飲食行為依從性。應(yīng)用張艷等[4]編制的終末期腎病維持性血液透析患者飲食依從性量表，分別在干預(yù)前和干預(yù)6個月后進(jìn)行評估。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.819，共有8個條目，每個條目從“從不這樣”到“總是這樣”分別賦1～5分，得分越高表示飲食依從性越好。（2）生活質(zhì)量。應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）分別在干預(yù)前和干預(yù)6個月后進(jìn)行評估。該量表包括4個維度，即生理功能維度（7個條目）、心理功能維度（6個條目）、社會功能維度（3個條目）、周圍環(huán)境維度（8個條目），共24個條目，每個條目均采用Likert5級計分法，得分越高表示生活質(zhì)量越高。（3）營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。分別在干預(yù)前和干預(yù)6個月后檢測空腹外周血血清血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者飲食依從性和生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組患者飲食依從性和生活質(zhì)量得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組以上兩項的得分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者飲食依從性和生活質(zhì)量得分比較（±s，分）

表1 兩組患者飲食依從性和生活質(zhì)量得分比較（±s，分）

組別n 飲食依從性 生活質(zhì)量干預(yù)前 干預(yù)后P 干預(yù)前 干預(yù)后P對照組觀察組37 37<0.05<0.05<0.05<0.05 t P 19.10±3.91 20.07±2.44-1.280>0.05 26.90±3.07 29.29±2.02-3.949<0.05 81.75±8.24 79.89±9.36-0.980>0.05 87.21±11.25 93.37±10.66-2.418<0.05

2.2 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組患者的Hb、ALB、PA營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后觀察組患者的 Hb、ALB、PA 均明顯高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別n Hb（g/L）ALB（g/L）PA（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后P 干預(yù)前 干預(yù)后P 干預(yù)前 干預(yù)后P對照組觀察組37 37<0.05<0.05 t P 94.19±11.78 92.12±12.19-1.051>0.05 102.71±13.01 114.57±12.28-4.034<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05 35.08±7.34 35.42±6.39-2.213>0.05 38.17±5.72 41.12±5.65-2.232<0.05 303.45±42.17 311.22±31.27-0.900>0.05 326.17±31.92 350.56±37.33-3.021<0.05

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”營養(yǎng)教育能夠提高規(guī)律門診血液透析患者的飲食依從性

飲食依從性是指飲食行為與醫(yī)護推薦的一致性。研究[5-6]表明，MHD患者普遍存在飲食不依從，不依從率為23.1%～63.6%，飲食依從性低下是MHD患者營養(yǎng)不良、高血鉀癥等多種并發(fā)癥的獨立危險因素[7]。MHD患者病程較長，對疾病及飲食的認(rèn)識固化，以說教和灌輸為主的傳統(tǒng)健康教育中患者始終處于被動接受的地位，缺乏主動性，加之門診患者較多，醫(yī)患、護患間的接觸僅限于透析時間，患者很難完全理解和接受健康教育信息[8]，即使被動接受，也很難付諸行動[9]。本研究應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”進(jìn)行營養(yǎng)教育，干預(yù)前兩組患者的飲食依從性得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)6個月后觀察組的得分明顯高于對照組（P＜0.05）。（1）“互聯(lián)網(wǎng)+”營養(yǎng)教育將宣教內(nèi)容分專題以小視頻的形式呈現(xiàn)，簡化了交流渠道，增加了宣教內(nèi)容的直觀性和可讀性，提高了患者學(xué)習(xí)積極性[10]，同時不定期推送健康飲食資料供患者及家屬選擇性學(xué)習(xí)，利于其掌握更多合理營養(yǎng)飲食知識。（2）“互聯(lián)網(wǎng)+”營養(yǎng)教育要求患者通過對照檢查主動發(fā)現(xiàn)自己的不良飲食行為，鼓勵患者根據(jù)宣教自制個人食譜。定期同伴經(jīng)驗介紹、微信提問、群直播視頻講解等整體干預(yù)措施注重患者參與，充分發(fā)揮其主觀能動性，提高了患者自我飲食管理的主動性和自覺性；根據(jù)飲食測評結(jié)合實驗室檢查進(jìn)行個性化飲食指導(dǎo)、建立飲食日記等個體干預(yù)措施，對患者嚴(yán)格執(zhí)行飲食管理起到監(jiān)督作用，能夠促進(jìn)其糾正和改善不良飲食行為[11]。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”營養(yǎng)教育能夠改善規(guī)律門診血液透析患者的營養(yǎng)狀況

MHD患者普遍存在營養(yǎng)不良。陳容等[12]報道，60歲以下的MHD患者49.3%存在營養(yǎng)不良，60歲以上的MHD患者發(fā)生率高達(dá)82.8%，營養(yǎng)狀況能夠影響MHD患者的預(yù)后，因此糾正營養(yǎng)不良是終末期腎臟病整體治療不可或缺的一部分。Hb、ALB、PA都是反映營養(yǎng)狀況的重要生化指標(biāo)[2，13]，胡盼盼等[13]的研究證實，ALB和PA對MHD患者死亡具有獨立保護作用[13]。本研究采用“互聯(lián)網(wǎng)+”營養(yǎng)教育，通過醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士、同伴、患者及其家屬多方參與營養(yǎng)教育管理，提高了患者營養(yǎng)知識水平和飲食依從性；利用微信及時、便捷、受眾面廣的優(yōu)勢，通過整體干預(yù)和個體干預(yù)措施，能夠為患者提供精準(zhǔn)、科學(xué)的營養(yǎng)飲食指導(dǎo)，實現(xiàn)了熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、微量元素、液體的合理攝入和低鹽、低鉀、低磷飲食。研究[14-15]表明，MHD患者的運動自我效能水平較低，大多數(shù)患者對運動持消極態(tài)度，缺乏運動對MHD患者身心均有一定的負(fù)面影響，例如導(dǎo)致身體機能下降、營養(yǎng)不良等。本研究通過“互聯(lián)網(wǎng)+”健康宣教提高了患者對運動重要性的認(rèn)識，指導(dǎo)患者進(jìn)行有計劃、適度的透析間期有氧運動，有助于提高心肺功能和機體攝氧能力，進(jìn)一步促進(jìn)了營養(yǎng)狀況的改善[16-17]。本研究經(jīng)過6個月的干預(yù)，觀察組患者的Hb、ALB、PA 均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明經(jīng)過“互聯(lián)網(wǎng)+”營養(yǎng)教育，規(guī)律門診血液透析患者的營養(yǎng)狀況得到更為明顯的改善。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”營養(yǎng)教育能夠提高規(guī)律門診血液透析患者的生活質(zhì)量

本研究中“互聯(lián)網(wǎng)+”營養(yǎng)教育提高了規(guī)律門診血液透析患者的飲食依從性，飲食結(jié)構(gòu)更加合理，營養(yǎng)狀況得到改善，從而提高了身體的舒適度；家庭成員和患者一同參與營養(yǎng)教育，充分發(fā)揮家庭成員的支持、監(jiān)督和引導(dǎo)作用，利于患者精神心理狀態(tài)的改善[18]；同伴支持教育和護患、醫(yī)護通過微信在線互動交流，能夠幫助患者掌握更多的營養(yǎng)知識，利于其人際關(guān)系的拓展，對生活質(zhì)量的提高產(chǎn)生積極影響[19]；指導(dǎo)適合進(jìn)行有氧運動的患者進(jìn)行透析間期的計劃性低中強度運動，改善了患者消化功能、身體不適和精神狀態(tài)[17，20]。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的生活質(zhì)量得分明顯高于對照組（P＜0.05），說明“互聯(lián)網(wǎng)+”營養(yǎng)教育對于提高規(guī)律門診血液透析患者的生活質(zhì)量作用明顯。