劉美蘭，彭獻(xiàn)瑩，黃懿炘，梁新苗

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

妊娠期糖尿?。℅estational Diabetes Mellitus，GDM）是指在妊娠期間首次發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)的不同程度的葡萄糖耐量異常[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)城區(qū)GDM的發(fā)病率高達(dá)19.85%[2]。GDM可對(duì)孕婦、胎兒以及新生兒造成較大的負(fù)面影響，嚴(yán)重影響母嬰的健康安全。如何控制GDM患者孕期體質(zhì)量與血糖水平、提高患者自我管理能力、降低不良妊娠結(jié)局成為亟待解決的重要問(wèn)題。在眾多GDM教育管理主體中，糖尿病專科護(hù)士發(fā)揮著集協(xié)調(diào)、咨詢、教育、研究、管理于一體的重要作用，可有效實(shí)現(xiàn)GDM患者的孕期綜合管理，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為GDM患者提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)、全面的照護(hù)服務(wù)[3-4]。本研究以糖尿病?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，聯(lián)合產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科組成專業(yè)化團(tuán)隊(duì)，對(duì)GDM患者實(shí)施“一站式”多學(xué)科強(qiáng)化管理，以提高居家GDM患者的管理效果，改善妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣法選取2019年3月至11月在我院定期產(chǎn)檢并診斷為GDM的148例患者為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、對(duì)照組各74例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合2010年國(guó)際糖尿病與妊娠研究組GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）孕24～28周單活胎；（3）在本院定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查并分娩；（4）孕期使用微信軟件操作；（5）知情同意，自愿配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）妊娠合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾?。ㄈ缧摹⒏?、腎、自身免疫性疾病等）；（2）糖尿病合并妊娠；（3）認(rèn)知、言語(yǔ)、精神障礙者；（4）雙胎或多胎妊娠者。研究前向患者說(shuō)明本次研究的目的與意義，征求個(gè)人意愿后簽署知情同意書(shū)。兩組患者入組時(shí)一般資料比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 由產(chǎn)科醫(yī)師定期對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的產(chǎn)前檢查、孕期管理，指導(dǎo)其自我監(jiān)測(cè)血糖與記錄血糖飲食登記表；血糖或體質(zhì)量控制不佳者轉(zhuǎn)介至營(yíng)養(yǎng)科門(mén)診進(jìn)行飲食指導(dǎo)；使用胰島素治療者由內(nèi)分泌專科醫(yī)師進(jìn)行診療及調(diào)整劑量，并在糖尿病護(hù)理門(mén)診接受胰島素注射與低血糖預(yù)防及處理的指導(dǎo)；在助產(chǎn)士門(mén)診接受體質(zhì)量管理及孕期監(jiān)護(hù)與咨詢。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法（1）組建多學(xué)科強(qiáng)化管理團(tuán)隊(duì)。以糖尿病?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，聯(lián)合內(nèi)分泌?？漆t(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、產(chǎn)科醫(yī)師、產(chǎn)科護(hù)士、心理咨詢師組成團(tuán)隊(duì)，成員均具有中級(jí)及以上職稱。產(chǎn)科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者孕期診療與監(jiān)督；產(chǎn)科護(hù)士負(fù)責(zé)患者孕期監(jiān)護(hù)及管理；內(nèi)分泌?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)患者的診斷和藥物治療；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定飲食食譜及適時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案；糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者孕期線上與線下相聯(lián)合的健康指導(dǎo)及隨訪跟蹤；心理咨詢師負(fù)責(zé)患者孕期情緒管理并給予心理支持。整個(gè)管理團(tuán)隊(duì)以糖尿病?？谱o(hù)士為樞紐，為患者提供包含溝通、指導(dǎo)、咨詢、反饋與協(xié)調(diào)等“一站式”管理服務(wù)，確保多學(xué)科管理的良好運(yùn)轉(zhuǎn)與質(zhì)量控制。

（2）以糖尿病?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科強(qiáng)化管理流程。門(mén)診專科醫(yī)師篩查符合納入標(biāo)準(zhǔn)的GDM患者前往糖尿病教育護(hù)理門(mén)診，由糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，指導(dǎo)其關(guān)注“柔濟(jì)血糖管理”微信公眾號(hào)，并建立隨訪管理檔案，主要內(nèi)容包括:①基本信息:年齡、孕周期、身高、目前體重、孕前BMI、孕期血壓、血糖、血脂、血胰島素水平；②生活方式評(píng)估:生活習(xí)慣、飲食及運(yùn)動(dòng)情況；③GDM相關(guān)知識(shí)知曉情況；④心理狀況及社會(huì)支持。同時(shí)，將患者納入微信群，分2個(gè)階段進(jìn)行相應(yīng)管理:①?gòu)?qiáng)化管理階段:以糖尿病?？谱o(hù)士為核心，聯(lián)合團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者進(jìn)行為期2周的強(qiáng)化生活方式管理；②自我管理階段:強(qiáng)化管理結(jié)束后，將患者納入自我管理微信群，群內(nèi)以患者及患友同伴為中心、團(tuán)隊(duì)成員為輔，糖尿病?？谱o(hù)士起主要引導(dǎo)作用，協(xié)助患者進(jìn)行自我管理，同時(shí)鼓勵(lì)患友同伴之間相互監(jiān)督與支持。同時(shí)，各個(gè)學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員結(jié)合患者的評(píng)估結(jié)果，與患者一同制定個(gè)性化的孕期管理計(jì)劃與針對(duì)性管理目標(biāo)，之后根據(jù)患者孕期實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（3）以糖尿病專科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科強(qiáng)化管理內(nèi)容。①微課堂教育。以糖尿病?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，聯(lián)合產(chǎn)科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師在強(qiáng)化管理階段開(kāi)展微課堂教育，內(nèi)容涵蓋認(rèn)識(shí)GDM、GDM妊娠期營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)管理、用藥治療、自我血糖監(jiān)測(cè)、孕期監(jiān)測(cè)和評(píng)估、低血糖的預(yù)防與應(yīng)急處理、心理與情緒管理、產(chǎn)后隨訪等。糖尿病?？谱o(hù)士在群中發(fā)布微課堂題目、開(kāi)課時(shí)間及相關(guān)信息，講課前15 min簽到，并且動(dòng)態(tài)跟進(jìn)宣教效果，以調(diào)整教育方案?；颊哂幸蓡?wèn)可隨時(shí)在群中提出，由團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行解答。同時(shí)，微信公眾號(hào)每周按計(jì)劃推送GDM健康宣教知識(shí)。②飲食指導(dǎo)。糖尿病專科護(hù)士采用24 h飲食回顧法調(diào)查患者日常三餐的就餐時(shí)間與地點(diǎn)、食物種類與喜好、餐次安排等；根據(jù)患者身高、目前體重及孕前BMI計(jì)算每日所需的總熱量，與營(yíng)養(yǎng)師、患者一同制定個(gè)體化的飲食食譜，具體包括每餐進(jìn)食時(shí)間安排與食物的種類、重量、搭配及烹飪方式等。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一飲食指導(dǎo)，教會(huì)患者手測(cè)量法則與食物交換法，確保食物多樣化。強(qiáng)化管理階段要求患者每餐食物使用食物稱，掌握如何衡量進(jìn)食分量，并且囑患者每餐按規(guī)定時(shí)間段通過(guò)微信群進(jìn)行“飲食打卡”和“曬餐盤(pán)”。③運(yùn)動(dòng)管理。由產(chǎn)科醫(yī)師在評(píng)估患者是否存在運(yùn)動(dòng)禁忌證的基礎(chǔ)上，由糖尿病?？谱o(hù)士結(jié)合患者的孕周、年齡、身心狀況、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、工作性質(zhì)，制定適合患者的針對(duì)性運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)方式、持續(xù)時(shí)間、頻率及注意事項(xiàng)。運(yùn)動(dòng)方式選用安全易行的散步、孕婦操、孕婦瑜伽等有氧運(yùn)動(dòng)或手臂運(yùn)動(dòng)等抗阻鍛煉；指導(dǎo)患者在餐后60 min開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，并遵循循序漸進(jìn)原則，運(yùn)動(dòng)時(shí)間從持續(xù)10 min開(kāi)始，逐步增至持續(xù)20～30 min，運(yùn)動(dòng)頻率為每周至少5天。強(qiáng)化管理階段指導(dǎo)患者在每次運(yùn)動(dòng)結(jié)束后通過(guò)微信群進(jìn)行“運(yùn)動(dòng)打卡”。④血糖監(jiān)測(cè)。糖尿病專科護(hù)士講解血糖監(jiān)測(cè)的重要性，指導(dǎo)患者血糖監(jiān)測(cè)的方法與頻率。本研究中，強(qiáng)化管理階段患者統(tǒng)一佩戴雅培公司的瞬感掃描式血糖監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行14天的24 h持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，隨餐發(fā)血糖值于微信群中；自我管理階段患者統(tǒng)一使用掌護(hù)App智能血糖儀，由內(nèi)分泌?？漆t(yī)師與糖尿病專科護(hù)士根據(jù)患者的病情設(shè)定個(gè)性化血糖控制目標(biāo)與監(jiān)測(cè)頻率，并設(shè)置血糖監(jiān)測(cè)提醒。團(tuán)隊(duì)成員可通過(guò)醫(yī)護(hù)端動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血糖情況，及時(shí)調(diào)整患者的飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥方案。⑤行為干預(yù)。糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)患者的自我管理行為進(jìn)行干預(yù)，具體如下。第一，向患者發(fā)放《飲食運(yùn)動(dòng)登記表》，要求患者每日詳細(xì)記錄包括空腹體重、血糖情況、三餐主食、葷菜與蔬菜的種類、攝入量、烹飪方式及運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間與頻率等管理日記。強(qiáng)化管理階段，囑患者每日22:00前將管理日記上傳至微信群；進(jìn)入自我管理階段后，囑患者若有問(wèn)題可隨時(shí)通過(guò)微信群向團(tuán)隊(duì)成員反饋信息，同時(shí)每周發(fā)送微信，督導(dǎo)、提示患者按要求進(jìn)行自我管理。第二，血糖控制不佳需注射胰島素者，指導(dǎo)其胰島素注射規(guī)范化技術(shù)，并關(guān)注血糖波動(dòng)情況，以隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。第三，指導(dǎo)患者控制進(jìn)食速度與調(diào)整進(jìn)食順序，規(guī)律飲食、運(yùn)動(dòng)、作息時(shí)間，保證充足飲水量及減少外出就餐。⑥互動(dòng)交流。心理咨詢師通過(guò)線上心理疏導(dǎo)適時(shí)給予患者支持與鼓勵(lì)，幫助患者保持良好的情緒。糖尿病專科護(hù)士引導(dǎo)患友同伴在微信群中形成“同伴患友圈”，互相分享管理經(jīng)驗(yàn)與心得體會(huì)，增強(qiáng)彼此自我管理信心。同時(shí)，患者可隨時(shí)在微信群中向團(tuán)隊(duì)成員發(fā)起咨詢，若超過(guò)4 h未得到回復(fù)，糖尿病專科護(hù)士會(huì)提醒團(tuán)隊(duì)成員回復(fù)解答。⑦隨訪跟蹤。強(qiáng)化管理階段，糖尿病?？谱o(hù)士每日根據(jù)患者上傳的“飲食打卡”“運(yùn)動(dòng)打卡”與管理日記對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。對(duì)達(dá)標(biāo)者給予鼓勵(lì)與肯定；對(duì)不達(dá)標(biāo)者，幫助其分析原因，糾正管理誤區(qū)及調(diào)整管理方案；對(duì)未及時(shí)上傳者，發(fā)出消息提醒，督促其完成管理要求。自我管理階段，患者每4周攜帶管理日記到糖尿病教育護(hù)理門(mén)診復(fù)診，接受飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)等指導(dǎo)。血糖或體質(zhì)量控制不佳者，隨時(shí)回院復(fù)診。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法（1）血糖水平。于干預(yù)前與孕37周（干預(yù)后）時(shí)抽取兩組患者靜脈血，檢測(cè)空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。以空腹血糖 3.3～5.3 mmol/L、餐后 2 h 血糖 4.4～6.7 mmol/L、糖化血紅蛋白＜6.0%作為控制標(biāo)準(zhǔn)[6]。（2）孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)（BMI）達(dá)標(biāo)率。根據(jù)妊娠期合并糖尿病診治指南（2014）[1]:孕前BMI＜18.5 kg/m2，孕期體重增加 12.5～18.0 kg；孕前 BMI為18.5～24.9 kg/m2，孕期體重增加 11.5～16.0 kg；孕前 BMI≥25.0 kg/m2，孕期體重增加7.0～11.5 kg。根據(jù)患者孕前的BMI，孕期體重的增長(zhǎng)值在目標(biāo)范圍內(nèi)即為達(dá)標(biāo)。（3）自我管理能力。采用祁夢(mèng)君[7]編制的妊娠期糖尿病患者自我管理能力問(wèn)卷，包含管理方法與行為、相關(guān)知識(shí)、態(tài)度與信念及社會(huì)支持4個(gè)維度，26個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～5分。得分越高，說(shuō)明自我管理能力越強(qiáng)。問(wèn)卷總的Cronbach’s α系數(shù)為 0.937，折半信度為 0.914，重測(cè)信度為 0.947。（4）妊娠結(jié)局。統(tǒng)計(jì)兩組患者分娩方式、妊娠并發(fā)癥（羊水過(guò)多、妊娠期高血壓、胎兒生長(zhǎng)受限、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、新生兒窒息）發(fā)生率以及孕期胰島素使用率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用（±s）表示，通過(guò)t檢驗(yàn)對(duì)兩組進(jìn)行比較分析；定性資料采用頻數(shù)、百分率表示，采用 χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后靜脈血糖、糖化血紅蛋白水平比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組干預(yù)前后靜脈血糖、糖化血紅蛋白水平比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后靜脈血糖、糖化血紅蛋白水平比較（±s）

組別 空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h血糖（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組觀察組t P 5.99±0.79 5.96±0.43 0.286 0.775 5.34±0.50 5.09±0.36 3.488 0.001 9.00±2.17 9.06±1.47-0.188 0.851 7.67±1.83 6.70±0.57 4.378 0.000 6.23±0.57 6.20±0.52 0.377 0.707 5.83±0.52 5.51±0.59 3.542 0.001

2.2 兩組干預(yù)后血糖及孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)情況比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組干預(yù)后血糖及孕期體質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況比較[n（%）]

2.3 兩組干預(yù)后自我管理能力得分比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組干預(yù)后自我管理能力得分比較（±s，分）

表4 兩組干預(yù)后自我管理能力得分比較（±s，分）

組別n 管理方法與行為 相關(guān)知識(shí) 態(tài)度與信念 社會(huì)支持對(duì)照組觀察組74 74 t P 33.16±2.76 39.34±3.11 12.784 0.000 32.91±3.01 40.32±2.86 15.370 0.000 14.89±1.83 17.16±1.46 8.331 0.000 16.95±2.05 17.84±1.97 2.699 0.008

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

3.1 以糖尿病專科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科強(qiáng)化管理模式可有效控制居家GDM患者血糖與體質(zhì)量水平

GDM患者孕期血糖控制水平與妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生密切相關(guān)，控制血糖對(duì)母嬰健康具有重要意義。同時(shí)，孕期體質(zhì)量的增長(zhǎng)也是影響母嬰安全的重要因素，體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)度可導(dǎo)致孕婦超重或肥胖，使得流產(chǎn)、羊水過(guò)多、巨大兒等風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。研究指出，以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作為保障，增進(jìn)醫(yī)護(hù)間的多向溝通和銜接，有利于GDM孕婦血糖水平、體質(zhì)量控制效果得到明顯改善[8]。本研究以糖尿病?？谱o(hù)士為樞紐，聯(lián)合產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、心理科組建多學(xué)科強(qiáng)化管理團(tuán)隊(duì)，保證GDM管理的系統(tǒng)性、綜合性與全面性。本研究結(jié)果顯示，觀察組GDM患者的血糖控制水平、體質(zhì)量增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)率與對(duì)照組相比，均呈現(xiàn)較好的效果（P＜0.05），這與 Jie、馮薇等[8-9]研究結(jié)果一致。糖尿病?？谱o(hù)士在多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)中積極發(fā)揮計(jì)劃者、實(shí)施者、管理者、協(xié)調(diào)者、溝通者的作用，與各學(xué)科成員之間通力合作，通過(guò)微信的方式持續(xù)追蹤患者飲食與運(yùn)動(dòng)是否合理、體質(zhì)量和血糖情況是否達(dá)標(biāo)，保證了體質(zhì)量與血糖管理的連續(xù)性、系統(tǒng)性。同時(shí)，微課堂教育及公眾號(hào)定期推送的健康知識(shí)宣教能引起患者對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、血糖管理等方面的興趣和重視，進(jìn)而提高患者的治療依從性，有效實(shí)現(xiàn)患者的體質(zhì)量和血糖水平達(dá)標(biāo)。

3.2 以糖尿病?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科強(qiáng)化管理模式可提高居家GDM患者的自我管理能力

自我管理的行為與能力在GDM患者孕期管理中發(fā)揮著積極的作用，缺乏GDM相關(guān)知識(shí)與不正確的管理觀念是影響患者自我管理能力的關(guān)鍵因素之一[10]。表4顯示，觀察組GDM患者的自我管理能力各維度評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），表明以糖尿病專科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科強(qiáng)化管理模式可有效提高居家GDM患者自我管理能力，與劉芳等[4]報(bào)道一致。本研究中，首先通過(guò)全面評(píng)估分析患者對(duì)GDM相關(guān)知識(shí)的掌握程度，進(jìn)而各學(xué)科間有的放矢地進(jìn)行指導(dǎo)，使患者形成正確管理GDM的信念和動(dòng)機(jī)。同時(shí)，為避免對(duì)信息淡忘，本研究在強(qiáng)化管理階段要求患者每餐每日進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖、管理日記等打卡，以對(duì)其進(jìn)行科學(xué)、正確的督導(dǎo)，不斷強(qiáng)化患者自我管理意識(shí)與依從性，使其自發(fā)地改變行為。此外，患者同伴作為患者重要的社會(huì)支持力量之一，其對(duì)GDM管理的態(tài)度和認(rèn)識(shí)也會(huì)對(duì)患者的自我管理能力造成影響，故本研究引導(dǎo)患友同伴在微信群中形成“同伴患友圈”，以創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓患者同伴發(fā)揮監(jiān)督與支持作用，促使患者自我管理行為改變的動(dòng)機(jī)和能力逐步積極化。

3.3 以糖尿病?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科強(qiáng)化管理模式可改善居家GDM患者的妊娠結(jié)局

本研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦剖宮產(chǎn)率、妊娠期高血壓、胎膜早破的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果[11-12]相似；胰島素使用率及羊水過(guò)多、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息的發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)互動(dòng)式微信平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)GDM患者的無(wú)間斷健康干預(yù)，團(tuán)隊(duì)成員可打破空間與時(shí)間的限制，與患者隨時(shí)保持互動(dòng)交流，為患者實(shí)施病情監(jiān)測(cè)、人文關(guān)懷及個(gè)性化指導(dǎo)，并及時(shí)提醒、督促患者糾正錯(cuò)誤行為，有效實(shí)現(xiàn)了對(duì)居家GDM患者全程健康跟蹤與管理，從而穩(wěn)定了患者孕期的體質(zhì)量及血糖水平，使妊娠結(jié)局朝良性方向發(fā)展，減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。