覃 琴 ，鄭露晴 ，吳建軍 *，徐 難 ，申雨鑫

（1.衢州職業(yè)技術學院，浙江 衢州 324000；2.湖南中醫(yī)藥大學高等?？茖W校，湖南 株洲 412000）

臨床思維能力是護士崗位勝任力的核心要素，是護士在整體護理工作中對疾病進行診斷、分析、推理、決策所需要的思維能力[1]。健康評估是理論與實踐相結合的基礎專業(yè)課，是培養(yǎng)學生掌握以患者為中心的評估技能，形成臨床護理思維能力的核心課程[2]。以往健康評估教學采用傳統講授和示范教學，缺乏專業(yè)特點和針對性，學生缺乏系統分析問題、解決問題的思維能力，導致學生在初入臨床實習或工作期間對疾病的評估和診斷往往不到位，難以早期勝任崗位工作[3]。所以如何培養(yǎng)學生的臨床思維能力和提高實踐能力是健康評估教學的重點。情境教學法是以創(chuàng)建臨床真實工作情境為基礎的一種教學方法，打破了傳統局限于教材的單純講授法，可提高學生臨床思維能力和實踐能力[4]。迷你臨床演練評估模型（Mini-CEX）是指在教學過程中對學生知識掌握和能力發(fā)展的一套兼具教學與評估的臨床模擬工具，已廣泛應用于臨床教學中[5]。本課程小組以Mini-CEX評估為基礎，采取情境教學模式，從課前、課中、課后導入臨床情境，讓學生進行多維度體驗式學習，培養(yǎng)學生獨立思考、分析和解決臨床實際問題能力，為提高臨床實踐技能和形成臨床思維能力打下堅實的基礎，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取我校2019級三年制護理專業(yè)學生作為研究對象，采用便利抽樣的方法抽取其中1個班作為對照組（40人），另1個班作為試驗組（41人）。兩組學生的入學成績、年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組學生均由相同的教師授課，保證同質性。

1.2 方法

對照組采用傳統教學法進行授課，理論以課堂講授為主，實訓以教師示范為主，學生按照3～4人一組進行分組練習，教師從旁指導，根據教學大綱按要求完成教學目標。試驗組采用基于Mini-CEX評估的情境教學方法進行授課。兩組教學總學時相同。

1.2.1 教學內容整合 根據教學大綱將傳統教學中的胸肺評估、心臟血管評估、腹部評估、神經評估等8個實訓課進行整合，按照臨床崗位勝任能力要求，以培養(yǎng)臨床思維能力為目的，收集臨床案例，將傳統單一技能評估整合為呼吸系統、循環(huán)系統、消化系統以及神經系統4個典型臨床系統評估案例，每個系統包含兩個典型疾病案例，每個案例包括健康史采集、身體評估、輔助分析、評估記錄4個部分，每個案例在進行身體評估時，著重突出此系統的檢查，同時根據案例設計相應的臨床情境，模擬患者入院評估。整個評估過程涵蓋教學目標、教學內容以及實訓技能等方面。

1.2.2 教學改革實施 試驗組學生自由分組，以3～4人為一組，每組設置一名小組長，組長負責工作分配、資料整合和學習記錄。教學過程中將情境教學融入課前、課中和課后3個階段。（1）課前布置情境。課前1周教師發(fā)布臨床案例和相關評估技能視頻，小組成員根據案例創(chuàng)設臨床情境，編寫評估劇本，模擬練習操作技能。在此過程中，教師對學生練習過程中遇到的問題可采用線上主動解答的方式。在第一次布置情境時將Mini-CEX評估表發(fā)送給學生，并使用一個臨床案例微視頻指導學生如何使用Mini-CEX評估表。（2）課中情境演練。選取一個小組作為情境模擬對象，一名學生扮演患者，一名學生扮演護士，一名學生扮演評估員，情境演練時間為20分鐘。學生根據課前發(fā)布的情境進行演練，演練主要部分內容包括問診、體格檢查和書寫記錄。整個過程體現教學目標、教學內容和實訓項目，同時注重人文關懷能力和有效溝通。演練過程中，帶教教師對演練的學生采用Mini-CEX評估表進行評估，其他未參與小組演練的學生也使用Mini-CEX評估表進行評估。小組演練結束后，按照Mini-CEX評估表的要求，由學生自評、互評和教師評價，分析優(yōu)缺點，評估內容包括問診技巧、身體評估、人文關懷、臨床判斷、溝通能力、組織效能、整體評價7個方面。最后由教師總結此情境演練的操作要點及注意事項，同時對學生容易犯錯的操作進行親自示范。（3）課后情境鞏固。學生課后以情境演練形式錄制評估視頻并上傳至學習平臺，教師對視頻進行點評，對優(yōu)秀視頻進行表揚，同時鼓勵學生積極參與健康評估操作技能比賽、參與臨床真實案例評估等活動，提高評估技能，培養(yǎng)臨床思維能力。

1.3 效果評價

1.3.1 Mini-CEX評估 實訓授課結束后，采用Mini-CEX評估內容對兩組學生進行臨床模擬考核，評估內容包括問診技巧、身體評估、人文關懷、臨床判斷、溝通能力、組織效能、整體評價7個部分[6]，每個部分最高分9分，最低分1分。

1.3.2 臨床思維能力測評 臨床思維能力評價量表是宋俊巖[7]通過專家咨詢法編制，該量表包括評判性思維、系統性思維、循證思維3個維度，共24個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常差（1分）”至“非常好（5分）”進行評價，得分越高表示臨床思維能力水平越高。測得量表 Cronbach’α信度系數為 0.908，重測信度為 0.836。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生Mini-CEX評估得分比較

試驗組學生的問診技巧、身體評估、人文關懷、臨床判斷、溝通能力、組織效能和整體評價得分明顯高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組學生Mini-CEX評估得分比較（±s，分）

分組 問診技巧 身體評估 人文關懷 臨床判斷 溝通能力 組織效能 整體評價對照組試驗組tP 6.32±0.85 7.71±0.95 8.541<0.05 6.24±0.73 6.78±0.87 5.128<0.05 7.64±0.52 8.16±0.52 8.612<0.05 7.52±0.68 7.96±0.45 10.52<0.05 6.28±0.64 8.11±0.4.3 6.785<0.05 6.22±0.53 6.58±0.72 7.135<0.05 6.89±0.72 7.21±0.77 6.812<0.05

2.2 兩組學生臨床思維能力得分比較

試驗組學生評判性思維、系統性思維、循證思維得分和總分均高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組學生臨床思維能力得分比較（±s，分）

表2 兩組學生臨床思維能力得分比較（±s，分）

分組 評判性思維 系統性思維 循證思維 總分試驗組對照組tP 18.59±2.52 15.85±2.43 17.21<0.05 33.60±4.89 29.16±4.58 14.32<0.05 19.85±3.78 16.42±3.73 6.75<0.05 72.03±10.14 60.42±9.42 12.96<0.05

3 討論

3.1 基于Mini-CEX評估的情境教學提高了學生的操作技能

健康評估是一門理實一體化課程，實踐性很強，特別是在問診和身體評估部分需要不斷練習模擬，才能夠掌握好評估技巧。本課程小組以Mini-CEX臨床評估為基礎進行情境教學，課前教師布置臨床情境，學生以小組合作形式分析臨床情境，從護士和患者角度去思考，并編寫臨床演練劇本，同時課前主動練習相關操作技能，在一定程度上提升了學生的學習主動性和團隊協作能力。課中以小組角色扮演的形式進行臨床演練，操作完成后學生進行自評、互評和教師點評，對操作重、難點進行分析總結，讓學生全面理解和掌握技能要點。課后學生完成相關情境演練視頻錄制，糾正錯誤。將臨床情境融入課前、課中、課后3個階段，學生主動參與全程演練，并積極查漏補缺，提高了學生的操作技能。

3.2 基于Mini-CEX評估的情境教學提升了學生的人文關懷和溝通能力

Mini-CEX是臨床結構化實踐技能考核工具，采用真實臨床案例進行考核，可從技能、人文、溝通、判斷等方面評估醫(yī)護人員的綜合能力，此評估工作貼近臨床，具有實踐意義[8]。而在校護生臨床實踐機會較少，加上疫情期間進行臨床見習的機會更少，所以將情境教學與Mini-CEX評估工具引入學生學習過程中，讓學生主動分析Mini-CEX評估標準，在參與演練時，從不同角度思考護患關系，有意識地訓練人文和溝通方面的內容，同時結合學生互評和教師點評，彌補不足之處，將人文關懷貫穿整個評估過程。

3.3 基于Mini-CEX評估的情境教學培養(yǎng)了學生的臨床思維能力

試驗組學生臨床思維能力各維度得分及總分均高于對照組（P＜0.05）。本課題研究以學生為主，學生在課前積極參與演練分析及劇本制作，課中主動參與情境演練，課后糾正錯誤完成演練視頻拍攝，整個過程中學生自己分析案例的要點，觀看操作視頻，找到操作的重、難點，再不斷進行模擬練習，最后進行課堂情境演練，這個過程不僅是對健康評估知識和技能的不斷理解、分析，也是對思維的一種訓練，激發(fā)了學生的求知欲，提高了評判性思維能力。同時因為引用系統化的臨床案例，讓學生脫離了單一的思考模式，學生在一系列操作過程中思考分析如何有效利用各種檢查手段對患者進行評估、溝通，使學生系統性思維得到鍛煉，也激發(fā)了學生在學習過程中思考和求證的循證思維。