喬 茹

我國《疫苗管理法》將疫苗分為免疫規(guī)劃疫苗和非免疫規(guī)劃疫苗，而認定受種者是否屬于預防接種異常反應需要通過證明接種的疫苗與受種者的損害之間是否存在因果關系。我國現(xiàn)有立法將預防接種異常反應因果關系的認定過于依賴于醫(yī)學鑒定，在醫(yī)學鑒定意見可以證成或者證偽的前提下，能夠直接認定接種非免疫規(guī)劃疫苗與受種者的預防接種異常反應結果之間的因果關系是全有或者全無的關系，但是在醫(yī)學鑒定意見無法確定時，法院就有賴于通過因果關系推定或緩和受種方的證明責任等司法證明方式來認定因果關系存在與否。鑒于此，本文所探討的主要內容是非免疫規(guī)劃疫苗的預防接種異常反應在民事司法中的因果關系認定問題，以期對我國民事司法實踐當中預防接種異常反應因果關系判定有所裨益。

1 預防接種異常反應的因果關系證明概述

1.1 預防接種異常反應的概念界定

《疫苗管理法》第五十二條第一款規(guī)定，預防接種異常反應是指合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或者實施規(guī)范接種后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關各方均無過錯的藥品不良反應。該條款實際上是從正面實質要件對預防接種異常反應的界定，即接種疫苗與嚴重不良反應之間存在因果關系和相關各方均無過錯。第五十二條第二款詳細列舉了六種排除情形，作為反面實質要件排除不屬于預防接種異常反應情形。因此，預防接種異常反應的認定排除了主觀過錯因素、也排除了技術規(guī)范因素、以及排除了產品質量因素等情形。但是，有很多學者將預防接種異常反應的概念等同于世界衛(wèi)生組織（WHO）界定的預防接種不良事件（adverse events following immunization,AEFI）[1]，這種觀點并不準確。世界衛(wèi)生組織所謂的AEFI是指受種者在預防接種后所發(fā)生的任何對健康造成不良影響的事件，但是該不良事件只是與接種行為具有時間順序上的關聯(lián)性（temporal association），但是并不代表接種行為與不良事件之間一定具有因果關系（causal association）[2]。世界衛(wèi)生組織將不良事件根據原因界定為五種（cause-specific categorizations of AEFIs）：第一種是與疫苗產品本身相關的反應，第二種是與疫苗質量相關的反應，第三種是與接種時的程序錯誤相關的反應（接種事故），第四種是因對疫苗的焦慮所引起的反應（心因性反應），第五種為耦合事件[3]。顯然，預防接種異常反應屬于世界衛(wèi)生組織預防接種不良事件分類中第一種情形，因疫苗本身產生的異常反應。綜上所述，所謂預防接種異常反應是指由合格疫苗接種所導致的人身損害，并非因疫苗質量、技術因素、操作不當所致，也并非耦合事件或者心因性反應導致的損害。

1.2 預防接種異常反應司法界定的二元化

免疫規(guī)劃疫苗的預防接種是具有強制色彩的一種法律行為，在這一法律關系中政府居于主導地位，國家公權力對疫苗接種進行行政干預，公民負有強制接種義務。據此，有學者將免疫規(guī)劃疫苗的預防接種行為認定為受行政法律規(guī)范所調整的行政法律關系，將非免疫規(guī)劃疫苗接種行為視為基于公民個人意愿的自愿接種或自費接種，發(fā)生在受種者與接種者之間的平等法律主體，受民事法律規(guī)范調整的民事法律關系[4]。除了從上述正面角度論述免疫規(guī)劃疫苗的預防接種行為是否為行政行為外，還可以從責任承擔主體進行論證。在預防接種異常反應的補償計劃中，公民因接種免疫規(guī)劃疫苗所導致不良反應的補償費用是由相關政府財政部門來承擔的，接種非免疫規(guī)劃疫苗所導致的預防接種異常反應所需的補償費用，則是由相關疫苗上市許可持有人承擔[5]?！兑呙绻芾矸ā返谖迨鶙l第二款規(guī)定實際上明確了兩者的救濟體系并不相同，前者是由政府承擔，后者是企業(yè)或者機構等承擔。前者具有公法屬性，后者具有私法屬性。故，非免疫規(guī)劃疫苗的接種所致的異常反應，其責任的承擔主體是非政府組織，符合民事法律關系中的平等原則，應該屬于民事補償范疇。

1.3 預防接種異常反應因果關系的證明責任分配

非免疫規(guī)劃疫苗的接種行為所引發(fā)的糾紛屬于民事糾紛已經在學界達成基本共識，疫苗接種事故和疫苗產品損害責任可以適用《民法典》第七編侵權責任編關于醫(yī)療損害責任的規(guī)定[6]。非免疫規(guī)劃疫苗預防接種民事補償制度的核心問題是預防接種異常反應的認定，尤其是因果關系的判定，以預防接種異常反應因果關系為成立要件，以疫苗缺陷或接種過錯與疫苗損害之間因果關系為排除要件?！兑呙绻芾矸ā返谖迨鶙l第一款沒有明確預防接種異常反應因果關系的證明責任，原則上依據“誰主張、誰舉證”的舉證規(guī)則，受種者或法定代理人應承擔該證明責任。然而，由于受種者預防醫(yī)學科學知識的缺乏，該證明責任的完成則需要通過醫(yī)學專家的鑒定來實現(xiàn)。依據《疫苗管理法》第五十五條第一款的規(guī)定，可以由市、省兩級醫(yī)學會組織開展預防接種異常反應鑒定來實現(xiàn)。預防接種異常反應的鑒定視為對疫苗接種與受種者損害之間因果關系的判定，實質上是具有醫(yī)學技術性和法律性的完美組合。限于專業(yè)知識的有限性，如果讓受種者承擔全部法律要件的證明責任，則會顯失公平。因此，在對當事人雙方舉證能力進行考量的基礎上，受種方只需舉證證明接種的事實和發(fā)生了損害后果，而且損害后果與接種單位的接種行為之間可能存在因果關系，即可完成舉證。醫(yī)療機構需要舉證證明該損害后果和接種行為之間不存在因果關系，醫(yī)方多將否定性診斷意見或者否定性的異常反應鑒定意見作為證明不存在因果關系的證據[7]，否則醫(yī)療機構需要承擔最終的不利后果。

2 預防接種異常反應因果關系認定存在的現(xiàn)實困境

2.1 實證調查研究

在中國裁判文書網的民事案件種類中，以“預防接種異常反應”和“因果關系”為關鍵詞，將裁判文書時間范圍從2019 年12 月1 日開始進行篩選（鑒于《疫苗管理法》自2019 年6 月29 日審議通過后，從2019 年12 月1 日起施行），在檢索的結果中，選擇一審裁判文書（鑒于一審裁判文書能夠更為全面的展現(xiàn)案件事實和爭議焦點）。共檢索到21 篇裁判文書，現(xiàn)將裁判文書內容進行人工篩查后排除3 篇不相關的文書，現(xiàn)將裁判文書內容進行整理后得到以下結果：在18 篇有效的裁判文書中，當事人對調查診斷書和鑒定書進行質證的占比非常少。法院依據調查診斷書作出是否屬于預防接種異常反應的有10 篇，依據醫(yī)學會的鑒定書作出是否屬于預防接種異常反應的裁判文書有4 篇，依據司法鑒定作出是否屬于預防接種異常反應的裁判文書有1 篇，依據法律因果關系作出是否屬于預防接種異常反應的裁判文書有3 篇。

2.2 過度依賴調查診斷書和鑒定意見

根據《疫苗管理法》第五十五條規(guī)定，調查診斷書是醫(yī)學鑒定的前提要件，如果申請醫(yī)學會進行鑒定的申請人缺乏該前提要件，醫(yī)學鑒定將無法啟動。從該規(guī)定可以看出，醫(yī)學鑒定的位階高于預防接種調查診斷，但是兩者卻不屬于同一個實施主體。依據《疫苗管理法》五十五條規(guī)定，異常反應鑒定權限具有專屬性，調查診斷是由疾病預防控制機構來進行的，而醫(yī)學鑒定則是由醫(yī)學會來進行的，兩個責任主體在機構性質和人員構成方面具有很大的差異性。預防接種異常反應醫(yī)學鑒定主要圍繞損害結果尋找緣由和查找事實，進行排他性的鑒別診斷，評價有無因果關系，實踐中確認預防接種異常反應概率不高。有些異常反應鑒定首先需要經過調查診斷、市級醫(yī)學會的鑒定、省醫(yī)學會的鑒定或及司法鑒定多個環(huán)節(jié)，才能到庭審認定因果關系的步驟。預防接種異常反應鑒定程序層級設置繁雜，不利于受種者的權利救濟。這些環(huán)節(jié)無疑會拉大預防接種異常反應與接種行為的時空差距，不利于更加準確地對預防接種異常反應的因果關系進行科學鑒定。診斷調查和醫(yī)學鑒定意見由多位專家一起進行，最終按半數以上專家鑒定組成員的一致意見形成，這一規(guī)定淡化了鑒定人個人責任，在證據效力上有瑕疵[8]。民事司法實踐中過度依賴調查診斷和鑒定意見，把其作為了認定預防接種異常反應補償的構成要件上的排他性的優(yōu)勢證據，如果是在調查診斷結論和鑒定意見能夠得出非?？陀^和科學的結論的前提下，無疑是值得肯定的，但是事實往往并非如此。調查診斷結論和鑒定意見在很多情況下不能得出科學的結論，當無法排除疫苗接種與受種者損害之間的因果關系時，法院對最終判定的法律責任承擔差異較大。如果過于依賴醫(yī)學鑒定，則可能偏離預防接種異常反應補償制度設計的初衷。

2.3 預防接種異常反應鑒定意見的二元化

依據《疫苗管理法》第五十五條第一款的規(guī)定，受種者在接種疫苗后，若發(fā)生了損害后果，需要首先經過疾控中心的調查診斷作為依據，若對調查診斷結論有異議，再通過醫(yī)學會的鑒定意見來給予二次審查，若對醫(yī)學鑒定意見仍存在異議還可以通過人民法院指定的具備預防接種異常反應鑒定資質的鑒定機構進行司法鑒定。出現(xiàn)預防接種異常反應鑒定意見二元化的根本原因在于現(xiàn)實當中醫(yī)療糾紛鑒定的二元化。《疫苗管理法》第五十五條第一款規(guī)定，對調查、診斷結論有爭議的，可以根據國務院衛(wèi)生健康主管部門制定的辦法申請鑒定。當前仍然沿用的是原衛(wèi)生部2008 年7 月頒布的《預防接種異常反應鑒定辦法》。該辦法的立法根據之一就是《醫(yī)療事故處理條例》。2010 年7 月1 日《侵權責任法》實施，為了配合該法實施，2010 年6 月30 日最高人民法院頒布《最高人民法院關于適用（中華人民共和國侵權責任法）若干問題的通知》（以下簡稱《適用通知》）再次強化了醫(yī)療損害鑒定適用的二元化。2018 年國務院通過的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第三十四條規(guī)定要建立一元化的醫(yī)療損害鑒定，但是由于涉及部門利益、行業(yè)利益，國務院衛(wèi)生健康、司法部門應當共同制定的醫(yī)療損害鑒定辦法遲遲沒有頒布。鑒定的二元化不僅會導致受種者接受補償的時間過度延遲，嚴重的還會引發(fā)對預防接種的誤解。預防接種異常反應認定中所涉及的醫(yī)學鑒定和司法鑒定分屬兩個不同的體系，鑒定的流程和組成人員也各異。我國《民事訴訟法》及其司法解釋雖然規(guī)定了針對專門性問題應該進行鑒定，并且將鑒定意見作為法定的證據種類之一。盡管《民事訴訟法》及其司法解釋以及《民事證據若干規(guī)定》都未明確法條中所指的鑒定意見為司法鑒定意見，但是根據《民事證據若干規(guī)定》第三十六條的規(guī)定可以得知，民事訴訟領域的鑒定意見指司法鑒定。在司法實踐中，同一預防接種異常反應糾紛案件往往存在根據醫(yī)學鑒定進行認定異常反應因果關系的情形，也存在依據司法鑒定認定異常反應因果關系的情形。醫(yī)學鑒定和司法鑒定不僅在異常反應鑒定內容上存在不同，有時對接種與損害之間因果關系的認定也具有差異性。鑒定意見的差異，會影響民事訴訟中司法機關對預防接種因果關系的認定。醫(yī)學鑒定則是由專家組成員進行，由大多數人的意見形成一個最終的鑒定意見，鑒定的結果是一個合議制的結果，并不由單個鑒定人承擔責任。預防接種異常反應醫(yī)學鑒定組織成員若不合理，也會影響醫(yī)學鑒定作為證據的證明效力。從鑒定機構的性質而言，醫(yī)學會預防接種異常反應鑒定比較注重免疫學上的因果關系評估，而非具體事件中的因果關系判斷，因此傾向于從嚴認定。異常反應鑒定意見的二元化在認定預防接種異常反應事件中會導致司法鑒定和醫(yī)學鑒定的混同。在民事司法實踐中，當事人不申請司法鑒定的，法官會依據醫(yī)學鑒定作出預防接種異常反應因果關系的認定；當啟動司法鑒定以后則會以司法鑒定意見為準。

2.4 預防接種異常反應因果關系認定標準缺位

我國司法實踐中缺乏統(tǒng)一的預防接種異常反應因果關系的認定標準，缺乏科學證據的客觀確定性?！兑呙绻芾矸ā返谖迨鶙l中“不能排除”預防接種異常反應的規(guī)定沒有對預防接種因果關系認定程度進行層次化區(qū)分認定。有些案件的認定標準過于嚴格，嚴格按照調查診斷和鑒定意見來進行認定，傾向于得出“有直接因果關系”或“沒有因果關系”的推論，“不能排除因果關系”的結論往往在個案中才會出現(xiàn)，因果關系的推定在預防接種調查診斷和鑒定意見認定中還沒有成為新常態(tài)。上述情況直接導致實踐中把預防接種異常反應鑒定中的醫(yī)學因果關系與司法認定中法律因果關系的混同。這一鐵律成了司法實踐認定因果關系的主要來源，但是這違背了民事證據規(guī)則。首先，預防接種異常反應的調查診斷書屬于哪一類證據？調查診斷書雖然是以其內容為依據作為認定案件因果關系事實的依據，但是并不是民事訴訟中所謂的書證，因為書證一般是在案件事實發(fā)生過程中形成的[9]。調查診斷書并非民事訴訟中的法定的證據種類，而是其他的證據形式，因此以調查診斷書的內容作為認定因果關系法律要件欠缺正當性依據。從調查診斷書到醫(yī)學鑒定或司法鑒定，盡管效力越來越高，但是距離損害發(fā)生的時間卻越來越遠，其科學性卻容易遭受質疑。當前我國對預防接種異常反應因果關系的認定缺乏統(tǒng)一的標準，容易導致受種者得不到及時的救濟。

2.5 對預防接種異常反應鑒定意見缺乏質證環(huán)節(jié)

預防接種不良反應的民事司法實踐存在一個突出的問題就是缺乏質證環(huán)節(jié)，在相關裁判文書中，并未體現(xiàn)出有關于當事人或者當事人委托有專門知識的人對預防接種異常反應鑒定意見進行質證，申請異常反應鑒定人出庭意識淡??；鑒定人出庭質證規(guī)則不完善，導致鑒定人出庭質證流于形式，并未體現(xiàn)出鑒定人出庭對預防接種異常反應鑒定意見進行說明的內容。這顯然不符合我國現(xiàn)行民事訴訟法的相關規(guī)定。根據《民事證據規(guī)則》的規(guī)定，鑒定意見要經過質證環(huán)節(jié)才能作為定案依據，司法實踐當中并未對鑒定材料、鑒定內容、鑒定方法等依法進行質證，則依據鑒定意見直接認定了因果關系要件。調查診斷書的效力低于鑒定意見，舉重以明輕，調查診斷書也需要經過質證才可以認定為裁判依據，但是裁判文書中亦沒有體現(xiàn)對調查診斷書的質證。質證環(huán)節(jié)的缺失會使民事司法的最終判決結果有失正當性，完善庭審質證環(huán)節(jié)是程序正義的必然之義。

3 預防接種異常反應因果關系認定的完善路徑

3.1 增強預防接種異常反應事實因果關系認定的科學性

民事司法實踐中大多依據《調查診斷書》和《鑒定（意見）書》，關于當事人對《調查診斷書》的結論不服的情形，可以再申請醫(yī)學會的鑒定。在調查診斷和醫(yī)學鑒定中對程序規(guī)則的遵守顯得尤為重要。因此對鑒定的形式要求和實質要求必須達到符合法定要求的程度。 為了提升鑒定主體的所得結論的科學性，規(guī)范程序性問題是首要問題。首先，預防接種異常反應專家組人數要嚴格按照規(guī)定抽??；其次，預防接種異常反應專家組成員必須嚴格按照回避標準進行排查，確保專家組成員的中立性和客觀性；再次，所確定的專家組成員必須是預防接種異常反應所涉及學科領域的專家；最后，醫(yī)學鑒定意見可以與調查診斷結論不一致，因為調查診斷結論只能作為醫(yī)學會預防接種異常反應鑒定的內容，而不能作為預防接種異常反應鑒定的根據。

域外預防接種事實因果關系認定的方法非常值得借鑒。在法國的司法程序中，疫苗接種因果關系的認定需要事實要件的支撐，即只要受種者家庭成員無相關病史，并且不存在其他致病的因素；再者受種者的不適癥狀發(fā)生的時間距離疫苗接種的間隔較短即可推定疫苗接種與損害后果之間存在因果關系[10]。法國的因果關系認定要件非常容易把握，也非常有助于司法裁判高效地做出對預防接種異常反應因果關系的判定。日本司法實踐中認定因果關系存在的要件通常為以下幾點：第一，接種行為后導致異常反應在醫(yī)學上具有合理性；第二，接種行為與異常反應的時間間隔具有緊密性；第三，能夠排除其他導致不良反應發(fā)生的不合理因素[11]。日本和法國認定標準有共性也有區(qū)別，相同之處在于兩國都將接種時間和損害的發(fā)生時間的間隔考慮在內，并且將不存在其他因素導致該損害后果的發(fā)生作為要件之一；區(qū)別在于法國只是將存在家庭成員病史列為否定因果關系存在的因素，而日本則是正面要求損害后果和接種行為具有醫(yī)學上的合理性。

而我國在預防接種異常反應的因果關系的認定上，當事人對事實要件的證明并不會對因果關系的認定產生很大影響。加強鑒定意見的科學性是接近因果關系的事實的根本所在，但是在事實因果關系無法得到科學性答案的情況下,法院也要發(fā)揮能動司法的作用，積極運用法律因果關系的推理和判斷進行因果關系認定。毋庸置疑，事實因果關系與法律因果關系是完全不相同的兩個概念。但是在預防接種異常反應的民事司法實踐中，卻總會出現(xiàn)兩者混同的情形。法官完全依據《調查診斷書》或者鑒定意見來認定因果關系在一種情況下是正確的，就是在調查診斷書或者鑒定的意見能夠完全證成或者證偽的情況下。這是尊重科學，尊重案件事實的體現(xiàn)。但是,當現(xiàn)有的技術手段和人的智力無法準確判斷是否存在因果關系的情況下，法官依然不得拒絕裁判。這時法官需要依靠經驗和現(xiàn)有的證據材料來進行法律因果關系的認定，比如因為醫(yī)療機構拒不配合提交相關材料導致醫(yī)學會無法受理受種方的鑒定申請，法院就能夠據此認定接種非規(guī)劃免疫疫苗的行為與原告方的損害后果之間具有因果關系。

3.2 確立預防接種異常反應一元化鑒定模式

目前我國存在預防接種異常反應糾紛鑒定“二元化”的問題，案件當事人選擇醫(yī)學會鑒定專家組鑒定還是司法鑒定部門鑒定，兩者的鑒定結果往往存在很大的差異，這就會導致預防接種異常反應糾紛鑒定意見所指向的因果關系和責任劃分出現(xiàn)差別。雖然按照目前已有的司法解釋，接種雙方可以通過協(xié)商確定鑒定機構，但是出于受種者方對疫苗相關專業(yè)知識的缺乏，必然導致選擇上的不公平，因此推進預防接種異常反應糾紛鑒定的“一元化”是明確疫苗接種相關責任方的關鍵。建立統(tǒng)一、客觀的鑒定模式是預防接種異常反應補償機制的必然趨勢。依據《疫苗管理法》的相關規(guī)定，需要明確醫(yī)學會所從事的預防接種異常反應鑒定的功能定位與效力，醫(yī)學鑒定的效力應高于法醫(yī)所從事的司法鑒定。預防接種異常反應專家鑒定意見不能代替法院作出非免疫規(guī)劃疫苗民事補償的決定。同一個案件如果出現(xiàn)意見相左的醫(yī)學鑒定和司法鑒定時，應依據醫(yī)學鑒定意見認定是否成立預防接種異常反應。鑒定的專業(yè)性要求鑒定人員的專業(yè)化，應該構建統(tǒng)一的預防接種專家數據庫，其中包括臨床學、流行病學、檢驗學、法學等領域的專家和學者，以便保障醫(yī)學鑒定意見不偏頗。完善疫苗預防接種異常反應鑒定機制，取消調查診斷結論作為醫(yī)學鑒定的前置程序要求，將原有的預防接種異常反應鑒定專家組集體負責制更改為司法鑒定的鑒定人負責制，保持醫(yī)學鑒定組織的中立性，將醫(yī)學會所組織的預防接種異常反應鑒定程序對接司法鑒定，能夠有效彌補醫(yī)學鑒定的中立性不足等問題。司法鑒定部門的鑒定意見可以幫助法官認定案件事實的損害原因力，亦能大大提高受種方得到救濟的效率，不至于導致補償的過分拖延。

3.3 預防接種異常反應因果關系證明責任的緩和

良法在于實施，如果認定預防接種異常反應的標準過于嚴苛，無異于在阻斷當事人的救濟途徑。考慮到受種方自身的舉證能力與作為當事人的另一方醫(yī)療機構相比處于弱勢地位，應該適當減輕受種方的證明責任。世界衛(wèi)生組織將預防接種不良事件因果關系歸為兩個大類：一類是在信息足夠的情況下，可以得出二者之間的相關性關系，可以細分為3 種情況：第一種情況是，通過概率統(tǒng)計結論，可以得出疫苗和致病本身存在強相關關系，置信度可以達到95%以上，我們就可以得出不良事件和免疫接種是方向一致的強相關，即不良事件是由于疫苗的接種引起的；第二種情況是，接種疫苗對受種者有一定的影響，但是相關性不那么強，也有可能其他因素引起的。簡而言之，接種疫苗是引起不良事件的因素之一，但并不排除其他因素的連帶關系。第三種情況是，與疫苗接種不一致的因果關系，是指不良事件和疫苗完全不相關的概念性，概率在5%以下。即接種疫苗不會引起不良事件的發(fā)生，可以完全排除接種疫苗的影響。第二類是指當前所獲取的信息不可用或者說不足夠，我們無法在接種疫苗和不良事件二者間建立概率關系，即無法進行分類因果關系劃分[12]。總之，世界衛(wèi)生組織在認定因果關系時則是采取優(yōu)勢證據規(guī)則（balance of probabilities），采取較為寬松的證明標準規(guī)則，程序便捷、效率高，即只要損害后果可能是疫苗接種行為導致的，就可以認定存在因果關系?？紤]到預防接種的公益性和專業(yè)技術性，在預防接種異常反應因果關系的認定上，應以醫(yī)學科學研究為基礎，以救濟疫苗受種者為初衷，以政策和社會因素為參照，可以借鑒世衛(wèi)組織的比較寬松的證明標準，把《疫苗管理法》第五十六條中“不能排除”界定為因果關系的推定，建立法律上預防接種異常反應“因果關系”的認定標準，采用醫(yī)學上的不能排除因果關系標準或疫學因果關系標準，減輕預防接種與異常反應之間因果關系證明程度的要求，從而緩和疫苗受種者的證明責任。

3.4 預防接種異常反應因果關系認定標準的細化

在大多數國家，原告都需要證明損害和之前的疫苗接種行為之間存在因果關系。在法律上，通常沒有要求裁判者，也就是法官對因果關系的確定適用科學標準，只是要求有一些證據來支持因果關系的認定[13]。美國頒布的《國家 兒 童 預 防 接 種 損 害 法 案》（National Childhood Vaccine Injury）規(guī)定了“疫苗損害補償計劃”（Vaccine Injury Compensation Program)，旨在為因接種某些疫苗而受到損害的個體給予補償。在疫苗損害補償計劃中，疫苗損害分為兩類，第一種是以定期更新的疫苗損害表格（vaccine injury table）為準，表格信息包含疫苗品種、異常反應損害表現(xiàn)、接種時間等詳細信息，原告只需舉證損害情況是否符合即可，減輕了原告的證明責任。第二種就較為復雜，因無法從表格找到該損害狀態(tài)或損害狀態(tài)有差異，因此需要專業(yè)性機構進行分析論證，以證明損害結果的發(fā)生與疫苗的接種具有因果關系或具有程度的可能性，之后由聯(lián)邦法院與陪審團進行裁決。我國的醫(yī)療條件現(xiàn)狀與美國不盡相同，不可照搬美國模式[14]，但是域外的一些司法舉措對我國依然會有啟發(fā)。在美國的《疫苗法案》頒布之前，醫(yī)學研究所就提出了“證明疫苗接種與損害結果之間是否存在因果的難易程度與舉證責任的承擔直接相關”[15]，我國可以采取結合醫(yī)學、流行病學以及專家經驗，將損害后果和預防接種行為的關聯(lián)性進行高低區(qū)分來認定因果關系。在數據和智慧法院建設日趨完善的情勢下，可以借助技術優(yōu)勢來制定我國的預防接種異常反應補償表。根據數據挖掘，當一種疫苗的異常反應一旦發(fā)生后，可以通過數據記錄下來，根據以往的高頻異常反應數據來不斷完善數據庫的建設，形成一個可以快速對應的補償表。這樣當在一定時間內，接種該疫苗的公民發(fā)生表格中所規(guī)定的異常反應時，則推定預防接種與異常反應之間的因果關系成立，就可以快速申請補償。不在表格之列的損害一旦發(fā)生，可以通過鑒定的方式來進行因果關系和原因力大小的認定，實施“疑賠從有”。

3.5 強化庭審中對預防接種異常反應鑒定意見的質證

不論是我國還是國外，鑒定意見在法庭上都有著不可或缺的地位。鑒定意見在很多時候都被認為是非?？茖W和可靠的，鮮少有人對鑒定意見的結論質疑，這是敬畏科學的一種體現(xiàn)。但是鑒定意見的可靠性在很多時候卻不經不起檢驗，美國國家科學院和美國總統(tǒng)科技顧問委員會的報告表明司法鑒定存在諸多問題，急需對司法鑒定業(yè)務進行改革。因此，如何增強預防接種異常反應糾紛鑒定意見的說服力就顯得尤為重要。在預防接種異常反應的案件中，通過裁判文書來看，庭審中對醫(yī)學鑒定和司法鑒定的質證環(huán)節(jié)明顯有缺失。庭審中的質證環(huán)節(jié)是民事訴訟程序中辯論原則的內容之一，對司法鑒定進行質證，是通過雙方針對鑒定意見的證明力及其可采性展開的法庭辯論方式讓法官和當事人雙方得到信服是程序公正的應然之義。只有經過質證并接受證據評價屬實后才可作為定案的根據[16]。依據《民事訴訟法》及其相關立法的規(guī)定，鑒定需要鑒定人簽字或者蓋章，并且需要提交承諾書來保證鑒定的客觀性和公正性。因此,應推動申請鑒定人出庭質證常態(tài)化,健全鑒定人出庭質證制度化,應規(guī)定預防接種異常反應鑒定人應出庭說明鑒定意見，接受法庭的質證，增強醫(yī)學鑒定意見的證明力，從而保障醫(yī)學鑒定的科學性，進而實現(xiàn)預防接種異常反應民事司法認定司法公正。質證的具體方式包括，當事人對鑒定的方式等提出疑問，或者當事人可以申請人民法院通知有專門知識的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者專業(yè)問題提出意見。有專門知識的人出庭參與質證是對當事人專業(yè)知識不足的一種彌補形式，有利于法官對鑒定意見形成一個比較全面客觀的認識，也會使得整個質證環(huán)節(jié)變得更具有實質意義。我們目前處于風險社會，風險無處不在，如何對各種風險進行盡量精準定位是防患于未然的前提和基礎[17]。預防接種異常反應因果關系的認定就是醫(yī)學領域與司法領域應對風險的重要環(huán)節(jié)，質證環(huán)節(jié)的完善能夠有效促進法官心證。