李 婷 張鑫月 梅永霞 張振香

根 據(jù) 世 界 衛(wèi) 生 組 織（World Health Organization, WHO）最新統(tǒng)計(jì)，全球每年有4 100 萬人死于慢性病，約占所有死亡人數(shù)的74%[1]。在我國，隨著居民生活方式的變化，人口老齡化的發(fā)展，慢性病患病率逐年上升，尤其是高血壓、糖尿病、腦血管病、心臟病等常見慢性病上升幅度較大[2]，已經(jīng)成為我國政府重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。慢性病難以治愈，患者長期帶病生存承受著沉重的身心負(fù)擔(dān)。伴侶通常為患者的主要照顧者和情感支持的來源[3-4]，在患者的日常生活及疾病康復(fù)過程中肩負(fù)著主要照顧責(zé)任。研究證明慢性病患者與其配偶相依相存、相互影響，其中一方的負(fù)性情緒會影響另一方，增加其出現(xiàn)心理問題的風(fēng)險(xiǎn)[5]，所以慢性病被視為夫妻的共同壓力。近年來，對慢性病人群的研究逐漸轉(zhuǎn)向患者-配偶二元視角[6]，其中二元應(yīng)對是研究的熱點(diǎn)。積極的二元應(yīng)對對壓力具有緩沖作用，可促進(jìn)慢性病患者及其配偶的身心健康、降低家庭照顧負(fù)擔(dān)、提升親密關(guān)系等[7-9]。目前，國內(nèi)關(guān)于二元應(yīng)對的實(shí)證研究多是橫斷面研究，本文通過對國內(nèi)外慢性病患者及其配偶二元應(yīng)對的縱向研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為我國開展相關(guān)研究提供參考。

1 二元應(yīng)對縱向研究的基本內(nèi)容

1.1 二元應(yīng)對的概念

應(yīng)對壓力一直被視為一種個(gè)人現(xiàn)象，20 世紀(jì)90 年代，一些學(xué)者開始質(zhì)疑這種以個(gè)人為導(dǎo)向的對壓力和應(yīng)對的理解，認(rèn)為在親密關(guān)系中，壓力會影響到相互依存的雙方，面對壓力，雙方都采用策略，不僅旨在幫助有壓力的一方，而且旨在保持他們關(guān)系的平衡[10]。之后學(xué)者們提出了多種二元應(yīng)對的理論模型，如一致性模型、關(guān)系聚焦模型、系統(tǒng)交互模型、發(fā)展情景應(yīng)對模型等[11]。其中Bodenmann[12]提出的系統(tǒng)交互模型應(yīng)用最廣泛，認(rèn)為二元應(yīng)對是伴侶雙方面對二元壓力事件時(shí)的共同反應(yīng)與策略，壓力溝通、支持應(yīng)對、代辦應(yīng)對和共同應(yīng)對是積極二元應(yīng)對，而控制、過度保護(hù)、保護(hù)緩沖、不參與等為消極二元應(yīng)對。慢性病患者及其配偶是二元應(yīng)對研究的一個(gè)主要目標(biāo)人群，特別是伴有殘疾的慢性病或癌癥人群[8,13]。

1.2 二元應(yīng)對的評估方法及工具

在二元應(yīng)對的相關(guān)研究中，使用最廣泛的是二元應(yīng)對量表（dyadic coping inventory, DCI）。該量表最初是由Bodenmann 等[14]基于系統(tǒng)交互模型研制的，包括55 個(gè)條目，隨著研究的發(fā)展，調(diào)整為37 個(gè)條目，包括壓力溝通、支持應(yīng)對、代辦應(yīng)對、共同應(yīng)對、消極應(yīng)對和應(yīng)對質(zhì)量評價(jià)6個(gè)維度，其中壓力溝通、支持應(yīng)對、代辦應(yīng)對、消極應(yīng)對維度涵蓋個(gè)體感知的自我二元應(yīng)對和個(gè)體感知的配偶二元應(yīng)對[15]。采用5 級評分，消極應(yīng)對為反向計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，二元應(yīng)對水平越高。2016 年Xu 等[16]對其進(jìn)行跨文化調(diào)適并在474 對中國夫妻中進(jìn)行驗(yàn)證，Cronbach's α 系數(shù)為0.51～0.80?；谠摿勘淼慕Y(jié)構(gòu)特性，在一些研究中，研究者選擇使用量表中的某些維度進(jìn)行調(diào)查以探究其感興趣的二元應(yīng)對方式。

有些研究者會綜合使用幾個(gè)簡潔的量表測量夫妻不同的應(yīng)對方式。如Varner 等[17]使用感知支持量表和非支持行為量表評估前列腺癌夫妻對各自的支持和非支持應(yīng)對行為；Manne 等[18]使用改編的自我表露和感知伴侶表露量表、分享程度量表、相互回避量表、需要-回避溝通量表、配偶不支持行為量表探究肺癌、頭頸部癌癥患者與其配偶的應(yīng)對策略和心理痛苦之間的關(guān)系。此外，還有觀察性研究法，如Dagan 等[19]通過對結(jié)直腸癌患者與其配偶討論癌癥相關(guān)問題進(jìn)行錄像，然后根據(jù)配偶的反應(yīng)將其編碼為理解、肯定和關(guān)懷，以探究配偶的實(shí)際反應(yīng)行為在緩解患者抑郁癥狀中的作用。

1.3 二元應(yīng)對縱向研究的意義

在個(gè)人應(yīng)對中，F(xiàn)olkman 等[20]就認(rèn)為，盡管壓力對每個(gè)人的生理影響不同，但“應(yīng)對”是隨著時(shí)間發(fā)生變化的動態(tài)過程。在慢性病的背景下，Berg 等[21]提出了二元應(yīng)對的發(fā)展-情景應(yīng)對模型，認(rèn)為夫妻對慢性病的評估和應(yīng)對是一個(gè)隨時(shí)間推移而發(fā)生雙向影響的過程，夫妻應(yīng)對方式因生命周期及疾病階段的不同而有差異。在夫妻二元應(yīng)對的縱向研究中可以觀察到三種類型的關(guān)聯(lián)，即相互關(guān)聯(lián)（多個(gè)變量間的關(guān)聯(lián)，如二元應(yīng)對與關(guān)系質(zhì)量）、時(shí)間關(guān)聯(lián)（多次收集的數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)）和人際關(guān)聯(lián)（如夫妻之間的關(guān)聯(lián)）[22]。因此，對慢性病患者及其配偶進(jìn)行縱向調(diào)查，不僅可以觀察夫妻二元應(yīng)對的變化趨勢，以發(fā)現(xiàn)干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)，還可以使用縱向數(shù)據(jù)建立二元應(yīng)對與結(jié)果變量之間的主客體互倚模型[23]，了解在特定疾病背景下患者與配偶的二元應(yīng)對方式對結(jié)果變量的預(yù)測作用，明確患者與配偶的主客體效應(yīng)，為干預(yù)研究的側(cè)重點(diǎn)提供參考。

2 慢性病患者及其配偶二元應(yīng)對縱向研究現(xiàn)狀

國外學(xué)者開展二元應(yīng)對縱向研究相對較早，研究對象主要為癌癥患者及其配偶，特別是乳腺癌[24-28]，其次還有對冠心病[29]、慢性疼痛[22]、慢性阻塞性肺疾病[30]等人群。有些研究只在基線時(shí)測量夫妻的二元應(yīng)對，探索不同二元應(yīng)對方式對慢性病夫妻不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量、關(guān)系質(zhì)量及焦慮、抑郁等心理變量的預(yù)測作用，有些研究則在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)對其進(jìn)行追蹤，描述了二元應(yīng)對隨時(shí)間的變化趨勢。

2.1 二元應(yīng)對的時(shí)間變化

Vaske 等[30]對中重度慢性阻塞性肺疾病患者及其配偶在基線及三年后進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示隨著時(shí)間推移，夫妻共同二元應(yīng)對和患者提供的代辦二元應(yīng)對減少，考慮可能因?yàn)槁宰枞苑渭膊∈且环N進(jìn)行性疾病，隨著病情進(jìn)展，患者為配偶提供支持的能力下降；共同二元應(yīng)對下降，除了疾病的原因，可能是配偶為保護(hù)伴侶而抑制壓力情緒的表達(dá)。Varner 等[17]在前列腺癌患者診斷時(shí)、治療后1 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月評估患者及其配偶感知彼此接受到的支持和不支持性行為，發(fā)現(xiàn)夫妻的支持性行為比較穩(wěn)定，而不支持性行為從1 個(gè)月到6 個(gè)月呈升高趨勢。Ernst 等[31]在惡性血液病患者及其配偶中則發(fā)現(xiàn)從T1（治療結(jié)束）到T2（T1 后半年），二元應(yīng)對均沒有顯著變化，分析可能與追蹤的時(shí)間較短有關(guān)。國內(nèi)，史根芽[32]在乳腺癌患者入院當(dāng)天、術(shù)后第三天、首次化療入院當(dāng)天、第四次化療結(jié)束時(shí)4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行縱向調(diào)查，結(jié)果顯示乳腺癌患者及其配偶的二元應(yīng)對隨時(shí)間推移出現(xiàn)明顯的動態(tài)變化，總體呈先上升后下降趨勢，分析原因可能是患者手術(shù)期間配偶全程陪同，給予患者巨大的鼓勵、支持，致使二元應(yīng)對水平得到提升；之后關(guān)注重點(diǎn)逐漸從疾病本身轉(zhuǎn)移到日常生活中，夫妻溝通癌癥相關(guān)信息的頻率減少，因而二元應(yīng)對水平下降。從以上可見，目前對二元應(yīng)對變化趨勢的研究并不多，結(jié)果不一致，可能與疾病特點(diǎn)、調(diào)查時(shí)機(jī)及追蹤時(shí)長的選擇不同等有關(guān)。

2.2 二元應(yīng)對的預(yù)測作用

慢性病患者及其配偶的二元應(yīng)對方式對雙方的心理健康、關(guān)系質(zhì)量等有預(yù)測作用，但在這種預(yù)測關(guān)系中，可能存在角色、性別、應(yīng)對方式的差異。在慢性疼痛人群的6 個(gè)月隨訪中發(fā)現(xiàn)患者對二元應(yīng)對的感知能更好地預(yù)測患者及其配偶在一段時(shí)間內(nèi)的關(guān)系質(zhì)量和心理結(jié)果，與支持性應(yīng)對方式相比，消極應(yīng)對方式與患者及配偶的結(jié)果變量有更強(qiáng)的相關(guān)性[22]。在乳腺癌夫妻中，多項(xiàng)研究指出消極應(yīng)對行為可以預(yù)測更高的心理痛苦和較低關(guān)系質(zhì)量，且對患者的影響比對伴侶的影響更大[26-28]。從以上可知，消極二元應(yīng)對的預(yù)測效應(yīng)強(qiáng)于積極二元應(yīng)對，患者較容易受到影響?？赡苁且?yàn)榧膊『椭委煹纳眢w負(fù)擔(dān)，患者比伴侶更容易受到傷害，但必須指出的是乳腺癌患者都是女性，慢性疼痛人群中，患者也是女性居多，也可能因?yàn)榕员饶行愿诤趸拥那楦匈|(zhì)量，對負(fù)面互動更敏感。在不存在性別傾向的疾病中，癡呆早期患者評估的二元應(yīng)對及配偶感知自我二元應(yīng)對都可預(yù)測患者的抑郁癥狀，而患者的二元應(yīng)對與配偶抑郁之間不存在客體效應(yīng)[33]。在惡性血液病人群中，只有配偶自己的代辦二元應(yīng)對與其T2 時(shí)心理生活質(zhì)量呈正相關(guān)，而基線時(shí)患者和配偶的多種二元應(yīng)對方式都與T2 時(shí)患者的心理生活質(zhì)量呈正相關(guān)[31]。這兩項(xiàng)研究中，患者的心理結(jié)果不僅受到自身二元應(yīng)對的影響，也受到配偶二元應(yīng)對的影響，即患者較配偶更易受到雙方二元應(yīng)對行為的影響。在慢性疾病的縱向研究中沒有專門探討性別間的差異，但Bodenmann 等[14]對居民為期2 年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，對女性來說，她們自己和伴侶的二元應(yīng)對方式都是婚姻質(zhì)量重要的預(yù)測因素，而對男性來說，只有他們自己的二元應(yīng)對方式是預(yù)測因素，表明男性的二元應(yīng)對對女性來說更重要，女性可能更關(guān)注伴侶的行為。

值得注意的是，有研究指出較高的積極二元應(yīng)對并不總是有益的。Rottmann 等[26]指出患者提供的支持越多，伴侶報(bào)告的抑郁癥狀就越多，可能接受患者支持損害了伴侶的自尊或自我效能。Ernst 等[31]對血液病夫妻的研究中發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)患者的共同二元應(yīng)對水平、配偶的支持和代辦二元應(yīng)對均負(fù)向預(yù)測半年后配偶的生活質(zhì)量，可能是夫妻雙方共同的應(yīng)對努力只關(guān)注患者的需求而忽視配偶的健康，配偶長期為患者提供支持和幫助導(dǎo)致其身體負(fù)擔(dān)過重，生活質(zhì)量較低。一項(xiàng)針對孕產(chǎn)夫妻的研究顯示，在妊娠中期女性溝通壓力越多，產(chǎn)后6 周男性的焦慮、抑郁癥狀就越高，即女性在懷孕期間經(jīng)常地表達(dá)她們的壓力，可能被男性視為負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致更高水平的心理痛苦[34]。這些研究表明，過多地使用某些應(yīng)對策略可能產(chǎn)生消極影響，提示干預(yù)研究中不應(yīng)過分注重增加一方對另一方的支持，除了鼓勵配偶扮演支持者的角色，還應(yīng)該鼓勵夫妻雙方為彼此預(yù)留時(shí)間，討論雙方關(guān)心的問題。對于這種現(xiàn)象，從基于夫妻應(yīng)對一致性的研究中可能得到部分了解。

一致性模型最初主要關(guān)注患者和配偶之間以問題或以情緒為中心的個(gè)人應(yīng)對策略之間的一致性程度[35]，后來一些學(xué)者基于一致性理念，探討了夫妻二元應(yīng)對一致性或感知差異對結(jié)果變量的預(yù)測作用。Meier 等[24]在乳腺癌術(shù)后2 周、3 個(gè)月和1 年進(jìn)行調(diào)查以探究乳腺癌夫妻共同二元應(yīng)對一致性與三個(gè)時(shí)間點(diǎn)夫妻心理痛苦的關(guān)系，結(jié)果顯示夫妻共同二元應(yīng)對一致性與患者的心理痛苦呈顯著的曲線關(guān)系，尤其是當(dāng)共同二元應(yīng)對水平較低時(shí)，一致性越高，患者經(jīng)歷的心理痛苦越少。有兩項(xiàng)針對孕產(chǎn)夫妻二元應(yīng)對的研究在該方面進(jìn)行了探討，Alves 等[36]研究發(fā)現(xiàn)在懷孕期間和產(chǎn)后早期夫妻二元應(yīng)對的一致性可以預(yù)測產(chǎn)后6 個(gè)月～9 個(gè)月的焦慮抑郁、二元適應(yīng)等心理指標(biāo)。另一項(xiàng)研究引入公平理論，探究夫妻一方感知向配偶所提供的支持與從配偶處獲得支持之間的一致性，反映了夫妻之間對互惠或公平交換支持的感知，結(jié)果顯示，與男性相比，女性提供的支持應(yīng)對更多，接受的支持更少，女性感知二元應(yīng)對一致性降低與女性及其男性伴侶更多的抑郁癥狀有關(guān)[37]。這意味著，不僅夫妻雙方在壓力下相互支持的水平，而且感知伴侶雙方的努力程度，對他們在壓力下的個(gè)人適應(yīng)都很重要。

以上有關(guān)二元應(yīng)對預(yù)測作用的研究強(qiáng)調(diào)了早期進(jìn)行二元應(yīng)對心理社會干預(yù)的重要性。在臨床中需要對患者和配偶分別進(jìn)行詳細(xì)的評估，注意二元應(yīng)對對患者和配偶的不同影響。在對患者夫妻進(jìn)行干預(yù)的可接受性研究時(shí)，注意某些應(yīng)對策略可能導(dǎo)致負(fù)擔(dān)感和心理壓力的增加，干預(yù)應(yīng)側(cè)重提供的支持和有效獲得的支持之間的匹配，當(dāng)支持與伴侶的需求相匹配時(shí)，它可能才是最有益的。

3 慢性病患者及其配偶二元應(yīng)對縱向研究的難點(diǎn)

在二元應(yīng)對的縱向研究中需要患者和配偶同時(shí)參加，而縱向研究需進(jìn)行數(shù)次調(diào)查，所以既有樣本量和研究人群不易把握的因素，也存在隨訪期間樣本量流失等問題。此外，統(tǒng)計(jì)方法的復(fù)雜性也是一個(gè)重要的難點(diǎn)問題。由于患者和配偶的思想、情感以及行為都會相互影響，使用常規(guī)的假定數(shù)據(jù)獨(dú)立的分析方法將增加錯(cuò)誤的概率。目前，用于分析成對數(shù)據(jù)的方法主要是主-客體互依模型，該模型不僅能分析預(yù)測變量對自身結(jié)局變量的主體效應(yīng)，還能分析兩個(gè)個(gè)體間的客體效應(yīng)[23]。而當(dāng)研究問題涉及二元成員之間的縱向研究時(shí)又增加了分析方法的難度，在二元應(yīng)對的縱向研究中使用最廣泛的統(tǒng)計(jì)方法是可進(jìn)行數(shù)據(jù)嵌套的多水平模型[24,27]，還有研究者使用二元增長曲線模型來探究人際和時(shí)間關(guān)聯(lián)[22]。

4 結(jié)語

二元應(yīng)對涉及夫妻雙方，變量之間存在交互效應(yīng)。在縱向研究中，各種二元應(yīng)對方式隨著生命周期和病情發(fā)展可能發(fā)生改變，與相關(guān)變量之間呈現(xiàn)不同的預(yù)測關(guān)系。雖然目前對慢性病人群進(jìn)行了二元應(yīng)對的縱向探討，但研究有限，有必要開展更多的研究，特別是在國內(nèi)背景下，確定二元應(yīng)對的真正有益的組成部分。借鑒對居民、孕產(chǎn)夫妻的縱向研究，探討患者和配偶二元應(yīng)對的一致性與二元適應(yīng)的關(guān)系，豐富研究內(nèi)容。此外，量性研究結(jié)合定性研究可能更深入地揭示夫妻應(yīng)對共同壓力的體驗(yàn)及二元應(yīng)對策略，為制定針對性的干預(yù)措施提供指導(dǎo)。