劉行宇 張思佳 吳亞軍 白露

留學(xué)生的教育一直是高等醫(yī)學(xué)教育關(guān)心的領(lǐng)域之一。但是，有關(guān)留學(xué)生教育中存在的諸多不足尚未得到有效的解決方案。留學(xué)生教育目前以公費(fèi)和自費(fèi)為主，本科教育與研究生教育多種層次協(xié)調(diào)發(fā)展的良好局面，其中醫(yī)學(xué)專業(yè)是相對(duì)熱門的專業(yè)之一。在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能考核體系中，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）更能客觀的評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床技能與臨床思維，同時(shí)可以有效避免傳統(tǒng)實(shí)踐技能考試的偶然性和變異性，利用OSCE 對(duì)留學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論、操作能力進(jìn)行考核，逐步完善臨床實(shí)踐技能教學(xué)方案。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）是指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥患者，在經(jīng)過培訓(xùn)后，可以穩(wěn)定、真實(shí)、準(zhǔn)確地模仿患者臨床癥狀、體征和病史，還可以對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床技能操作水平進(jìn)行記錄并加以評(píng)估，同時(shí)可以將評(píng)估意見及時(shí)反饋給學(xué)生。臨床時(shí)間教學(xué)工作與考核中，盡管對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化病人的作用一直存在爭議，但面對(duì)越來越多的患者拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)生的事實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化病人已經(jīng)成為臨床實(shí)踐教學(xué)中不可或缺的一部分，逐步取代了真實(shí)患者在臨床教學(xué)中的位置[1-2]。標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用，可以有效解決實(shí)踐教學(xué)中兩方面突出的問題：（1）真實(shí)患者對(duì)留學(xué)生抗拒與不信任的問題；（2）留學(xué)生與患者的有效溝通問題。但是，以英語為主要語種的留學(xué)生教育中，標(biāo)準(zhǔn)化病人模式的建立可能面臨更多難題，如人員選擇的范圍小，需要入選者具有相當(dāng)程度的語言水平；培訓(xùn)更加困難，需要在專業(yè)能力和專業(yè)詞匯方面進(jìn)行全面培訓(xùn)。留學(xué)生醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用可以有效解決許多現(xiàn)實(shí)問題，對(duì)于留學(xué)生而言，臨床見習(xí)教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人更具迫切性和重要性。本研究首次提出將臨床技能實(shí)踐教學(xué)（包括臨床案例綜合教學(xué)模式和臨床技能模擬教學(xué)）應(yīng)用于臨床留學(xué)生教育中，為醫(yī)學(xué)教學(xué)國際化培養(yǎng)提供有益的探索，并提出新的OSCE 考試方案[3-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017 年9 月—2019 年6 月在本院進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的2014 級(jí)留學(xué)生、2016 級(jí)留學(xué)生，共100 名，2014 級(jí)留學(xué)生為2018 年6 月份參加OSCE考試，2016 級(jí)留學(xué)生為2020 年6 月參加OSCE 考試，主要由巴基斯坦和印度兩個(gè)國家的學(xué)生組成，年齡22～30 歲，一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比，詳見表1。

表1 2014 級(jí)與2016 級(jí)留學(xué)生一般資料情況比較

1.2 方法

1.2.1 培養(yǎng)方式

將臨床實(shí)踐技能教學(xué)方案（包括臨床案例綜合教學(xué)模式和臨床技能模擬教學(xué)）應(yīng)用于留學(xué)生教育，通過對(duì)臨床病理的系統(tǒng)討論和臨床技能的實(shí)際操作，提升留學(xué)生對(duì)臨床問題的認(rèn)知和解決能力[6-7]。采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）對(duì)留學(xué)生進(jìn)行考核。

1.2.2 考試設(shè)置

為了檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，更利于留學(xué)生通過回國的后的職業(yè)醫(yī)師考試，本院在留學(xué)生生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段出科考試和畢業(yè)考試均采用了OSCE 考核方式?？颊驹O(shè)置分為SP 考站和臨床技能操作考站。由于語言上產(chǎn)生的溝通障礙，SP 考站均選擇英語水平和業(yè)務(wù)水平較高的老師擔(dān)任考官，所有的病例簡介和理論題均譯成英文，在問診的過程中，考官為SP 和留學(xué)生進(jìn)行翻譯，由SP 和考官分別評(píng)分[8-9]。SP 考站包括問診內(nèi)容、問診技巧、疾病相關(guān)選擇題、病歷書寫四部分組成，考核病例選擇包括內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科中的16 個(gè)病例隨機(jī)抽取5 個(gè)。臨床技能操作考站由5 項(xiàng)操作組成，項(xiàng)目由心肺聽診、穿脫手術(shù)衣、消毒、換藥、縫合打結(jié)、四部觸診、雙合診、心肺復(fù)蘇、乳腺檢查構(gòu)成，從中隨機(jī)抽取5 項(xiàng)進(jìn)行技能考核，總成績100 分[10]。

1.3 實(shí)施過程

針對(duì)前期2014 級(jí)臨床專業(yè)留學(xué)生教育的結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，技能操作和交流溝通是留學(xué)生教育中最薄弱環(huán)節(jié)，通過增加臨床實(shí)踐技能課程，能夠有效的提高留學(xué)生的臨床能力，依據(jù)上述分析結(jié)果，改進(jìn)了醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育模式，并投入實(shí)踐。

通過與2016 級(jí)留學(xué)生進(jìn)行深入的交流，通過多種講座活動(dòng)了解留學(xué)生的需求，提升其主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。臨床實(shí)踐技能教學(xué)方案主要包括兩方面[11]。第一，通過醫(yī)學(xué)生為中心的TBL（team based learning）授課方法加上標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行輔助，加深留學(xué)生對(duì)于臨床案例式學(xué)習(xí)；第二，通過利用模擬教學(xué)，讓每一位留學(xué)生有機(jī)會(huì)在模擬人上進(jìn)行臨床技能的操作，提升留學(xué)生的時(shí)間操作能力。第三，在留學(xué)生教學(xué)中開展情景模擬教學(xué)，借助于角色扮演，中文的問診練習(xí)，環(huán)境模擬等具體形式，激發(fā)留學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)興致，通過對(duì)2014 級(jí)留學(xué)生、2016 級(jí)留學(xué)生OSCE 考核成績進(jìn)行核算，根據(jù)教學(xué)中及OSCE 考試中留學(xué)生表現(xiàn)出的不足，進(jìn)一步完善臨床實(shí)踐技能教學(xué)方案[12-13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將留學(xué)生每次OSCE 成績?cè)敿?xì)記錄，利用Microsoft 2013 Excel 及SPSS 13.0 進(jìn)行后續(xù)的數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)比2014 級(jí)和2016 級(jí)留學(xué)生OSCE 考試成績，2016 級(jí)留學(xué)生SP 成績和臨床技能操作成績均高于2014級(jí)留學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2014 級(jí)與2016 級(jí)SP 考試成績和臨床技能操作考試成績比較（分，）

表2 2014 級(jí)與2016 級(jí)SP 考試成績和臨床技能操作考試成績比較（分，）

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)

長期以來，臨床醫(yī)學(xué)主要采用傳統(tǒng)的學(xué)徒式教學(xué)方法，醫(yī)學(xué)生通過觀察和重復(fù)老師的操作后直接在患者身上實(shí)踐。但由于醫(yī)學(xué)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者處置不當(dāng)導(dǎo)致矛盾激化，與醫(yī)學(xué)倫理相悖。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病譜的不斷變化，患者維權(quán)意識(shí)的提高，相關(guān)法律法規(guī)的健全，醫(yī)患矛盾的突出等因素，人類對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的要求提升到一個(gè)新的高度?，F(xiàn)在的醫(yī)生要面臨比以往更為復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境和更高的人文關(guān)懷需求，因而隊(duì)醫(yī)生的查體流程、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、醫(yī)學(xué)邏輯思維和決斷力等方面要求更高，這些能力的提升需要經(jīng)過反復(fù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。模擬醫(yī)學(xué)教育是在真實(shí)環(huán)境中開展醫(yī)學(xué)教學(xué)和考核，利用醫(yī)學(xué)模擬人和標(biāo)準(zhǔn)化病人、計(jì)算機(jī)模擬病例，構(gòu)建出模臨床實(shí)景，通過建立臨床技能實(shí)訓(xùn)室和臨床醫(yī)學(xué)技能中心，構(gòu)建起生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的橋梁，利用更加科學(xué)合理、人性化、個(gè)性化的教學(xué)手段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維，全面提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐操作能力，從而有效減少醫(yī)療事故和糾紛[14]。模擬教學(xué)作為一種行之有效的教學(xué)方法，以其可復(fù)制性、可推廣性、訓(xùn)練場景真實(shí)、操作規(guī)范、評(píng)價(jià)手段豐富等優(yōu)點(diǎn)已逐漸被應(yīng)用于臨床教學(xué)，既提高了學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)熱情與信心，也保護(hù)了患者的安全，值得在各層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中推廣[15]。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)考核模式提高了留學(xué)生臨床綜合實(shí)踐能力

在留學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以解決教學(xué)實(shí)踐中突出問題。但不可否認(rèn)的是，在以英語為主要語種的留學(xué)生臨床教學(xué)中，會(huì)面臨很多難題，如標(biāo)準(zhǔn)化病人選擇的范圍更小，需要具有相當(dāng)程度的語言水平；培訓(xùn)更加困難，需要在專業(yè)能力和專業(yè)詞匯方面進(jìn)行全面培訓(xùn)。留學(xué)生醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，SP 的應(yīng)用可以有效培養(yǎng)學(xué)生技能綜合水平、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、溝通技巧、臨床綜合實(shí)踐能力等[16]。研究結(jié)果表明，留學(xué)生的理論和操作成績明顯提升，問診內(nèi)容、問診技巧、疾病相關(guān)判定、病歷書寫均有所提高，判斷能力、臨床適應(yīng)能力、人際溝通能力、健康教育能力等明顯增強(qiáng)。

3.3 OSCE 模式有助于留學(xué)生臨床技能水平的提升

在OSCE 考核過程中，SP 和教師都給留學(xué)生的臨床技能水平打分，通過考核教師充當(dāng)SP 與留學(xué)生之間語言溝通的紐帶，克服了患者與留學(xué)生的溝通障礙，留學(xué)生的臨床技能操作的準(zhǔn)去性、流暢性大幅提升。基于OSCE 在教學(xué)過程中和考核中提供的信息反饋，及時(shí)告訴學(xué)生他們需要專注于哪些技能，而不僅僅是提供一個(gè)難以解釋的分?jǐn)?shù)。通過對(duì)以往OSCE 考核成績和現(xiàn)場情況的分析，及時(shí)調(diào)整臨床教學(xué)方法與管理，完善醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)模式。

3.4 OSCE 教學(xué)有助于留學(xué)生醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐改革的完善

OSCE 教學(xué)是以臨床案例為主線，將理論與技能相結(jié)合，貼近臨床實(shí)景，提高留學(xué)生臨床綜合實(shí)踐能力。醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革方向是留學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)癥、分析問題、解決問題的能力。OSCE 教學(xué)模式根據(jù)各站設(shè)置，以診療程序?yàn)橹骶€，體現(xiàn)患者從入院到出院的全過程的醫(yī)療行為.臨床教學(xué)專家通過整理收集臨床病例來編寫設(shè)計(jì)典型案例。教學(xué)以臨床典型案例為導(dǎo)引，留學(xué)生以小組為單位完成練習(xí)，指導(dǎo)教師在整個(gè)過程中的主要任務(wù)是學(xué)習(xí)引導(dǎo)，對(duì)留學(xué)生操作過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行指導(dǎo)與糾正。相較傳統(tǒng)教學(xué)模式，OSCE 教學(xué)模式使留學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，留學(xué)生由單一技能操作練習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合技能訓(xùn)練，可以有效的調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高了留學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。OSCE 教學(xué)模式采用角色扮演、案例討論、情景模擬等多種教學(xué)方法與手段，加強(qiáng)學(xué)生臨床思維訓(xùn)練與實(shí)際動(dòng)手操作能力，使學(xué)生盡快適應(yīng)臨床工作[17]。

4 小結(jié)

0SCE 是一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，能夠客觀全面評(píng)價(jià)留學(xué)生的臨床思維和綜合素質(zhì)，在臨床綜合能力考核中引入OSCE 考試模式，并且通過分析結(jié)果找出留學(xué)生在整個(gè)診療過程中存在的問題，改變教學(xué)方法與培養(yǎng)模式以加強(qiáng)相應(yīng)知識(shí)的傳授，是考察醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床綜合實(shí)踐能力的有益嘗試。但在運(yùn)用時(shí)，應(yīng)注意該考核成績受考官和標(biāo)準(zhǔn)化病人主觀因素的影響較大，如何避免主觀因素的影響尚有待進(jìn)一步探討。

本研究受到來自單一機(jī)構(gòu)的學(xué)生參與者相對(duì)較小的樣本量的限制。然而，數(shù)據(jù)是基于兩組年級(jí)的醫(yī)學(xué)留學(xué)生，在目前的研究設(shè)計(jì)中無法獲得評(píng)價(jià)者間的信度，因?yàn)槎鄠€(gè)SP 或教員沒有進(jìn)行雙重評(píng)級(jí)，但可以考慮在未來的研究中使用[18]。隨著客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試和標(biāo)準(zhǔn)化病人在留學(xué)生醫(yī)學(xué)教育中的廣泛應(yīng)用和考核方式日益靈活化，以此為契機(jī)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善留學(xué)生臨床實(shí)踐培養(yǎng)模式，深化臨床實(shí)踐教學(xué)改革。