錢蓓倩，張成強(qiáng)，王雪峰，陸澄秋

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011)

與單胎妊娠相比，雙胎妊娠孕婦的并發(fā)癥及圍生兒病死率明顯增加。盡管雙胎新生兒的發(fā)病率主要是由低出生體重、早產(chǎn)及雙胎特有的并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征引起的，但也可以部分歸因于伴隨雙胞胎分娩的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示雙胎計(jì)劃陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組的新生兒和產(chǎn)婦結(jié)局無差異[1-2]。而另一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的回顧性隊(duì)列研究顯示，對(duì)雙胎采用擇期剖宮產(chǎn)時(shí)，雙胎中第二娩出者不良新生兒結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)降低[3]。但是，對(duì)擇期剖宮產(chǎn)的這種保護(hù)性作用仍存在爭議[4-5]。因此，本研究對(duì)雙胎妊娠分娩方式及分娩順序與新生兒窒息的關(guān)系進(jìn)行研究，旨在為臨床上有針對(duì)性地加強(qiáng)圍產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)工作提供依據(jù)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集2010年1月至2018年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院分娩的2 051對(duì)雙胎新生兒的臨床資料，排除資料不全者5對(duì)，排除雙胎或雙胎之一合并有嚴(yán)重畸形及染色體異常等疾病者11對(duì)，本次共納入雙胎新生兒臨床資料4 070例、雙胎產(chǎn)婦臨床資料2 035例進(jìn)行回顧性分析。

1.2研究方法

自制統(tǒng)一的調(diào)查表格，詳細(xì)記錄產(chǎn)婦、雙胎新生兒的病歷資料，包括產(chǎn)婦年齡、孕周、分娩史、分娩方式、受孕方式、絨毛膜性質(zhì)、雙胎合并癥、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、子癇或子癇前期、孕期貧血、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水情況、胎盤及臍帶情況、出生體重、嬰兒性別、新生兒窒息等，分析分娩方式與新生兒窒息的關(guān)系。定義第一娩出者為雙胎之大，第二娩出者為雙胎之小，分析分娩順序與新生兒窒息的關(guān)系。

將產(chǎn)婦和雙胎新生兒按分娩方式分為陰道分娩組(97例，194例)與剖宮產(chǎn)組(1 938例，3 876例)。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)產(chǎn)婦及新生兒有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》[6]、《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[7]；其中，胎盤異常包括球拍狀胎盤、帆狀胎盤及胎盤粘連，臍帶異常包括臍帶螺旋、臍帶過短、臍帶真結(jié)，雙胎合并癥包括雙胎輸血綜合征、選擇性宮內(nèi)生長受限、雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征。

新生兒窒息定義為生后1分鐘或5分鐘Apgar評(píng)分≤7分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦及雙胎新生兒的一般情況

在2 035例產(chǎn)婦中，年齡為17～52歲，平均年齡(31.83±4.44)歲；剖宮產(chǎn)率為95.23%(1 938/2 035)，陰道分娩為4.77%(97/2 035)；分娩孕周為25～40周，平均分娩孕周(35.23±2.19)周；早產(chǎn)1 330例(65.36%)，其中超早產(chǎn)20例(0.98%)。新生兒出生體重為560～3 900g，平均出生體重(2 327.84±486.11)g；雙胎之大出生體重為560～3 900g，平均出生體重(2 248.64±484.03)g，雙胎之小出生體重為600～3 700g，平均出生體重(2 307.03±478.42)g。

陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡及不良孕產(chǎn)史、妊娠方式、絨毛膜性質(zhì)分布的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；陰道分娩組新生兒胎齡和出生體重均顯著低于剖宮產(chǎn)組，新生兒窒息發(fā)生率顯著高于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。新生兒各胎齡陰道分娩率見圖1。

2.2兩組產(chǎn)婦妊娠合并癥的情況

陰道分娩組產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病、子癇或子癇前期發(fā)生率均顯著低于剖宮產(chǎn)組，胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破均顯著高于剖宮產(chǎn)組，胎盤異常發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦及雙胎新生兒一般資料的比較Table 1 Basic characteristics of 2 035 pregnant women and 4 070 twin

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠合并癥及臍帶胎盤異常的比較[n(%)]Table 2 Comparison of complications of pregnancy and umbilical/placental abnormalities of the pregnant women between the two groups[n(%)]

圖1 新生兒各胎齡的分娩方式情況Fig.1 Proportions of the two delivery modes by gestational age

2.3兩組雙胎新生兒的窒息情況

在4 070例雙胎新生兒中，1分鐘Apgar評(píng)分≤7分者為211例，窒息率占5.18%；其中，陰道分娩組窒息率為11.34%(22/194)，剖宮產(chǎn)組窒息率為4.88%(189/3 876)，兩組窒息率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.705，P<0.001)。雙胎之大窒息率為5.01%(102/2 035)，雙胎之小窒息率為5.36%(109/2 035)，兩者窒息率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.245，P=0.621)。陰道分娩組中雙胎之小窒息率高于雙胎之大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；剖宮產(chǎn)組中雙胎之小窒息率高于雙胎之大，但差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 雙胎之大與之小新生兒窒息率的比較[n(%)]Table 3 Comparison of incidence of neonatal asphyxia between the first twin neonates and the second twin neonates[n(%)]

2.4分娩方式對(duì)雙胎新生兒窒息的多因素分析

在調(diào)整胎齡、出生體重及妊娠期合并癥等混雜因素后，采用多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，雙胎新生兒經(jīng)陰道分娩的窒息風(fēng)險(xiǎn)高于經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩(OR=1.734，95%CI：1.051～2.861，P=0.031)。

3討論

3.1雙胎分娩方式與新生兒窒息

本研究顯示，在4 070例雙胎新生兒中，窒息發(fā)生率占5.18%；其中，陰道分娩雙胎新生兒窒息率為11.34%，顯著高于剖宮產(chǎn)4.88%的窒息率。與國內(nèi)報(bào)道[8]的雙胎新生兒窒息率基本一致。本研究中無論是雙胎之大還是雙胎之小，陰道分娩的新生兒窒息率均顯著高于剖宮產(chǎn)，這與之前有關(guān)研究[9-10]結(jié)果一致。

目前，在雙胎妊娠分娩方式中，擇期剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征很少，只有孕晚期的聯(lián)體兒、單羊膜囊雙胎、第一娩出非頭位者為陰道分娩禁忌，本身存在單胎妊娠剖宮產(chǎn)指征時(shí)(如前置胎盤、胎盤早剝等)推薦擇期剖宮產(chǎn)[11]。國外有研究指出，對(duì)于足月的雙胎選擇性剖宮產(chǎn)可降低其圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。但是目前大部分關(guān)于雙胎分娩方案的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，擇期剖宮產(chǎn)未減少圍產(chǎn)兒死亡率或嚴(yán)重新生兒疾病患病率，也沒有增加或降低孕產(chǎn)婦的病死率或患病率。因此，目前并沒有依據(jù)顯示雙胎是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。

3.2雙胎分娩順序與新生兒窒息

以往研究指出，陰道分娩的雙胎之小臍血血?dú)鈖H值低于剖宮產(chǎn)娩出者[12]；也有研究指出陰道分娩組第二娩出兒的窒息率明顯高于剖宮產(chǎn)組[11]。Rossi系統(tǒng)評(píng)價(jià)里指出，雙胎的第一娩出新生兒疾病患病率及死亡率均低于第二娩出者，第二娩出者由陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的新生兒不良結(jié)局較高[4]。本研究顯示，無論是剖宮產(chǎn)還是陰道分娩，雙胎之大與雙胎之小窒息發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙胎分娩順序與新生兒窒息的關(guān)系可能需要考慮更多的因素，如產(chǎn)婦的妊娠并發(fā)癥、新生兒的出生體重、胎位等。

3.3小結(jié)

本文存在一定的局限性。首先，由于臍血血?dú)夥治鍪墙陙聿疟患{入到我院常規(guī)檢查中，早期資料缺乏臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果，因此，窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍以Apgar評(píng)分為基準(zhǔn)。以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)可能存在一定的主觀性，且由于早產(chǎn)兒的特殊性，Apgar評(píng)分不能準(zhǔn)確地診斷窒息。其次，在分析分娩方式與窒息關(guān)系時(shí)，胎位沒有納入到相關(guān)影響因素中。胎位異常因素可能會(huì)被產(chǎn)科醫(yī)生考慮到分娩方式的決策中。此外，在分析雙胎分娩順序與窒息關(guān)系時(shí)，新生兒出生體重、陰道分娩間隔時(shí)間等也可能影響分析結(jié)果。因此，在今后進(jìn)一步的研究中，需考慮上述因素，進(jìn)行全面深入的探討。

總之，在決策雙胎妊娠的分娩方式時(shí)，應(yīng)根據(jù)孕婦的分娩史、并發(fā)癥及合并癥，以及雙胎的胎位、胎兒估測(cè)體重及其具體情況等進(jìn)行綜合判斷，同時(shí)還必須結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平(產(chǎn)科及兒科的救治能力)，制定個(gè)體化的分娩方案。對(duì)于計(jì)劃陰道分娩的雙胎兒，需充分做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。