李建麗，史莉玲

(1.山西醫(yī)科大學醫(yī)學影像學院，山西 太原 030001；2.山西省兒童醫(yī)院山西省婦幼保健院綜檢科，山西 太原 030013)

子宮內膜異位癥是一種影響育齡婦女的慢性炎癥性疾病，可分為淺表型、卵巢型和深部浸潤型[1]。深部浸潤型子宮內膜異位癥(deep infiltrating endometriosis，DIE)是指浸潤到腹膜下深度≥5mm的子宮內膜異位病灶，病變可侵及腹膜后間隙或盆腔器官，常侵犯宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道直腸隔、陰道穹隆及結直腸壁。慢性疼痛是DIE的主要特征之一，患者常表現為痛經、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛等[2]。DIE對女性生活造成了嚴重的影響，且目前對DIE較難準確診斷。因此，如何運用有效手段對DIE進行準確診斷是臨床工作中的重點及難點。

對DIE的診斷主要依據臨床表現、婦科檢查及影像學檢查，但臨床表現及婦科檢查均存在漏診及醫(yī)師主觀判斷所引起的誤差，并不能對DIE進行準確地診斷。目前病理診斷及腹腔鏡被認為是診斷DIE的金標準，然而因病理取材的局限性會出現一定的漏診率，且因其為有創(chuàng)檢查，對患者造成的損傷也不容忽視。影像學檢查以其特有的簡便、重復性高、患者不適反應小等優(yōu)勢成為診斷DIE的首選方法，磁共振及超聲檢查是最常用診斷DIE的影像學方法，雖然磁共振檢查由于價格較昂貴且對檢查前準備要求較嚴格等原因，不作為診斷DIE的首選影像學檢查手段，但在診斷復雜DIE方面意義重大。磁共振檢查主要通過T1、T2加權序列獲得形態(tài)學信息[3]，診斷子宮內膜異位癥最新的磁共振技術為T2加權序列和脂肪抑制的T1加權序列[4]，此外增強檢查及彌散加權成像等對DIE的診斷也可能會提供一定的信息[3]。磁共振檢查可對盆腔進行全面顯像，對DIE進行更精確地定位，為術前分期及術式的選擇提供了影像學支撐依據[5]，還可對DIE手術計劃進行完善，實現跨學科治療[6]。超聲影像技術在診斷DIE方面應用廣泛，經陰道超聲被視為診斷DIE的一線影像學檢查方法。現就超聲檢查在DIE中的應用研究進展進行綜述。

1經陰道超聲在深部浸潤型子宮內膜異位癥中的應用

2009年Goncalves的研究中第一次詳盡地描述了通過陰道超聲檢查技術對DIE進行診斷的情況。目前經陰道超聲已成為診斷DIE的常規(guī)檢查手段，可以清晰掃查子宮及雙側附件區(qū)的情況。2019年沙恩波等的研究中發(fā)現DIE在超聲圖像上表現為實性病灶，多呈不均勻低回聲，其內可見小囊性區(qū)，病灶形態(tài)不規(guī)則，可呈多種改變，彩色血流可表現為散在短條狀或點狀，血流信號不豐富。DIE侵犯部位不同，超聲表現不同。2018年張玉娟等對118例累及不同部位的DIE患者行超聲檢查，發(fā)現當異位病灶位于宮骶韌帶時，韌帶根部可增厚，回聲變低；累及腸道時可表現為“印第安頭飾征”；侵犯陰道直腸隔的病灶可呈結節(jié)狀或長條形低回聲區(qū)，可伴小囊性區(qū)；異位病灶累及陰道壁時，多表現為結節(jié)狀低回聲，可有小囊性區(qū)，陰道穹窿處的病灶可表現為較豐富的血流信號；膀胱DIE多位于膀胱后壁和膀胱頂，表現為結節(jié)或團塊狀，周邊回聲可稍強，內部可出現小囊性區(qū)；病灶侵犯輸尿管時，腎臟及近端輸尿管出現積水擴張表現，異位的低回聲病灶多位于擴張的輸尿管變窄處。對異位病灶累及不同部位的DIE，超聲診斷準確性不同。2014年國外Exacoustos的研究表明，經陰道超聲檢查對膀胱DIE和子宮直腸陷凹封閉的診斷準確性最高，對侵犯陰道DIE的診斷準確性較低。然而同年León等的研究則表明，除膀胱受累的DIE外，經陰道超聲檢查對盆腔其他部位DIE均具有良好的診斷性能。不同的學者對經陰道超聲診斷不同部位DIE的準確性研究不一致，因此仍需進一步進行探討，同時也表明經陰道超聲檢查對DIE的診斷具有一定的局限性。2008年Guerriero等在研究中發(fā)現，采用“觸痛引導法”和“滑動征象”與超聲檢查方法相結合診斷DIE，可明顯提高DIE的診斷效能。2012年Saccardi等將生理鹽水注入陰道，增加超聲窗的透聲性，提高DIE的診斷性能。另研究通過將無菌鹽水注入直腸乙狀竇，提高直腸乙狀結腸DIE的診斷準確性[7]。經陰道超聲檢查對于臨床診斷DIE具有較高的準確性，但因其掃查范圍的局限性，同時還會受到操作醫(yī)師診斷經驗及技術的影響，可能會導致部分患者漏診。在臨床工作中，必要時可結合經直腸超聲或磁共振來進一步對DIE患者進行檢查，以提高診斷的準確率。

2經直腸超聲在深部浸潤型子宮內膜異位癥中的應用

經直腸超聲主要是針對侵犯直腸病變的DIE，可通過超聲技術觀察直腸受侵犯的表現及程度。2014年國外Rossi等通過對38例接受腹腔鏡大腸切除術且有癥狀侵及直腸的DIE患者進行回顧性研究，將直腸超聲結果與病理檢查結果進行比較，發(fā)現直腸超聲是檢測直腸子宮內膜異位有價值的工具，可以準確地預測浸潤肌層的子宮內膜異位病灶，但是在檢測黏膜下、黏膜層受累方面準確性較差。目前經直腸超聲診斷DIE的臨床應用較少，檢查前所需準備工作流程及檢查中所觀察的超聲參數尚未形成統(tǒng)一共識，檢查方法的可重復性尚無完整定論，且患者對經直腸超聲檢查的耐受度相對較低。因此經直腸超聲在診斷DIE的臨床應用并不廣泛。

3經會陰超聲在浸潤型子宮內膜異位癥中的應用

經會陰超聲診斷DIE的應用價值研究國內暫時鮮少報道。在國外的研究中發(fā)現，經會陰超聲可及時檢測DIE患者盆底肌情況，經會陰三維和四維超聲對盆底肌肉進行評估，具有動態(tài)、安全、廉價和高度可重復性的優(yōu)點[8]。Dos Bispo等[9]通過臨床檢查發(fā)現，患有DIE的婦女盆底肌肉發(fā)生痙攣的幾率增加。盆底肌功能障礙似乎在伴有盆腔疼痛綜合征(包括DIE)女性疼痛的病理生理學中起著重要的作用[10]。DIE患者產生的慢性疼痛癥狀可能與盆底肌肉張力增加密切相關。肛提肌裂孔面積被視作評估盆底肌形態(tài)學的有效可靠指標之一[11]。有研究者將靜息狀態(tài)、盆底最大收縮狀態(tài)和最大Valsalva動作時測量的肛提肌裂孔面積、前后徑和左右徑作為評價DIE患者盆底肌形態(tài)學的指標，并對Valsalva動作中肛提肌協(xié)同活動進行了研究[12]，指出經會陰超聲可作為新的技術手段對DIE患者盆底肌形態(tài)做出評價，為診斷DIE提供新的思路。

3.1經會陰三維/四維超聲評估DIE患者盆底肌形態(tài)

Raimondo等[12]對50例DIE患者與35例健康女性進行3D/4D經會陰超聲檢查，發(fā)現DIE患者肛提肌裂孔面積較健康女性明顯縮小，DIE患者在Valsalva動作中表現出較高的肛提肌協(xié)同活動頻率，表明DIE患者盆底肌肉張力增大，肌肉松弛不良。此外，有研究還發(fā)現，與卵巢子宮內膜異位癥組的女性相比，DIE組的女性在靜息、收縮和Valsalva動作期間的肛提肌裂孔面積較小，盆底肌收縮期間的肛提肌裂孔面積變窄的程度較小，表明與單純子宮內膜異位癥患者相比，DIE患者盆底肌張力更高，表現出更嚴重的盆底肌功能障礙[13]。臨床醫(yī)師利用觸診及肌電圖評估DIE患者肌肉功能是否發(fā)生紊亂，容易受患者主觀因素的影響，患者產生疼痛癥狀和隨后的肌肉收縮會影響檢查結果的客觀性，對結果造成顯著的偏倚。而經會陰三維/四維超聲是一種客觀、無創(chuàng)的檢查手段，可以有效、可靠地對患者骨盆形態(tài)進行測量，評估DIE患者的盆底肌在靜態(tài)及動態(tài)狀態(tài)下的形態(tài)特征。

3.2經會陰彈性成像評估DIE患者盆底肌彈性

有研究利用經會陰彈性成像中的彈性評分和應變比(SR)評估DIE患者的盆底肌彈性，常規(guī)經會陰超聲定位肛提肌，采集圖像后行經會陰彈性成像，對會陰皮膚上重復施加壓力，每秒2～3次，施加壓力時探頭垂直于皮膚，肛提肌至鄰近的肛管設置為感興趣區(qū)，所有測量均進行3次，取平均值，發(fā)現DIE患者在靜息狀態(tài)下盆底肌彈性評分和SR值均高于無DIE患者，但最大Valsalva動作狀態(tài)下盆底肌的彈性評分和SR值均低于無DIE患者，表明DIE患者盆底肌協(xié)調功能受損，彈性下降[14]。對DIE患者行經會陰彈性成像觀察盆底肌收縮彈性，彌補了之前僅局限于對患者盆底肌形態(tài)學研究的不足，補充了盆底肌彈性方面的研究。有研究還進一步探討了經會陰彈性成像技術評估手術及藥物治療對DIE患者肛提肌彈性的影響[15]。

3.3經會陰三維/四維超聲評價DIE患者術后或治療后盆底肌功能

盆底理療是一種對盆底肌功能障礙有效、無創(chuàng)的治療方法，包括盆腔疼痛綜合征、前庭痛、盆腔器官脫垂、大小便失禁、排便障礙和性功能障礙[16]。Del Forno等[17]的研究發(fā)現，經會陰三維/四維超聲可作為一種視覺反饋技術，評價盆底肌理療對女性DIE和性交困難的療效。在DIE患者中，通過經會陰三維/四維超聲觀察到，經盆底治療后，在Valsalva手法下，患者肛提肌裂孔面積較治療前增加。由于盆底肌功能障礙可能是引起DIE患者疼痛和發(fā)生盆腔器官功能障礙的重要原因，因此激素治療或手術治療可能對DIE患者產生的作用有限，治療效果不佳；而經會陰超聲可對DIE患者盆底肌功能進行更全面地評估，不但為治療方法提供理論依據，還便于臨床醫(yī)師對DIE患者實現更具有針對性的包括盆底康復在內的全面治療[13,18]。

4小結

超聲檢查具有簡便、客觀、實時、高效、重復性高、患者不適反應小等優(yōu)勢，可有效診斷DIE，具有較高的臨床價值。經陰道超聲在臨床診斷DIE中應用廣泛，經直腸超聲可對侵及直腸的DIE進行有效觀察，經會陰超聲作為新的DIE檢查技術，可評價DIE患者盆底肌功能，并對術后或盆底理療后的盆底肌功能進行評價。超聲檢查對臨床診斷DIE價值顯著，臨床工作中，醫(yī)師可根據不同超聲檢查方法的優(yōu)勢進行聯(lián)合檢查，必要時可結合磁共振檢查，進一步提高診斷DIE的準確率。