曹玉蘭，甄素芳

鄭州市第七人民醫(yī)院內(nèi)科，河南 鄭州 450000

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，老年CHF主要是由冠心病、高血壓所致，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐力和心肺功能下降［1］。伴隨疾病進(jìn)展，加之老年患者機(jī)體各器官功能退化，日?；顒?dòng)受限，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，給患者家庭及社會(huì)增加負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)康復(fù)治療認(rèn)為CHF患者應(yīng)臥床靜養(yǎng)，不宜進(jìn)行體育活動(dòng)，但隨著運(yùn)動(dòng)康復(fù)理念不斷更新，關(guān)于CHF患者運(yùn)動(dòng)的觀念已發(fā)生轉(zhuǎn)變。大量研究證明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是各種心血管疾病有效的二級(jí)預(yù)防措施，對(duì)改善血管內(nèi)皮功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力、延緩病情發(fā)展均有積極作用［2］。此外，大部分患者對(duì)CHF 疾病認(rèn)知不足，在康復(fù)護(hù)理過(guò)程中遵醫(yī)行為不佳，導(dǎo)致護(hù)理效果較差［3］。因此，本研究探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理對(duì)老年CHF患者心功能及遵醫(yī)行為的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年7 月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的96 例老年CHF 患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各48 例。對(duì)照組男27 例，女21 例，年齡61～79 歲，平均年齡（69.23±3.74）歲，NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)18 例，Ⅲ級(jí)16 例，Ⅳ級(jí)14 例，合并2 型糖尿病15例，高血壓18 例。觀察組男26 例，女22 例，年齡61～80歲，平均年齡（68.82±3.46）歲，NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)17 例，Ⅳ級(jí)16 例，合并2 型糖尿病13 例，高血壓19例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》［4］中相關(guān)診斷，NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)，無(wú)運(yùn)動(dòng)康復(fù)禁忌癥，血鉀、血肌酐指標(biāo)正常，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、肝腎功能障礙，腦、肺等疾病末期階段，有心肺復(fù)蘇治療史、精神病史，認(rèn)識(shí)障礙。

1.3 方法

兩組患者均接受強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等常規(guī)對(duì)癥治療，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者飲食、用藥，臥床休息，并提供科室咨詢熱線。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理：（1）強(qiáng)化健康教育。第1 周，責(zé)任護(hù)士與患者一對(duì)一交流，了解患者是否有運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣，并詢問(wèn)運(yùn)動(dòng)方式、對(duì)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)的看法，與患者共同探討影響其堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的因素，向患者闡明運(yùn)動(dòng)康復(fù)的原理及重要性，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外事件及處理方法；向患者介紹CHF 癥狀、治療方法、藥物作用機(jī)制，讓患者認(rèn)識(shí)到按時(shí)服藥的重要性，提高用藥依從性；限制患者鈉鹽攝入量，對(duì)于心功能Ⅳ患者，還需減少水?dāng)z入量，幫助患者形成良好生活方式。（2）評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力。采取6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）［5］評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐量，以2 次測(cè)試結(jié)果平均值作為運(yùn)動(dòng)計(jì)劃依據(jù)，第2 周運(yùn)動(dòng)量為6MWT 值的15%左右，第3 周開始，根據(jù)患者康復(fù)情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，共訓(xùn)練12 周。（3）具體運(yùn)動(dòng)方案。①第1 周，患者可下床站立后，指導(dǎo)其在走廊、院內(nèi)步行，運(yùn)動(dòng)時(shí)間5～10 min/次，3次/d，注意監(jiān)測(cè)患者血壓、心率，保持運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不超過(guò)休息時(shí)心率10 次/min，以患者不產(chǎn)生疲勞為宜。②第2 周開始，患者可在院內(nèi)、周圍公園進(jìn)行步行、慢跑運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前做5～10 min 熱身運(yùn)動(dòng)，包括腿部屈伸、四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)、頭頸活動(dòng)等，運(yùn)動(dòng)后慢走5 min。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中責(zé)任護(hù)士全程陪同，備好急救物品，患者出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈等癥狀時(shí)立即停止，并報(bào)告醫(yī)生處理。（4）小組交流。第3 周時(shí)，將每6 名患者分為一個(gè)小組，每周進(jìn)行30 min 左右的小組交流，分享近期運(yùn)動(dòng)情況、體會(huì)等，主要分享個(gè)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的方法及克服困難的經(jīng)驗(yàn)。（5）院外隨訪。患者出院后，科室護(hù)士通過(guò)電話進(jìn)行隨訪，了解患者飲食、用藥及運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)不適癥狀，督促患者完成運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，通知患者定期門診復(fù)查，監(jiān)測(cè)各方面生命體征，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)記錄患者病情恢復(fù)情況，對(duì)于遵醫(yī)行為良好患者給予表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持良好行為，對(duì)于遵醫(yī)行為較差、病情未改善患者，及時(shí)進(jìn)行健康教育。兩組患者均干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后心功能、運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量及遵醫(yī)行為。（1）心功能：采用邁瑞DC-70彩色多普勒超聲系統(tǒng)檢測(cè)患者左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室短軸縮短率（FS）。（2）運(yùn)動(dòng)耐量：采用上述方法中6MWT 法測(cè)定患者運(yùn)動(dòng)耐量，距離越長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)耐量越高。（3）生活質(zhì)量：采用蘇明達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）［6］評(píng)估，包含軀體狀況、情緒狀況、總體健康3 個(gè)方面，總分0～105 分，得分越高表示心力衰竭對(duì)患者生活質(zhì)量的影響越嚴(yán)重。（4）遵醫(yī)行為：通過(guò)電話和門診隨訪評(píng)估患者是否自覺遵醫(yī)服藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、合理飲食及自我調(diào)整狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)情況

干預(yù)前，兩組患者LVEDD、LVEF 和FS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者LVEDD、LVEF 和FS 優(yōu)于干預(yù)前，觀察組LVEDD、LVEF 和FS 優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)情況（±s）

組別t值P值t值P值t值P值對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）2.364 5.392 0.020 0.000 1.841 8.850 0.069 0.000 5.920 10.861 0.000 0.000 tP LVEDD（mm）干預(yù)前54.57±4.78 54.79±5.32 0.213 0.832干預(yù)后52.12±5.36 48.67±5.79 3.029 0.003 LVEF（%）干預(yù)前43.74±5.69 43.42±5.83 0.272 0.786干預(yù)后46.96±6.12 53.88±5.75 5.709 0.000 FS（%）干預(yù)前24.14±3.56 23.92±3.48 0.306 0.760干預(yù)后28.43±3.54 32.69±4.38 5.241 0.000

2.2 兩組患者干預(yù)前后6MWT距離、MLHFQ評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者6MWT 距離、MLHFQ 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者6MWT距離長(zhǎng)于干預(yù)前，MLHFQ 評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組6MWT距離長(zhǎng)于對(duì)照組，MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后6MWT距離、MLHFQ評(píng)分情況（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后6MWT距離、MLHFQ評(píng)分情況（±s）

組別6MWT距離（m）MLHFQ評(píng)分（分）對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）t值P值干預(yù)前254.46±36.11 252.89±38.57 0.206 0.837干預(yù)后304.35±32.86 371.59±34.41 9.791 0.000 t值7.080 15.910 P值0.000 0.000干預(yù)前64.62±6.96 65.35±6.23 0.541 0.590干預(yù)后43.92±5.47 34.38±4.60 9.248 0.000 t值16.201 27.707 P值0.000 0.000

2.3 兩組患者遵醫(yī)行為情況

觀察組遵醫(yī)服藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、合理飲食和自我調(diào)整狀態(tài)遵醫(yī)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者遵醫(yī)行為情況例（%）

3 討論

老年CHF 患者由于心臟長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致心肌收縮、舒張能力下降，心功能衰退。目前，國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理在CHF患者中應(yīng)用較少，尚處于起步發(fā)展階段，但已有研究表明，在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，可促進(jìn)心力衰竭患者生理機(jī)能恢復(fù)，同時(shí)能改善患者生活質(zhì)量，降低再住院率［7］。

LVEDD＞55 mm 與高血壓、冠心病等心功能受損有關(guān)，LVEF 值＜50%則提示心功能受損，F(xiàn)S 下降表示左心室收縮功能受損。CHF 患者心功能除心臟彩超指標(biāo)外，還應(yīng)觀察患者運(yùn)動(dòng)耐量，6MWT 是國(guó)內(nèi)外研究應(yīng)用較為廣泛的運(yùn)動(dòng)量試驗(yàn)，具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，易于被患者接受。沈彩云等［8］研究顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠改善CHF 患者焦慮、抑郁情緒，提高患者生活質(zhì)量和患者滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后LVEDD、LVEF 和FS優(yōu)于對(duì)照組，6MWT距離長(zhǎng)于對(duì)照組，MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組，遵醫(yī)服藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、合理飲食和自我調(diào)整狀態(tài)遵醫(yī)率高于對(duì)照組，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理有利于改善老年CHF患者心功能和運(yùn)動(dòng)耐力，并提高遵醫(yī)行為。在CHF 患者康復(fù)過(guò)程中，需根據(jù)患者機(jī)體狀態(tài)制定個(gè)體化康復(fù)方案，本研究在患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前采取6MWT 法評(píng)估患者心肺功能，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，有效提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)的有效性，從而促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。通過(guò)小組交流讓患者分享運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)與個(gè)人體會(huì)，增強(qiáng)患者主觀能動(dòng)性。此外，院外隨訪便于護(hù)理人員掌握患者病情變化情況，對(duì)于遵醫(yī)行為給予表?yè)P(yáng)與肯定，可進(jìn)一步增強(qiáng)患者堅(jiān)持鍛煉的決心。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理可有效改善老年CHF患者心功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，并促進(jìn)遵醫(yī)行為，提升其生活質(zhì)量。