蔡利平

登封市中醫(yī)院超聲科，河南 登封 452470

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是甲狀腺惡性腫瘤中最為常見的病理類型，目前臨床主要以外科手術(shù)聯(lián)合放、化療為主要治療方式，可獲得較高臨床效果［1］。研究顯示，PTC腫瘤細(xì)胞分化程度高，但病情進(jìn)展較其他惡性腫瘤緩慢，多數(shù)患者預(yù)后較好，10 年生存率約在90%以上［2］。Bergdorf 等［3］學(xué)者研究表示，PTC 即可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率達(dá)20%～90%，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響PTC 生存率、局部復(fù)發(fā)率的重要原因。因此，術(shù)前了解患者淋巴轉(zhuǎn)移情況，對(duì)臨床治療起到重要作用。以往術(shù)前常采用常規(guī)超聲檢查，可特異性診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但對(duì)診斷部分隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度差，存在一定的不確性［4］。聲觸診組織成像技術(shù)（VTI）是臨床新發(fā)現(xiàn)的一種新型超聲彈性成像技術(shù)，可作為常規(guī)超聲檢查的補(bǔ)充項(xiàng)，提高診斷準(zhǔn)確度。但臨床關(guān)于VTI 在原發(fā)性PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)研究較少［5］。基于此，研究者在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上采用VTI 對(duì)PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行預(yù)測(cè)，評(píng)估其臨床價(jià)值，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年6月154例于河南省登封市中醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)（均行單葉、峽部切除或全甲狀腺切除術(shù)）且頸部淋巴結(jié)清掃的PTC 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前行常規(guī)超聲檢查以及VTI 檢查。（2）原發(fā)性PTC。（3）病灶單發(fā)、實(shí)性結(jié)節(jié)。（4）均行單葉、峽部切除或全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中行中央組或擇區(qū)頸部淋巴結(jié)清掃。（5）未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床及影像學(xué)資料不完整。（2）既往行甲狀腺手術(shù)或131I 治療者。（3）病灶最大直徑≥3 cm。其中男性30 例，女性124 例，平均年齡（43.58±4.25）歲。根據(jù)病理結(jié)果將其分為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（76例）和非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（78例）。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均采用西門子ACUSON S3000 HELX 超聲診斷儀行常規(guī)超聲檢查以及聲觸診組織成像（VTI）檢查。參數(shù)設(shè)置為：淺表線陣探頭9L4、高頻探頭頻率在5～12 MHz。檢查前調(diào)試聲觸診組織成像技術(shù)軟件精準(zhǔn)度。檢測(cè)時(shí)，首先對(duì)患者頸前甲狀腺區(qū)雙側(cè)甲狀腺及峽部腺體進(jìn)行多切面檢查，并采用彩色多普勒觀察病灶血流情況，詳細(xì)記錄（包括病灶分布情況、結(jié)節(jié)部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化、周圍浸潤(rùn)、縱橫比和結(jié)節(jié)血流等）。隨即進(jìn)行VTI 檢查，由兩名主任醫(yī)師根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)及患者具體情況手動(dòng)選擇感興趣區(qū)（ROI）范圍（注意：ROI 范圍為病灶最大徑的2倍），同時(shí)開啟VTI彈性成像模式，患者屏氣后使用Update 鍵采集圖像并進(jìn)行分級(jí)。其中VTI 分級(jí)參考陳勝華等分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］。1 級(jí)：結(jié)節(jié)均呈現(xiàn)白色，其范圍在90%以上。2 級(jí)：大部分結(jié)節(jié)為白色（50%～90%），存在少量黑色結(jié)節(jié)。3 級(jí)：黑色結(jié)節(jié)和白色結(jié)節(jié)范圍占比相當(dāng)。4 級(jí)：黑色結(jié)節(jié)范圍多于白色結(jié)節(jié)，但黑色結(jié)節(jié)范圍小于90%。5 級(jí)：大部分為黑色結(jié)節(jié)，極少數(shù)為白色結(jié)節(jié)，黑色結(jié)節(jié)范圍超過90%。6 級(jí)：均為黑色結(jié)節(jié)，或可見點(diǎn)狀白色，但結(jié)節(jié)VTI圖像范圍超過二維超聲圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）影響原發(fā)性PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析。采集所有患者生理病理資料、檢查結(jié)果等，包括性別、年齡、BMI、血壓、包膜浸潤(rùn)情況、結(jié)節(jié)部位、結(jié)節(jié)位置、是否發(fā)生彌漫性病變、形態(tài)、大小、結(jié)節(jié)邊緣情況、極低回聲情況、鈣化情況、縱橫比、血流等級(jí)、VTI分級(jí)、家族史及橋本甲狀腺炎史。（2）影響原發(fā)性PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，logistics回歸模型采用向前逐步分析法分析常規(guī)超聲影像學(xué)特征及VTI 分級(jí)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響原發(fā)性PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析

154 例患者中發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組76 例，非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組78例。其中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者年齡大于非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組78 例，包膜浸潤(rùn)占比、峽部病灶個(gè)數(shù)、不規(guī)則形態(tài)結(jié)節(jié)占比、≥10 mm 病灶個(gè)數(shù)、Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流等級(jí)占比、VTI 6 級(jí)占比多與非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，包膜無浸潤(rùn)占比、左右兩側(cè)結(jié)節(jié)占比、規(guī)則形態(tài)結(jié)節(jié)占比、＜10 mm 病灶個(gè)數(shù)、0～Ⅰ級(jí)血流等級(jí)占比。VTI 3～5 級(jí)占比均少于非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組兩組間性別占比、BMI 值、血壓水平、結(jié)節(jié)部位分布、彌漫性病變情況、結(jié)節(jié)邊緣清晰情況、縱橫比與橋本甲狀腺炎史占比及家族史占比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 影響原發(fā)性PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析

2.2 影響原發(fā)性PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logistic回歸分析

將患者極低回聲情況、有無發(fā)生鈣化、血流等級(jí)、VTI 分級(jí)、年齡、病灶情況、結(jié)節(jié)位置、形態(tài)、大小納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有極低回聲、微鈣化、高血流等級(jí)與高VTI分級(jí)為影響原發(fā)性PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響原發(fā)性PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logistic回歸分析

3 討論

PTC 主要由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞癌變產(chǎn)生，早期多無明顯特異性表現(xiàn)，加上患者對(duì)該類疾病知識(shí)知曉度低，導(dǎo)致早期確診率較低，中晚期PTC 典型臨床表現(xiàn)為說話無力、吸氣性呼吸困難、進(jìn)食不暢等，對(duì)患者身心健康均造成較大損傷［7］。流行病學(xué)顯示，PTC 占所有甲狀腺腫瘤的87.50%，其發(fā)生發(fā)展與生活方式、家族史等密切相關(guān)，近年來隨著快節(jié)奏生活方式的發(fā)展，PTC 的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，對(duì)人們的生命健康造成嚴(yán)重威脅［8］?，F(xiàn)階段，手術(shù)治療是PTC 的首選方式，但由于PTC 早期可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖然不會(huì)影響患者生存率，但一定程度增加PTC 患者復(fù)發(fā)率［9］。研究顯示，臨床治療中通過施加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可有效降低PTC 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，會(huì)影響整體療效［10］。Liu C 等［11］研究提出，術(shù)前準(zhǔn)確了解PTC 患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移程度等，對(duì)選擇手術(shù)方式、確定頸部淋巴結(jié)清掃范圍具有重要意義。

續(xù)表1

常規(guī)超聲檢查是臨床常用于鑒別診斷甲狀腺腫瘤的常用方式，有較高的診斷效能，但在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的靈敏度較低，且由于中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、體積小，常規(guī)超聲檢查極易出現(xiàn)誤診、漏診情況，影響整體效果［12］。VTI 是近些年新推出的一種通過對(duì)定性組織以縱向位移為基礎(chǔ)，剪切小范圍波速度的具體數(shù)值來進(jìn)行表達(dá)的成像技術(shù)，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，能更直觀、全面的反應(yīng)病灶情況［13-15］。本研究納入154 例原發(fā)性PTC 患者為研究對(duì)象，所有患者行手術(shù)結(jié)束后均進(jìn)行病理檢查，有76例患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，78例未發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步佐證了，原發(fā)性PTC 更有淋巴轉(zhuǎn)移傾向。其中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者年齡大于非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，發(fā)生包膜浸潤(rùn)占比、峽部病灶個(gè)數(shù)、不規(guī)則形態(tài)結(jié)節(jié)占比、≥10 mm病灶個(gè)數(shù)、Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流等級(jí)占比、VTI 6 級(jí)占比多與非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，包膜無浸潤(rùn)占比、左右兩側(cè)結(jié)節(jié)占比、規(guī)則形態(tài)結(jié)節(jié)占比、＜10 mm 病灶個(gè)數(shù)、0～Ⅰ級(jí)血流等級(jí)占比與VTI 3～5級(jí)占比均少于非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，并經(jīng)logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，有極低回聲、微鈣化、高血流等級(jí)與高VTI 分級(jí)為影響原發(fā)性PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，提示VTI 不僅對(duì)PTC 有較高的診斷效能還對(duì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶有較高靈敏度。本研究認(rèn)為：（1）骨橋蛋白是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的重要介質(zhì)，存在鈣化的乳頭狀甲狀腺癌組織中骨橋蛋白水平顯著高于無影像學(xué)鈣化者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高。（2）極低回聲是PTC 原發(fā)灶特異性惡性超聲征象，具有很高的特異度，且與甲狀腺外腫瘤浸潤(rùn)有關(guān)。（3）PTC 病灶部位供血豐富，而具有侵襲性的腫瘤細(xì)胞可以分泌促血管生成因子，促進(jìn)新生血管形成，因此發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也就越大。（4）PTC 腫瘤結(jié)節(jié)硬度與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有一定相關(guān)性，VTI分級(jí)越高，彈性越差、組織越硬，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高。

綜上所述，VTI 在預(yù)測(cè)原發(fā)性PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有極高的應(yīng)用價(jià)值，優(yōu)勢(shì)顯著，可行性強(qiáng)。本次研究取得較大進(jìn)展，但仍存在局限性：（1）本研究選擇的均為實(shí)性結(jié)節(jié)，排除了可能出現(xiàn)的囊實(shí)性PTC，出現(xiàn)VTI 分級(jí)中1、2級(jí)為0的情況。（2）本次研究?jī)H針對(duì)單發(fā)病灶患者，選擇單葉、峽部切除或全甲狀腺切除術(shù)，并無法排除對(duì)側(cè)存在隱匿性PTC 或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，可能致使少部分存在跳躍性轉(zhuǎn)移病例出現(xiàn)假陰性結(jié)果。對(duì)于以上因素對(duì)研究結(jié)果是否存在影響，還需擴(kuò)大研究研究樣本，進(jìn)一步對(duì)比研究。