高 俊，陳 功

南京市高淳人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 南京 211300

膽囊結(jié)石在我國(guó)屬于多發(fā)病、常見(jiàn)病，流行病學(xué)研究提示，我國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)病率可達(dá)10%，國(guó)外發(fā)病率更可達(dá)15%～20%［1］。嚴(yán)重的膽囊結(jié)石患者一般多合并膽囊積液和膽瘺，部分患者在結(jié)石和炎癥的刺激下還可能誘發(fā)膽囊癌，威脅患者的生命健康。膽囊結(jié)石的治療主要依靠手術(shù)手段，主要包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）、開(kāi)腹切除膽囊術(shù)等，但具體治療效果及應(yīng)用還存在分歧［2］。

有研究［3］提示，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)步，腹腔鏡在結(jié)直腸癌、胃癌等腹腔手術(shù)中得到了較廣泛的應(yīng)用，相較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)而言，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快且對(duì)患者胃腸功能及免疫功能影響較少，但研究資料不多［4］。故而，本研究深入探討了LC治療膽囊結(jié)石的效果及對(duì)患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)、外周血T淋巴細(xì)胞的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年4 月—2020 年8 月南京市高淳人民醫(yī)院手術(shù)治療的108例膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中62例采用LC 手術(shù)（LC 組）治療，46 例患者采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療（對(duì)照組）。

LC組：年齡37～77歲，平均年齡（54.2±10.0）歲，男28例，女34 例，結(jié)石直徑（1.22±0.28）cm，其中膽囊結(jié)石多發(fā)42 例、膽囊結(jié)石單發(fā)20 例。對(duì)照組：年齡38～79 歲，平均年齡（55.8±11.4）歲，男19 例、女27 例，結(jié)石直徑（1.30±0.21）cm，其中膽囊結(jié)石多發(fā)34 例、膽囊結(jié)石單發(fā)12 例。兩組患者的年齡、性別、結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)目比較，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前患者經(jīng)B 超、CT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石；（2）在我院接受擇期手術(shù)治療；（3）術(shù)前凝血功能、心肺功能檢查能夠耐受手術(shù)；（4）手術(shù)前與患者簽署知情同意書(shū)；（5）研究對(duì)象的各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膽囊癌；（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石；（3）肝腎功能疾病；（4）甲狀腺功能疾??；（5）惡性腫瘤；（6）消化道出血疾病、穿孔等急腹癥。

1.2 手術(shù)方法［5］

所有患者均行氣管插管麻醉，患者取仰臥位，墊高頭部，左側(cè)傾斜30°。LC 組給予LC 手術(shù)，常規(guī)建立CO2氣腹，氣壓12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），4孔法進(jìn)行手術(shù)，于患者腹中、臍部正中劍突下方右側(cè)，腋前線或右肋緣下方腋中線穿刺，分離膽囊動(dòng)脈及膽囊，可吸收鋏夾閉膽囊管及血管后切除膽囊。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，右上腹肋緣下部8～10 cm進(jìn)行切口手術(shù)，分離組織后充分暴露膽囊，取出膽囊后常規(guī)縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)檢測(cè)方法

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間，手術(shù)前后的血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、血糖、皮質(zhì)醇（Cor）、外周血T淋巴細(xì)胞的影響。采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)CRP、IL-6、Cor 水平。血糖儀（美國(guó)BD 公司生產(chǎn)）檢測(cè)患者血糖水平。流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況

LC 組的手術(shù)時(shí)間、出血量、肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況（±s）

組別LC組（n=62）對(duì)照組（n=46）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）78.6±11.4 92.2±18.0-4.796 0.000出血量（ml）26.5±8.1 48.7±11.0-12.084 0.000肛門(mén)首次排氣時(shí)間（h）39.6±9.4 56.0±12.4-7.821 0.000住院時(shí)間（d）5.0±0.8 7.6±2.0-9.295 0.000

2.2 兩組患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況

術(shù)前，兩組患者的血清CRP、IL-6、血糖、Cor 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，LC 組的血清CRP、IL-6、血糖、Cor 水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況（±s）

組別LC組（n=62）對(duì)照組（n=46）t值P值組別CRP（mg/L）術(shù)前8.77±2.94 9.03±3.11-0.443 0.658血糖（mmol/L）術(shù)前4.86±0.67 4.78±0.52 0.673 0.502術(shù)后24 h 25.07±5.84 35.67±8.28-7.803 0.000術(shù)后24 h 21.64±6.04 35.60±8.61-9.904 0.000 LC組（n=62）對(duì)照組（n=46）t值P值術(shù)后24 h 5.57±0.84 6.16±0.91-3.483 0.001 IL-6（pg/mL）術(shù)前13.50±3.14 12.91±3.52 0.917 0.361 Cor（ng/mL）術(shù)前226.3±15.3 223.5±17.1 0.894 0.373術(shù)后24 h 251.8±17.8 275.6±23.4-6.005 0.000

2.3 兩組患者T淋巴細(xì)胞情況

術(shù)前，兩組患者的外周血中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，LC 組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者T淋巴細(xì)胞情況（±s）

表3 兩組患者T淋巴細(xì)胞情況（±s）

組別LC組（n=62）對(duì)照組（n=46）t值P值組別LC組（n=62）對(duì)照組（n=46）t值P值CD3+（%）術(shù)前60.6±4.2 61.0±4.5-0.475 0.636 CD8+（%）術(shù)前23.5±2.0 23.0±2.4 1.179 0.241術(shù)后24 h 55.1±4.5 52.7±5.1 2.589 0.011術(shù)后24 h 36.1±3.4 34.3±3.8 2.587 0.011術(shù)后24 h 25.7±2.9 26.9±2.7-2.189 0.031 CD4+（%）術(shù)前39.6±4.0 39.2±4.4 0.492 0.623 CD4+/CD8+術(shù)前1.69±0.20 1.70±0.12-0.301 0.764術(shù)后24 h 1.40±0.18 1.28±0.15 3.672 0.000

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

LC組和對(duì)照組均未出現(xiàn)切口感染、膽漏等并發(fā)癥。

3 討論

膽囊結(jié)石是由膽囊功能失調(diào)、細(xì)菌感染導(dǎo)致膽汁瘀滯，膽固醇和膽汁酸比例失衡誘發(fā)的臨床常見(jiàn)?。?］。臨床上對(duì)于膽囊結(jié)石的治療主要包括手術(shù)治療和保守治療，其中手術(shù)治療效果更高，應(yīng)用也更為廣泛。

開(kāi)腹膽囊切除術(shù)是傳統(tǒng)的膽囊結(jié)石外科手術(shù)，盡管手術(shù)效果較好，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，感染的可能性也更高［7］。隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)步及腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全高效、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而逐漸被臨床醫(yī)師和患者青睞［8］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)3～4個(gè)腹壁小戳孔，通過(guò)腹腔鏡的監(jiān)視及利用特殊手術(shù)器械進(jìn)入腹腔進(jìn)行膽囊切除術(shù)，最大限度保留膽囊功能［9］。研究［10］發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)破壞了膽囊組織，具有造成膽囊功能障礙的可能性。膽囊作為肝外膽汁的儲(chǔ)存主要器官，亦是不可替代或缺少的免疫和消化器官，因此具體的治療效果尚存在分歧。

本研究結(jié)果顯示，LC 組的手術(shù)時(shí)間、出血量、肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，該結(jié)果說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)臨床效果較好，患者恢復(fù)時(shí)間較快，手術(shù)時(shí)間較短，具有微創(chuàng)性特點(diǎn)。LC 手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，出血量能夠得到有效控制，對(duì)組織的影響較對(duì)照組相對(duì)降低，因此肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間較短，有助于術(shù)后相關(guān)功能的恢復(fù)。

手術(shù)對(duì)機(jī)體組織刺激后可造成炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的劇烈變化，因此為了更好了解手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響，對(duì)患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的評(píng)估已成為臨床研究的重要方向［11］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的血清CRP、IL-6、血糖、Cor 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后24 h，LC 組的血清CRP、IL-6、血糖、Cor 水平均顯著低于對(duì)照組，該結(jié)果說(shuō)明，LC 治療膽囊結(jié)石手術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度小。LC 術(shù)對(duì)腹壁和機(jī)體的損傷小，因而對(duì)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境影響較小，術(shù)后機(jī)體反應(yīng)程度輕微，相關(guān)炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平較低。

外科手術(shù)具有造成機(jī)體免疫功能紊亂的可能性，進(jìn)而出現(xiàn)免疫抑制現(xiàn)象［12］。膽囊具有重要的免疫功能，如何降低手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響亦是臨床研究的重要方向，其中T 淋巴細(xì)胞水平即為臨床反映免疫功能的重要指標(biāo)［13］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的外周血中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后24 h，LC 組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，該結(jié)果說(shuō)明LC 治療膽囊結(jié)石對(duì)患者免疫功能影響小的優(yōu)勢(shì)。LC 與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)比較，微創(chuàng)性是其最大的優(yōu)點(diǎn)，在腹腔鏡的輔助下最大限度地保留膽囊功能，因而免疫功能影響較?。?4-15］。進(jìn)一步對(duì)兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥率對(duì)比發(fā)現(xiàn)，LC 組和對(duì)照組均未出現(xiàn)切口感染、膽漏等并發(fā)癥。該結(jié)果證實(shí)LC 具有一定的安全性，值得在臨床范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。

綜上所述，LC 治療膽囊結(jié)石的效果與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，同時(shí)具有手術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度小、對(duì)患者免疫功能影響小的優(yōu)勢(shì)。