姚紅民 董建芳

1.義馬市義煤集團(tuán)總醫(yī)院藥劑科 (河南 義馬 472300)

2.義馬市義煤集團(tuán)總醫(yī)院檢驗(yàn)科 (河南 義馬 472300)

患者在婦科手術(shù)后易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，會導(dǎo)致血栓后綜合征、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者生命健康以及預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國外婦科手術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)11%，國內(nèi)為6.78%左右[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床中廣泛使用，大多數(shù)婦科手術(shù)可通過腹腔鏡完成，但在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)由于其體位特殊，在手術(shù)治療中建立人工氣腹會導(dǎo)致患者腹腔內(nèi)壓力增加，從而影響到下肢靜脈回流，血流速度變緩引起下肢靜脈淤滯，患者血管內(nèi)皮受損，血小板粘附、釋放也會隨之增加，血液處于高凝狀態(tài)，增加術(shù)后下肢深靜脈血栓生成率[3]。因此，本研究對腹腔鏡下子宮全切患者使用復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防，分析該方案在預(yù)防腹腔鏡下子宮全切患者術(shù)后下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2020年1月在本院行腹腔鏡下子宮全切手術(shù)患者100例，均為女性。根據(jù)患者治療方式不同分為單獨(dú)組(低分子肝素鈣預(yù)防)49例，年齡35～70歲，平均年齡為(45.20±6.55)歲；聯(lián)合組(復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防)51例，年齡35～70歲，平均年齡為(45.33±6.27)歲，兩組患者一般資料比較無差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對象臨床資料、實(shí)驗(yàn)室資料完整；住院時(shí)間超過1周；意識清醒、無交流障礙；均知曉本研究，并簽署相關(guān)知情同意書；均在全麻下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療；術(shù)后均未使用止血藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：對肝素類藥物以及相關(guān)治療藥物過敏者；有相關(guān)器質(zhì)性改變禁忌證者；重要靶器官嚴(yán)重?fù)p害者；存在全身性感染者；曾發(fā)生過血栓或存在凝血功能障礙者。

1.2 方法單獨(dú)組患者在手術(shù)治療后12h內(nèi)于腹壁皮下注射低分子肝素鈣抗凝劑(國藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格1.0mL：5000AXa單位，深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司Glaxo Wellcome Production)進(jìn)行預(yù)防，體質(zhì)量≤70kg者，0.4mL/次，超過70kg者0.6mL/次，1天/次，連續(xù)使用7d。

聯(lián)合組在單獨(dú)組用藥基礎(chǔ)上加用復(fù)方血栓通膠囊進(jìn)行治療。復(fù)方血栓通膠囊(國藥準(zhǔn)字Z20030017，規(guī)格每粒裝0.5g，廣東眾生藥業(yè)股份有限公司 )，使用方法：口服，1.5g/次，3次/天，連續(xù)使用7d。

1.3 觀察指標(biāo)對比兩組患者干預(yù)后血流變學(xué)指標(biāo)、凝血指標(biāo)、下肢周徑、血流速度、血栓發(fā)生情況以及藥物不良反應(yīng)。(1)血流變學(xué)指標(biāo)：在患者治療前后均在清晨空腹靜脈采血，5mL，檢測患血漿粘度(plasma viscosity，PV)、高切全血粘度(high shear whole blood viscosity，WBHSV)、低切全血粘度(low shear whole blood viscosity，WBLSV)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)(erythrocyte aggregation index，Arbc)以及血沉。檢測儀器為全自動血流變儀器，由重慶南方公司所提供，檢測步驟及操作嚴(yán)格按照儀器、試劑所配套說明書進(jìn)行。(2)凝血指標(biāo)：檢測患者治療前后凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血活酶時(shí)間(thromboplastin time，APTT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)，檢測儀器為CA1500全自動凝血分析儀進(jìn)行檢測，由日本積水公司所提供，檢測步驟及操作嚴(yán)格按照儀器、試劑所配套說明書進(jìn)行。(3)下肢周徑、血流速度：在干預(yù)前后測量兩組患者的下肢脛骨結(jié)節(jié)下15cm處的周徑，使用彩色超聲多普勒檢查患者下肢的血流速度情況。(4)血栓發(fā)生情況：在干預(yù)后1～2周內(nèi)復(fù)查，使用下肢深靜脈超聲進(jìn)行檢查，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會分會血管外科學(xué)組—深靜脈血栓形成的診斷與治療指南以及本院B超醫(yī)生診斷對是否出現(xiàn)深下肢靜脈血栓結(jié)果進(jìn)行判定。(5)藥物不良反應(yīng)情況：注射部位血腫、陰道出血量增加、惡心/嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述，兩組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血流變指標(biāo)比較干預(yù)前，兩組患者血流變指標(biāo)水平比較并無差異(P>0.05)，干預(yù)后各指標(biāo)均下降，而聯(lián)合組PV、WBHSV、WBLSV、Arbc以及血沉水平均明顯低于單獨(dú)組，兩組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血流變指標(biāo)比較

2.2 兩組患者凝血指標(biāo)水平比較在干預(yù)前兩組患者凝血指標(biāo)比較并無差異(P>0.05)，干預(yù)后PT、APTT、D-D明顯增加，而聯(lián)合組PT、APTT、D-D明顯低于單獨(dú)組，兩組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)后下肢周徑、血流速度、血栓發(fā)生情況比較干預(yù)前患者下肢周徑、血流速度比較并無差異(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者下肢周徑增大，血流速度變慢，但聯(lián)合組患者干預(yù)后下肢周徑小于單獨(dú)組，血流速度高于單獨(dú)組(P<0.05)；聯(lián)合組患者無下肢深靜脈血栓發(fā)生，單獨(dú)組發(fā)生率為8.16%，兩組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后下肢周徑、血流速度、血栓發(fā)生情況比較

2.4 兩組患者干預(yù)后不良反應(yīng)情況比較聯(lián)合組患者干預(yù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.88%，單獨(dú)組為4.08%，兩組比較并無差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討 論

患者在腹腔鏡下子宮全切手術(shù)后易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，可引起靜瓣膜功能不全、肺栓塞等情況，威脅患者生命安全。以往文獻(xiàn)研究認(rèn)為，80%以上的肺栓塞栓子來源下肢深靜脈血栓[4-5]。因此積極預(yù)防下肢深靜脈血栓是有效保障腹腔鏡下子宮全切患者預(yù)后的有效手段。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中為預(yù)防下肢深靜脈血栓通常以抗血小板、溶栓、手術(shù)等為治療方式，但在溶栓治療中易出現(xiàn)栓子脫落現(xiàn)象，進(jìn)行手術(shù)治療又會對患者造成重復(fù)損傷，臨床使用效果不佳[6]。中醫(yī)防治下肢深靜脈血栓中有自己獨(dú)特的方法，因此，近年中西結(jié)合預(yù)防與治療下肢深靜脈血栓逐漸應(yīng)用于臨床。低分子肝素鈣是臨床中預(yù)防手術(shù)治療后血栓的首選藥物之一，可有效降低血管通透性，增加血小板活性，且有較好的對抗凝血因子Xa活性以及抗凝血作用[7]。國內(nèi)外文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)術(shù)后使用低分子肝素鈣進(jìn)行預(yù)防，患者并發(fā)下肢深靜脈血栓幾率為4.3%，而未使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防者，其血栓發(fā)生幾率高達(dá)19.6%，提示手術(shù)后使用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓臨床效果顯著[8]，但在臨床使用過程中也發(fā)現(xiàn)，對于存在出血癥狀、肝腎功能不全，活血小板計(jì)數(shù)減少者不可使用低分子肝素治療，導(dǎo)致其在臨床中使用受到一定限制[9-10]。中醫(yī)中下肢深靜脈血栓屬于“淤血”、“脈痹”、“股腫”范圍，是由于淤血阻滯于陰脈，導(dǎo)致血行受阻，痹著不通，不通則痛所致，需養(yǎng)陰行氣，活血化瘀[11-12]。復(fù)方血栓通膠囊是由三七、丹參、黃芪、玄參等藥物按照一定的比例配置而成，可有養(yǎng)陰、活血化瘀、益氣之效[13]。其中三七可消炎止痛、化瘀止血；黃芪有補(bǔ)氣之效可推動全身血運(yùn)，有效解決機(jī)體氣虛導(dǎo)致血行無力的情況出現(xiàn)；丹參則可強(qiáng)化活血、化瘀之效；玄參清熱滋陰。諸藥合用是解決氣陰兩虛所引起的血瘀證的有效方法[14-15]。總之，丹參可抗血小板聚集，有抑制血栓形成之功，改善患者血液，增加組織的耐養(yǎng)活力，降低血液黏稠度等[16]。相關(guān)文獻(xiàn)研究顯示，三七提取自三七總皂苷Rg1，可提高機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能，以此促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放出一氧化氮來達(dá)到抗血栓的目的[17]。嚴(yán)小英等[18]的研究中也發(fā)現(xiàn)，使用三七粉在創(chuàng)傷后下肢深靜脈預(yù)防中可達(dá)到較好的臨床療效，改善患者血流狀態(tài)，預(yù)防血栓形成。

本研究中通過復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防發(fā)現(xiàn)，相比低分子肝素鈣單獨(dú)治療者，腹腔鏡下子宮全切患者術(shù)后聯(lián)合兩藥預(yù)防者其PV、WBHSV、WBLSV、Arbc以及血沉水平均明顯低于單獨(dú)組；干預(yù)后聯(lián)合組PT、APTT、D-D水平明顯低于單獨(dú)組；干預(yù)后下肢周徑小于單獨(dú)組，血流速度快于單獨(dú)組；聯(lián)合組患者無下肢深靜脈血栓發(fā)生(P<0.05)，結(jié)合以往文獻(xiàn)結(jié)果分析，聯(lián)合用藥可有效降低患者凝血因子活性，避免血液處于高凝狀態(tài)[19-20]，且在治療后并未有患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，也未增加不良反應(yīng)，說明其預(yù)防效果好，安全性佳。

綜上所述，在腹腔鏡下子宮全切患者術(shù)后，使用復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合低分子肝素鈣治療可有效減少血流瘀滯，延長凝血時(shí)間，預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生的效果顯著，且用藥安全。