陳 敏，徐世翔，張 輝

瞼黃瘤也稱瞼黃疣，是一種因脂質(zhì)代謝障礙引起的良性腫瘤，在一般人群中的發(fā)病率為1%～4%，中老年女性多見。病變大多位于雙眼上瞼內(nèi)側(cè)皮膚，對稱分布，形狀不規(guī)則，呈柔軟的橘黃色扁平斑塊，與周圍正常皮膚邊界清晰，有時黃色斑塊可蔓延覆蓋上下瞼，嚴(yán)重影響外觀。該病發(fā)展緩慢，不能自行消退。我院2018-01至2021-05采用液氮冷凍、三氯醋酸燒灼及手術(shù)切除三種方法治療瞼黃瘤78例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 78例(131只眼)中，男13例，女65例，年齡45～78歲，平均(58±0.5)歲。單眼發(fā)病25例(25只眼)，雙眼發(fā)病53例(106只眼)。上下瞼及內(nèi)眥處均有黃色瘤生長，呈馬蹄形者5例(10只眼)。瘤體大小不一，由米粒大至蠶豆大均可見，形狀不規(guī)則。

1.2 治療方法

1.2.1 液氮冷凍 將各種規(guī)格的金屬冷凍器頭端浸泡在保溫杯保存的液氮中備用。浸泡15 min后可取出使用。根據(jù)瞼黃瘤瘤體大小、形狀選取與頭端相匹配的冷凍器。將頭端垂直按壓在瘤體處10～15 s，可見冷凝器頭端瘤體處結(jié)冰。抬離冷凝頭，待皮膚表面白色冰晶全部融化后再次重復(fù)冷凍2～3次。此時可見瘤體處蒼白，輕度水腫，部分呈水皰狀，伴瘤體周圍皮膚輕度發(fā)紅。以無菌紗布覆蓋，保持創(chuàng)面干燥及皮膚完整，1周后復(fù)診。根據(jù)瘤體殘存情況可重復(fù)該治療2～3次。

1.2.2 三氯醋酸燒灼 取少量1%達(dá)克羅寧膠漿加入33%三氯醋酸溶液中備用。患者取平臥位，閉合雙眼。用金屬卷棉子(螺紋頭，直徑1.2 mm)頭端卷緊少量棉花，沾取少許藥液，以棉花潮濕而藥液不能滴下為宜。從瞼黃瘤中央開始向四周點涂，直至整個瘤體表面發(fā)白(圖1A)。術(shù)后保持創(chuàng)面干燥,1周后復(fù)診。一般2周左右皮損結(jié)痂脫落(圖1B)。必要時可重復(fù)該治療2～3次。

圖1 三氯醋酸燒灼治療瞼黃瘤A.燒灼后即刻；B.燒灼后2周，創(chuàng)面結(jié)痂待脫落

1.2.3 手術(shù)切除 術(shù)前控制血壓、血糖在手術(shù)耐受范圍內(nèi)，如服用抗凝藥則最少停用1周?；颊呷∽?，按重瞼成形方式畫線，老年患者重瞼線應(yīng)較年輕人略窄，以距瞼緣5～6 mm為宜。外眥部以120°角斜向外上延長5 mm。采用夾鑷法評估需要去除的松弛皮膚量畫第2條線，最好將瞼黃瘤包括在劃線的范圍內(nèi)，但有時可見近內(nèi)眥部有小部分瘤體超出畫線范圍。術(shù)中沿劃線切皮時可直接切除畫線外的瘤體，術(shù)終間斷縫合即可。對于上下瞼大片瞼黃瘤呈馬蹄形分布者(圖2A)，可同時行上下瞼的瞼皮松弛矯正術(shù)(圖2B)，上瞼切口設(shè)計同前，下瞼切口同眼袋切口線設(shè)計，切除瞼黃瘤的同時去除松弛的下瞼皮膚及部分輪匝肌。如下瞼眼袋明顯，則同時行眼袋切除。

圖2 瞼黃瘤切除聯(lián)合上下瞼松弛矯正術(shù)A.上下瞼散在廣泛分布瞼黃瘤伴上下瞼皮松弛；B.行上下瞼松弛矯正及瞼黃瘤切除術(shù)，術(shù)終時可見仍有瘤體殘留；C.術(shù)后6個月，眼瞼松弛改善，殘留的瘤體擬行三氯醋酸燒灼治療

1.3 結(jié)果 液氮冷凍治療34例53只眼(單眼13例，雙眼20例)，冷凍后48 h內(nèi)瘤體呈風(fēng)疹塊狀突起或表面水皰形成，周圍眼瞼組織輕度水腫。7 d后水腫逐漸消退伴結(jié)痂，痂皮脫落后可見瘤體消失或顏色變淡，范圍縮小。14例(24只眼)冷凍1次治愈，19例(24只眼)冷凍2～3次治愈。皮膚均未見明顯瘢痕，7例(10只眼)治療后局部有少許色素脫失或沉著。隨訪期間未見黃色瘤復(fù)發(fā)。

三氯醋酸燒灼治療32例54只眼(單眼12例，雙眼21例)。治療后皮損處即出現(xiàn)白色薄痂，此后痂皮逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹稚s7 d后痂皮脫落，痂下組織輕微發(fā)紅。如有黃色瘤殘存，于2周后來院再涂藥治療1～2次，1個月后膚色基本恢復(fù)正常。23例(36只眼)1次治愈，19例(24只眼)行2～3次燒灼治愈。皮膚均未見明顯瘢痕，6例(8只眼)治療后局部有少許色素脫失或沉著。隨訪期間2例(3只眼)有小片黃色瘤復(fù)發(fā)。

手術(shù)切除治療12例24只眼(均為雙眼)，術(shù)后重瞼形態(tài)自然，上下瞼皮膚未見明顯瘢痕。9例(18只眼)瞼黃瘤完全切除，其中7例(14只眼)行上瞼松弛矯正術(shù)，2例(4只眼)行上下瞼松弛矯正術(shù)。術(shù)后加壓包封48 h，1周拆線，切口均愈合。3例(6只眼)術(shù)中無法1次完全切除瞼黃瘤，術(shù)后6個月針對術(shù)后殘余的少量黃色瘤行局部補充治療，行1次冷凍治療1例(2只眼)，行2次三氯醋酸燒灼2例(4只眼)。隨訪期間未見復(fù)發(fā)，患者滿意度高。

2 討 論

隨著社會老齡化趨勢的加劇及人們對容貌美觀的要求提高，近年來因瞼黃瘤就診的患者增多，對治療效果的期望值也在不斷提高。既往研究顯示，約1/2瞼黃瘤患者存在血脂水平異常。2010年一項國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查中，瞼黃瘤患者血脂異常率高達(dá)95%。國外研究認(rèn)為，高脂血癥患者瞼黃瘤可能是因為脂蛋白通過表皮毛細(xì)血管外滲，被皮下巨噬細(xì)胞吞噬后堆積形成。有學(xué)者提出該病是獨立于血脂因素之外的心血管疾病危險因素，是心血管疾病的體表標(biāo)志之一。本組中有近一半的患者并無高血脂、高膽固醇或心血管系統(tǒng)疾病史，此類血脂正常的單純瞼黃瘤發(fā)病機制尚不明確，國外研究認(rèn)為，可能的原因是膽固醇從毛細(xì)血管中滲漏，在組織中滯留增加等因素的共同作用所致。我們在術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，瘤體的異常脂肪組織不僅局限于皮膚層，往往涉及皮下及眼輪匝肌，這與羅東升等的研究一致，術(shù)中需徹底剪除以防復(fù)發(fā)。近期國外有報道顯示，眶周注射玻尿酸術(shù)后一年導(dǎo)致雙眼瞼黃瘤形成，這可能是玻尿酸填充注射的一個新的并發(fā)癥，需引起重視。

瞼黃瘤治療方法多，對于較小的瞼黃瘤，采用液氮冷凍或三氯醋酸燒灼治療。這兩種方法成本低，操作簡便，耐受性好，不良反應(yīng)輕微，對正常皮膚損傷小，但缺點是治療深度較難精準(zhǔn)把握。為避免瘢痕形成及皮損處色素沉著，我們本著寧淺勿深、多次治療的原則，效果較滿意。在這兩種方法的選擇方面，我們對于全身情況好、配合度佳、膚色較白、耐受性強的患者，多采用三氯醋酸燒灼。采用精細(xì)的金屬卷棉子頭涂藥，含藥量少，涂藥范圍好控制，較棉簽涂藥更安全可靠。三氯醋酸有強腐蝕性，燒灼治療時疼痛感明顯，故藥液內(nèi)加入少量達(dá)克羅寧膠漿起到麻醉效果，且治療結(jié)束時給予局部冷敷緩解疼痛。國外有研究認(rèn)為，高濃度三氯醋酸可獲得與激光相近的療效。Cannon等報道使用95%三氯醋酸治療瞼黃瘤無復(fù)發(fā)，治愈率61%。目前高濃度三氯醋酸在國內(nèi)使用尚不普遍。液氮冷凍治療較三氯醋酸燒灼的安全性高、疼痛輕，因為冷凍治療本身具有麻醉和良好的殺菌防感染作用；在治療后眼瞼水腫方面，三氯醋酸燒灼組較冷凍治療為輕，與文獻(xiàn)[13]結(jié)果一致。

對于瞼黃瘤面積較大，瘤體在雙眼瞼基本對稱分布，瘤體位置靠近重瞼線或下瞼緣，眼瞼皮膚松弛的患者，一般采用手術(shù)切除治療。按照重瞼成形術(shù)或眼袋切除術(shù)設(shè)計切口，基本會將大部分瞼黃瘤切除。對于殘存的靠近切口線的少許黃色瘤體組織，直接在切口周圍切除并間斷縫合。因為老年人皮膚松弛，一般可直接對位縫合。遠(yuǎn)期未見重瞼弧度欠佳或瘢痕形成等并發(fā)癥。如果殘存的瞼黃瘤超出上下瞼皮膚畫線范圍過大，距離瞼緣過遠(yuǎn)，可待術(shù)后半年眼瞼水腫消退后補充液氮冷凍或三氯醋酸點涂燒灼(圖2C)，術(shù)中一般不行皮瓣轉(zhuǎn)移等方法。如果瞼黃瘤較大，單純行瞼黃瘤切除術(shù)而不同時聯(lián)合上瞼或下瞼松弛矯正術(shù)，術(shù)后往往會導(dǎo)致瞼內(nèi)側(cè)皮膚面瘢痕、重瞼流暢度欠佳、內(nèi)眥部不平整等并發(fā)癥。如同時行眼輪匝肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，手術(shù)操作復(fù)雜，設(shè)計不當(dāng)容易導(dǎo)致眼瞼繼發(fā)畸形，且術(shù)后眼瞼臃腫感明顯，短期內(nèi)對容貌影響較大。我們認(rèn)為，行上下瞼松弛矯正術(shù)后，殘留的瞼黃瘤不多，對患者外觀影響不大，半年后再補充液氮冷凍或藥物燒灼治療，較手術(shù)切除同時聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)相比具有操作簡單、對外觀影響小的優(yōu)勢。

目前治療瞼黃瘤沒有所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”，各有利弊。本研究采用的三種治療方法均取得了較好的治療效果，但樣本量偏小，隨訪時間不夠長，以后尚需進一步觀察總結(jié)。我們認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者的情況采取個性化治療，必要時靈活將不同的方法聯(lián)合，以期獲得最佳治療效果。對于合并高脂血癥患者而言，推薦在局部治療的同時要積極配合調(diào)整血脂水平，后者比瞼黃瘤局部治療更為迫切。