谷金玲，龔太乾，狄守印，金慧玉，范博士，王 倩，王麗嬌

我國(guó)食管癌發(fā)病率僅次于肺癌、胃癌、肝癌和結(jié)腸癌，死亡率居惡性腫瘤第四位，僅次于肺癌、肝癌和胃癌。食管癌的臨床治療手段以手術(shù)結(jié)合放化療為主，規(guī)范的抗腫瘤治療可顯著改善食管癌患者預(yù)后。食管癌患者往往有進(jìn)行性吞咽困難，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷、生理應(yīng)激及禁食等原因，術(shù)后也常處于負(fù)氮平衡。既往研究顯示，通過(guò)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療的有效結(jié)合，加強(qiáng)食管癌術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，加速患者康復(fù)。此外，相比腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者胃腸功能恢復(fù)也至關(guān)重要。本研究以接受食管癌根治術(shù)的患者為觀察對(duì)象，總結(jié)術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)水平、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019-01至 2020-06在我院接受食管癌根治術(shù)的患者60 例，其中男42例(70%)，女18例(30%)，平均年齡(61.2±7.8)歲，病變部位上、中、下段者分別為8、45、7例。所有患者均進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查( NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表)，如患者NRS 2002評(píng)分≥3分則進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，NRS 2002評(píng)分≤2分則不進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。納入患者中，NRS 2002評(píng)分≥3分患者29例，NRS 2002評(píng)分≤2分患者31例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法 所有患者均接受胸腹腔鏡下聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)。根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇口服或者腸外的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，對(duì)難以經(jīng)口進(jìn)食的患者需行空腸營(yíng)養(yǎng)管留置或行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。所有患者均放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后第1天經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管泵入葡萄糖氯化鈉注射液500 ml，從術(shù)后第2天開始經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，泵入速度及泵入量逐日遞增。每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑量由術(shù)后第2天的500 ml增加至術(shù)后第7天的1000 ml。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液選用TP，屬于整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳液，根據(jù)患者情況和營(yíng)養(yǎng)需要逐漸加溫滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液TPF-T(商品名：瑞能，華瑞制藥有限公司)，起始輸注速度 20 ml/h，術(shù)后7 d之內(nèi)逐步增加至100 ml/h，每100 mlTPF-T能夠提供130 kcal的能量和5.8 g蛋白質(zhì)。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液期間關(guān)注患者不良反應(yīng)、生化指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化，根據(jù)患者的個(gè)體差異調(diào)整輸注速度和每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總量。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前采集靜脈血行血常規(guī)及生化檢測(cè)，明確營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)后第1、3、7天采集靜脈血行血常規(guī)及生化檢測(cè)，記錄白蛋白(albumin，ALB)、總蛋白(total protein，TP)、血紅蛋白(hemoglobin，HB)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、前白蛋白(prealbumin，PAB)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte，LY)水平。記錄患者短期并發(fā)癥發(fā)生情況，如吻合口漏、造口管滲液、腹瀉、腹脹等。術(shù)后第3～5天經(jīng)消化道造影檢查證實(shí)患者無(wú)吻合口瘺及吻合口狹窄時(shí)，即可拔除空腸造瘺管，記錄患者術(shù)后禁食時(shí)間及造瘺管留置時(shí)間。此外，記錄患者下床活動(dòng)時(shí)間(即臥床時(shí)間)以及住院時(shí)間，評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者營(yíng)養(yǎng)狀況變化 術(shù)前及術(shù)后ALB水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；PAB水平術(shù)后第1天較術(shù)前顯著下降(<0.05)，術(shù)后第3天較術(shù)后第1天升高(<0.05)，術(shù)后第7天較術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TP變化趨勢(shì)與PAB類似(表1)。

表1 食管癌根治術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 發(fā)生吻合口漏1例(1.60)，造口管滲液2例(3.30%)，腹瀉9例(15.00%)，腹脹3例(5.00%)，其他2例(3.3%)，與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為23.30%。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 造口管留置時(shí)間為15～80 d，平均(47.70±15.52)d；術(shù)后平均禁食天數(shù)為(5.52±0.50)d；平均下床活動(dòng)時(shí)間為(35.78±7.33)h，留置空腸造瘺管對(duì)下床活動(dòng)無(wú)明顯影響?；颊咝g(shù)后住院7～16 d，平均(9.60±2.20)d。

3 討 論

我國(guó)食管癌的發(fā)病和死亡人數(shù)占世界總發(fā)病和死亡人數(shù)的50%以上。食管癌發(fā)病具有顯著的地域性，我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)主要是衛(wèi)生資源欠缺的農(nóng)村地區(qū)。有研究顯示，食管癌的發(fā)病與不良飲食習(xí)慣密切相關(guān)，包括不良進(jìn)食習(xí)慣(速度、方式等)、高溫高鹽高脂低纖維膳食、吸煙、飲酒等。目前食管癌的治療以手術(shù)切除為主，放、化療為輔。研究顯示，近年來(lái)食管癌術(shù)后1、3、5年總生存率分別為82.6%、61.6%和52.9%，術(shù)后Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥的發(fā)生率為11.6%。食管癌的營(yíng)養(yǎng)治療越來(lái)越受重視，通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)狀況促進(jìn)食管癌術(shù)后康復(fù)成為食管外科研究的熱點(diǎn)之一。

腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥多，難以為患者提供長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持。良好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。與腸外營(yíng)養(yǎng)比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：(1)能夠保證和維持胃腸的正常功能，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提升血總蛋白及血前白蛋白水平，促進(jìn)傷口愈合；(2)對(duì)本身有循環(huán)系統(tǒng)疾病及高齡患者來(lái)說(shuō)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)需過(guò)多輸注靜脈液體，減輕了心肺負(fù)擔(dān)，降低了循環(huán)超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)；(3)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提供長(zhǎng)期穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)供給，成本低廉，能降低患者的經(jīng)濟(jì)壓力，減少醫(yī)療設(shè)施的損耗。對(duì)食管癌根治術(shù)的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑有鼻十二指腸管及空腸造口管，兩種方式優(yōu)劣性仍有爭(zhēng)議，但對(duì)于糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良均有較好效果。本研究納入的患者均在食管癌手術(shù)中放置空腸造瘺管，術(shù)后早期經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，取得了良好效果。盡管有吻合口漏、造口管滲液、腹瀉、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生，但患者血總蛋白及血前白蛋白水平在術(shù)后第3天即開始呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且術(shù)后第7天即基本恢復(fù)至術(shù)前水平，營(yíng)養(yǎng)狀況得到有效改善。血清白蛋白由于半衰期長(zhǎng)，在術(shù)后短時(shí)間變化趨勢(shì)不明顯。在本研究中，術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵入速度及總量在逐日遞增，對(duì)于一般患者而言，術(shù)后第4天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持即可滿足機(jī)體基本生理需要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于患者胃腸功能恢復(fù)具有很好的促進(jìn)作用，患者平均禁食時(shí)間為(5.52±0.50)d，且臥床時(shí)間為(35.78±7.33)h，降低了因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。而空腸造漏管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。因此，對(duì)行食管癌根治術(shù)的患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是安全、有效的。