何景 朱梅 梁皓 宋家光

摘要：經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）已廣泛應(yīng)用于臨床，有研究報道[1]，PICC的并發(fā)癥包括脫出、折斷、栓塞和尖端移位，導(dǎo)管相關(guān)性血栓是較為常見且嚴重的并發(fā)癥，若不及時清除血栓，可能會導(dǎo)致肺栓塞，甚至死亡。文章講述一例乳腺癌術(shù)后經(jīng)PICC注入化療藥物的48歲女性患者，經(jīng)手術(shù)成功取出右房腫物，且病理結(jié)果證實其成分較復(fù)雜，并非僅為血栓成分，關(guān)于此類病例的相關(guān)文獻尚未查詢到，遂為相關(guān)臨床診斷提供參考。

關(guān)鍵詞：PICC;右房腫物;超聲心動圖

【中圖分類號】R737.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-01

患者 女，48歲。因“乳腺癌術(shù)后2月余，為行第3周期化療”入院。患者無胸悶、憋喘、惡心嘔吐等不適，體格檢查無明顯陽性體征。乳腺癌術(shù)后病理：（左乳）浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，切面積0.8cm×0.3cm;乳頭及底切線未查見癌;腋窩淋巴結(jié)（6 /22枚）查見轉(zhuǎn)移癌。心電圖示：竇性心律;輕度ST壓低。經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiogram，TTE）示：右房內(nèi)探及PICC導(dǎo)管回聲。三尖瓣前葉瓣環(huán)上方、右房右側(cè)壁探及附著一大小約1.85cm×1.26cm的中等回聲團塊影，可隨心動周期輕微活動。右房內(nèi)實性占位，血栓可能性大。遂拔出PICC導(dǎo)管（管周未見血栓），予以華法林2.5mg po qd治療。另經(jīng)外周淺靜脈注入化療藥物行第3周期化療（多柔比星60mg /dl、環(huán)磷酰胺900mg /dl）。藥物治療一周后，復(fù)查TTE：右房內(nèi)占位，大小約2.1cm×1.46cm，腫瘤或血栓可能性大。

為行進一步治療，全麻下行胸腔鏡輔助下右胸微創(chuàng)右房腫物切除術(shù)。術(shù)前經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiogram，TEE）檢查（圖1a、1b）。胸腔鏡下可見右房靠近三尖瓣前瓣環(huán)處有一腫物（圖2），腫物周圍心房壁粗糙，面積約4cm×5cm，與三尖瓣瓣環(huán)有一定距高。切除腫物后，術(shù)中TEE示：三尖瓣無明顯反流，右房內(nèi)無占位。病理診斷（圖3）：表面伴粘液變性及血栓形成。術(shù)后給予營養(yǎng)心肌、預(yù)防感染等藥物治療?；颊邿o不適，出院。后定期返院行乳癌術(shù)后化療，化療前經(jīng)超聲引導(dǎo)行頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈置管，每次化療完成后均及時拔出置管。多次復(fù)查TTE，均未探及右房腫物?；颊咭话闱闆r良好，該病例仍在隨訪中。

討論：PICC已廣泛應(yīng)用于注入化療和抗菌藥物、腸外營養(yǎng)，特別是對于癌癥患者[2]。本例PICC化療藥物相關(guān)性右房腫物，病理結(jié)果證實其成分較復(fù)雜，非血栓、非癌腫，其形成多與化療藥物反復(fù)刺激、導(dǎo)管尖端置入右心房致反復(fù)刮擦心內(nèi)膜密切相關(guān)。PICC導(dǎo)管作為一種異物，隨著心臟跳動其尖端位置不斷發(fā)生移動，反復(fù)刮擦?xí)p傷心內(nèi)膜，導(dǎo)致凝血級聯(lián)激活、血小板聚集;導(dǎo)管尖端周圍局部血流動力學(xué)異常，可形成渦流。同時，因化療藥物為高滲性、偏酸性或堿性藥物， 易滲入心內(nèi)膜致局部組織缺氧，亦可產(chǎn)生細胞毒作用引起心內(nèi)膜損傷[3]。另外，與乳癌患者血液呈高度凝縮濃稠狀態(tài)、化療后血小板及血漿纖維蛋白原降低可能也有一定的相關(guān)性[4]。本病需與以下疾病相鑒別。1、心房血栓，大小不一，形態(tài)不規(guī)則，早期超聲表現(xiàn)多呈低回聲，隨著時間延長，可見血栓呈等回聲或高回聲團塊，甚至血栓內(nèi)鈣化;團塊基底部一般較寬、無蒂，大多不活動或活動較小。使用抗凝藥物在預(yù)防和治療導(dǎo)管相關(guān)性血栓中均起著重要作用，部分血栓通常在幾周的抗凝治療后會減小消失[6] 。2、心房粘液瘤，為最常見的原發(fā)性心臟良性腫瘤，約75%-80%位于左房。粘液瘤?；顒佣容^大、有蒂，大多附著于房間隔，少見附著于游離壁，并隨心臟舒縮往返運動。3、心臟轉(zhuǎn)移瘤，較為少見，且預(yù)后極差。 研究[7]發(fā)現(xiàn)，心臟轉(zhuǎn)移瘤累及心包是最常見的，心內(nèi)膜很少累及。局灶的心肌轉(zhuǎn)移性病變可因無癥狀而不被發(fā)現(xiàn)，若腫瘤廣泛侵犯心臟可有血性心包積液，患者可表現(xiàn)為呼吸短促、低血壓和心動過速[8]。

總之，該腫物的形成是一個心內(nèi)膜受損后修復(fù)、再受損而后又修復(fù)的過程。其術(shù)前診斷較困難，易與以上疾病混淆，最終診斷金標準仍是病理學(xué)，臨床醫(yī)生還需進一步提高對該類疾病的認識，爭取早診早治。

圖1a：不規(guī)則雙房心切面，圖1b：大動脈短軸切面。

TEE示右房腫物有蒂，回聲與心肌類似。

圖2 術(shù)中直視下可見腫物大小約2cm×1.5cm×1.5cm，有蒂、質(zhì)軟，不同于血栓。

圖3a～ 3d 病理診斷：心內(nèi)膜損傷，局部內(nèi)皮細胞脫落，內(nèi)膜下見大量紅細胞及混合血栓形成，局部纖維化伴粘液樣變，可見少量纖維細胞及纖維母細胞，個別小血管擴張，心肌細胞受壓變形。

參考文獻：

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[8] Bussani R，De-Giorgio F，Abbate A，et al.Cardiac metastases[J]. Journal of Clinical Pathology， 2007，60（1）：27.

第一作者簡介：何景，女，1996年4月生。籍貫山東省濟寧市，漢族。山東第一醫(yī)科大學(xué)專業(yè)碩士研究生在讀，醫(yī)師，主要研究方向為超聲心動圖診斷。

通訊作者簡介：朱梅，女，1972年2月生，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。專業(yè)為小兒、成人及胎兒心臟疾病的超聲心動圖診斷。