張力 姚麗娜 袁瑋 劉平燕

一些研究者根據(jù)食物進(jìn)入牙間隙的途徑，將食物嵌塞分為垂直型、水平型、混合型。另有學(xué)者對(duì)此提出質(zhì)疑，根據(jù)牙齒接觸區(qū)間隙產(chǎn)生的時(shí)空特點(diǎn)，將食物嵌塞分為靜止型、運(yùn)動(dòng)型。馬毅慧等[1]對(duì)牙齒咬合面進(jìn)行分區(qū)，認(rèn)為不正確主功能區(qū)位置可能導(dǎo)致食物嵌塞。面對(duì)復(fù)雜多樣的臨床食物嵌塞病癥，如何有效運(yùn)用這些理論以獲得滿意的、長(zhǎng)期穩(wěn)定的治療效果是臨床醫(yī)生面臨的問題。本研究將這些治療理念結(jié)合在一起，借助數(shù)字模型分析實(shí)現(xiàn)了診療過程可視化、簡(jiǎn)單化、精準(zhǔn)化。并總結(jié)出一套食物嵌塞序列診療流程，為臨床操作與進(jìn)一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床病例選擇

納入患者73 例，男性41 例，女性32 例；年齡27～56 歲，平均46 歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)因食物嵌塞就診； (2)經(jīng)常性食物嵌塞伴強(qiáng)烈不適感； (3)嵌塞側(cè)牙列完整或缺失牙已完成修復(fù)治療； (4)依從性好，能按時(shí)復(fù)診。

1.2 主要儀器與材料

3shape Trios(S1P-2型)口腔數(shù)字印模儀，金屬片(厚0.03 mm，寬2 mm，長(zhǎng)25 mm)，牙線，車針，光固化樹脂， E-MAX瓷貼面。

1.3 臨床檢查與診療方法

完成病史收集、口內(nèi)一般檢查，口內(nèi)掃描上下頜牙列及咬合關(guān)系，生成數(shù)字模型。按照食物嵌塞序列診療流程逐步檢查、診斷與對(duì)癥治療(圖 1)。

圖 1 食物嵌塞序列診療流程圖

步驟一:檢查鄰面接觸區(qū)，牙線通過鄰面接觸區(qū)時(shí)阻力很小或完全消失；牙線通過有阻力但鄰面接觸區(qū)形態(tài)存在部分缺損，均診斷為鄰面接觸不良，使用樹脂臨時(shí)恢復(fù)鄰面接觸至牙線通過有一定阻力，病例1: 右上4、5間食物嵌塞。檢查：右上4遠(yuǎn)中鄰接區(qū)部分缺損。處理：樹脂修復(fù)鄰接關(guān)系(圖 2)。

圖 2 通過恢復(fù)鄰接解除食物嵌塞

步驟二：在數(shù)字模型上檢查牙齒各軸面形態(tài)，磨除充填式牙尖或邊緣嵴。檢查邊緣嵴形態(tài)及高度， 調(diào)磨過高的嵴或樹脂恢復(fù)過低的嵴，調(diào)整兩側(cè)至形態(tài)正常、高度正常且一致，必要時(shí)調(diào)磨對(duì)頜過長(zhǎng)牙尖提供空間。觀察測(cè)量頰舌溝，頰舌外展隙等排溢空間是否充足，可通過調(diào)磨擴(kuò)展。病例2:右下6、7間食物嵌塞。檢查：右上6遠(yuǎn)中頰尖無生理性磨耗相對(duì)伸長(zhǎng)，阻擋頰側(cè)排溢通道。處理：調(diào)磨頰尖擴(kuò)展頰側(cè)排溢通道并轉(zhuǎn)移到上頜(圖 3)。

圖 3 通過改變牙齒解剖形態(tài)消除食物嵌塞

步驟三：檢查主功能區(qū)，打開3shape軟件間隙功能，根據(jù)咬合間隙大小數(shù)字模型牙齒面呈現(xiàn)出不同顏色的色帶?？芍苯佑^察牙齒接觸點(diǎn)所在斜面，為分析牙齒主功能區(qū)位置、受力平衡提供依據(jù)，并指導(dǎo)面調(diào)磨與接觸重建，病例3：右上6、7間食物嵌塞。檢查：右下7面中央充填物高度不足，無咬合接觸。近中頰尖的近、遠(yuǎn)中斜面分別與上頜6遠(yuǎn)中邊緣嵴、7近中邊緣嵴接觸緊密，共同構(gòu)成異位的主功能區(qū)(圖 4治療前)。處理：調(diào)磨降低不良主功能區(qū)接觸，右下7面再充填恢復(fù)咬合接觸，使主功能區(qū)后移至面中央，食物嵌塞消除(圖 4治療后)。

圖 4 治療前后主功能區(qū)分布

檢查鄰接強(qiáng)度，將金屬片插入鄰間隙，垂直牙弓弧度抽拉，抽拉阻力等同于鄰接強(qiáng)度[2]。對(duì)比靜止?fàn)顟B(tài)與咬合狀態(tài)下鄰面接觸強(qiáng)度變化。咬合時(shí)鄰接強(qiáng)度降低說明牙齒有分離趨勢(shì)。根據(jù)數(shù)字模型顯示的咬合接觸分布指導(dǎo)調(diào)與咬合接觸重建，改善牙齒受力平衡至咬合狀態(tài)下鄰接強(qiáng)度增加。病例4：右上7、 8間食物嵌塞。檢查：咬合時(shí)鄰接強(qiáng)度減弱，模型咬合間隙圖顯示，右上8 只在近中頰舌尖的近中斜面與右下8的近中頰舌尖的遠(yuǎn)中斜面局部有咬合接觸，咬合時(shí)形成對(duì)右上8的遠(yuǎn)中推力，產(chǎn)生分牙效應(yīng)(圖 5治療前)。處理：調(diào)解除不利型接觸，同時(shí)在面中央與遠(yuǎn)中建立有利型咬合接觸，右上8咬合時(shí)受力面轉(zhuǎn)移到近中舌尖的遠(yuǎn)中面，推牙向近中，消除分牙趨勢(shì)，食物嵌塞緩解(圖 5治療后)。

圖 5 治療前后咬合接觸分布

步驟四：前期使用樹脂臨時(shí)重建咬合接觸，觀察臨床治療效果滿意后，復(fù)制牙齒狀態(tài)，改用耐磨性更好、強(qiáng)度更高的瓷貼面修復(fù)，完成整個(gè)食物嵌塞治療流程。

1.4 效果評(píng)價(jià)

治療后1 周、 3 個(gè)月復(fù)診，根據(jù)患者的主觀感受進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，完全無食物嵌塞為治愈；食物嵌塞比之前明顯減輕，纖維性食物偶有嵌塞為好轉(zhuǎn)；嵌塞癥狀改善不明顯為無效。使用金屬片測(cè)試抽拉阻力評(píng)估鄰接強(qiáng)度，靜態(tài)有阻力，動(dòng)態(tài)阻力不變或增加為接觸良好；靜態(tài)有阻力，動(dòng)態(tài)阻力減弱為接觸不良，靜態(tài)無阻力或很弱，有微間隙產(chǎn)生為接觸喪失。

2 結(jié) 果

1 周復(fù)診67 例治愈， 6 例好轉(zhuǎn)，檢查鄰接強(qiáng)度良好，進(jìn)一步調(diào)磨加大排溢間隙， 3 個(gè)月后復(fù)診全部病例嵌塞癥狀解除(表 1)。

表 1 73 例食物嵌塞序列診療效果

1 周及3 個(gè)月復(fù)查牙齒鄰接強(qiáng)度穩(wěn)定，未發(fā)生接觸喪失(表 2)。 2 例出現(xiàn)鄰接不良，因鄰近牙齒鄰面充填物脫落所致。經(jīng)修復(fù)治療后鄰接強(qiáng)度恢復(fù)。說明牙齒間的鄰接強(qiáng)度受整個(gè)牙弓牙齒健康狀況影響。

表 2 鄰接強(qiáng)度檢查結(jié)果

3 討 論

目前普遍認(rèn)為食物嵌塞發(fā)生的根本原因是鄰面接觸區(qū)產(chǎn)生間隙[3]。正常鄰面接觸的松緊度為0.05～0.11 mm[4]。但受很多因素影響，D?rfer等[5]觀察到牙齒位置，咬合類型、咀嚼力及一天內(nèi)時(shí)間變化等因素都會(huì)影響牙齒鄰間接觸強(qiáng)度。Kasahara等[6]研究發(fā)現(xiàn)牙齒在休息時(shí)不會(huì)與鄰近的牙齒接觸而是存在3～21 μm間隙，但在咬牙時(shí)會(huì)接觸。正常的咬合過程中，牙齒移位并與鄰近牙齒適當(dāng)接觸，在保持牙弓完整的同時(shí)，能夠發(fā)揮足夠的咬合力[2]。從非咬合到咬合狀態(tài)牙接觸點(diǎn)松緊度的變化與咬合過程中產(chǎn)生的前分力有關(guān)[7]。Oh等[8]指出牙齒咬合接觸方式會(huì)對(duì)咬合過程中牙齒與鄰牙接觸的緊密度產(chǎn)生影響。董玲等[9]研究發(fā)現(xiàn)面牙尖或嵴的遠(yuǎn)中斜面接觸點(diǎn)不明顯，近中斜面有明顯接觸點(diǎn)的接觸方式更容易導(dǎo)致食物嵌塞。徐軍等[10]同樣認(rèn)為食物嵌塞部位遠(yuǎn)中牙的遠(yuǎn)中向斜面與近中向斜面受力之比偏小，是造成牙齒靜態(tài)形態(tài)學(xué)正常，動(dòng)態(tài)垂直食物嵌塞的原因。

咬合主功能區(qū)是主要的咀嚼功能區(qū)，也是咬合力最大的區(qū)域。臨床觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)主功能區(qū)位置異常，即使牙齒形態(tài)正常也極易產(chǎn)生食物嵌塞，隨著磨耗加重會(huì)逐漸產(chǎn)生類似充填式牙尖。因此馬毅慧認(rèn)為解決食物嵌塞的根本方法是解決咬合接觸的問題[11]。及時(shí)將主功能區(qū)移到面中央，可以有效緩解食物嵌塞，并預(yù)防充填式牙尖形成。而調(diào)是解決各類食物嵌塞的基礎(chǔ)治療[12]。對(duì)于運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞本研究采取調(diào)與咬合接觸重建相結(jié)合的方法進(jìn)行治療，通過調(diào)解除不利型咬合接觸方式，消除對(duì)充填式牙尖或嵴，降低產(chǎn)生分牙效應(yīng)的牙尖斜面角度，擴(kuò)大面食物排溢溝，調(diào)遵循少量多次原則。同時(shí)建立有利型咬合接觸，使用樹脂材料或瓷貼面恢復(fù)主功能區(qū)到正確位置，構(gòu)建能夠增加鄰接強(qiáng)度的牙尖斜面，如病例3，病例4所示，取得長(zhǎng)期穩(wěn)定的治療效果。

為治療垂直型食物嵌塞，有學(xué)者采用接觸點(diǎn)粘結(jié)技術(shù)[17]，或修復(fù)體對(duì)鄰牙一定擠壓感的方法 關(guān)閉牙齒間隙。筆者經(jīng)過長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，因各牙齒存在不同的自然動(dòng)度，簡(jiǎn)單關(guān)閉間隙治療食物嵌塞長(zhǎng)期效果并不穩(wěn)定。因此在序列診療流程中，恢復(fù)鄰接關(guān)系后需繼續(xù)檢查，找出產(chǎn)生間隙的原因并處理，避免牙齒再次分離。

牙線是臨床上最常用的檢查鄰面接觸松緊度的方法，在判定有無鄰面接觸時(shí)具有較高的可重復(fù)性[18]。但牙線檢測(cè)只是一種定性的方法，不能測(cè)量咬合狀態(tài)時(shí)松緊度。Fuhrmann等[19]學(xué)者的實(shí)驗(yàn)研究表明，根據(jù)頰舌向移除位于相鄰牙鄰面接觸區(qū)的金屬片的阻力大小判斷牙間接觸強(qiáng)度具有高度的可靠性和可重復(fù)性，是可用于臨床的測(cè)量方法。有學(xué)者根據(jù)這一原理測(cè)量咬合狀態(tài)牙齒鄰面接觸強(qiáng)度[20]。序列診療流程中應(yīng)用這一方法測(cè)量鄰接強(qiáng)度大小，評(píng)估治療效果，操作簡(jiǎn)便有效。