程喜榮，蘇悅，薛媛，朱雅，陳如夢(mèng)，陳立夏，陳燕

護(hù)理臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生完成護(hù)士角色轉(zhuǎn)變的重要途徑，同時(shí)也是樹立正確專業(yè)習(xí)慣、培養(yǎng)良好專業(yè)素養(yǎng)的關(guān)鍵階段。國(guó)內(nèi)研究顯示，護(hù)生對(duì)護(hù)理相關(guān)法律知識(shí)、護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)知識(shí)知曉率較低，法律意識(shí)淡薄，認(rèn)為非常有必要對(duì)護(hù)生進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)[1-2]。在臨床帶教過程中，一方面需要培養(yǎng)護(hù)生將理論知識(shí)在臨床的實(shí)際轉(zhuǎn)化及應(yīng)用實(shí)操能力，更重要的是強(qiáng)調(diào)護(hù)生在實(shí)習(xí)期及今后臨床工作中職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，盡量規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全，減少護(hù)患糾紛。本研究將從培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)這一主線出發(fā)，完善傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)缺失的思維認(rèn)知啟迪與自主學(xué)習(xí)反思，嘗試引入導(dǎo)學(xué)式教學(xué)解析護(hù)理不良事件案例結(jié)合情境模擬教學(xué)方法，以提高護(hù)生職業(yè)安全認(rèn)知，保障患者安全。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018年6月至2020年4月在我院實(shí)習(xí)的護(hù)生170人作為研究對(duì)象，均為江蘇省護(hù)理院校學(xué)生。按來院實(shí)習(xí)時(shí)間將2018年6月至2019年4月的實(shí)習(xí)護(hù)生98人作為對(duì)照組，2019年6月至2020年4月的實(shí)習(xí)護(hù)生72人作為觀察組，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生一般資料比較

1.2臨床教學(xué)方法

對(duì)照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知培訓(xùn)，即由護(hù)理部教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)每月組織1次護(hù)理不良事件分析會(huì)，選擇當(dāng)月具有教學(xué)意義的護(hù)理不良事件案例進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知培訓(xùn)，將每例護(hù)理不良事件以PPT形式進(jìn)行授課，內(nèi)容包括不良事件具體內(nèi)容以及原因分析。共組織學(xué)習(xí)6次，每次1個(gè)課時(shí)。觀察組運(yùn)用導(dǎo)學(xué)式情境模擬教學(xué)法，將護(hù)理不良事件案例結(jié)合情境模擬進(jìn)行職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)。演繹現(xiàn)場(chǎng)仍由護(hù)理部教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)主持，共學(xué)習(xí)6次，每次1個(gè)課時(shí)。觀察組根據(jù)案例類型，將實(shí)習(xí)護(hù)生分為6組，每組12人，各組負(fù)責(zé)1個(gè)案例的情境化演繹，具體實(shí)施方法如下。

1.2.1實(shí)施前教師培訓(xùn)及案例選擇 開展導(dǎo)學(xué)式情境模擬教學(xué)前，護(hù)理部及教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)選擇6名教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)知識(shí)扎實(shí)的帶教教師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括帶教教師的崗位職責(zé)與溝通技巧、導(dǎo)學(xué)式教學(xué)模式內(nèi)涵與應(yīng)用、情境模擬教學(xué)方法與實(shí)施要點(diǎn)、護(hù)理不良事件典型案例的掌握與深入了解，以實(shí)現(xiàn)教師在進(jìn)行職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)時(shí)的方法一致性和內(nèi)容同質(zhì)化。全部?jī)?nèi)容分8個(gè)課時(shí)培訓(xùn)完畢，由帶教教師共同商討選擇具有教學(xué)代表性、復(fù)雜性且具警示作用的案例6個(gè)，其中包括違反核心制度、法律法規(guī)相關(guān)事件、臨床知識(shí)缺乏、護(hù)理溝通不當(dāng)及違反操作原則，具體案例分別為誤用二甲苯事件、止血帶遺漏事件、私自棄液事件、沖洗液體與靜脈用藥混淆事件、住院自殺事件、外周靜脈藥物外滲事件。

1.2.2導(dǎo)學(xué)式情境模擬教學(xué)方法

1.2.2.1案例解讀 在情境演繹前，6名帶教教師分別帶領(lǐng)1個(gè)實(shí)習(xí)小組，以“小班”形式對(duì)6個(gè)案例進(jìn)行解讀，主要在每周實(shí)習(xí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)期間進(jìn)行，每次1個(gè)課時(shí)，共4個(gè)課時(shí)，分為3個(gè)學(xué)習(xí)階段：①由護(hù)生根據(jù)案例找出其中可能涉及的違反護(hù)理核心制度或操作流程的問題，輪流發(fā)言，帶教教師進(jìn)行補(bǔ)充解答；②教師對(duì)案例中存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)、正確操作流程、事件發(fā)生后的正確處理等學(xué)習(xí)元素進(jìn)行提問，如其中有涉及“藥物外滲”的不良事件，帶教教師可以提出關(guān)于“藥物外滲臨床表現(xiàn)”“藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素”“靜脈留置導(dǎo)管維護(hù)”“藥物外滲正確處理”等元素，指導(dǎo)護(hù)生充分利用中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫查閱資料，初步完成循證檢索。③護(hù)生分別對(duì)循證后的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)元素闡述自己的觀點(diǎn)和認(rèn)知，隨后教師對(duì)這些觀點(diǎn)提出專業(yè)的理論指導(dǎo)與糾正，樹立正確的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，幫助護(hù)生梳理案例。

1.2.2.2劇本設(shè)計(jì) 6名帶教教師分別帶領(lǐng)每組成員以抽簽方式選擇案例，以團(tuán)隊(duì)協(xié)作形式在1個(gè)月內(nèi)完成對(duì)所選案例的劇本編寫與設(shè)計(jì)，帶教教師根據(jù)組內(nèi)實(shí)習(xí)護(hù)生的性格特色與個(gè)人特長(zhǎng)分配任務(wù)與角色，并積極配合護(hù)生準(zhǔn)備工作，道具、服飾、音響、麥克、環(huán)境等安排到位。劇本演繹時(shí)長(zhǎng)以15～20 min為宜，事件劇本以突出案例中的護(hù)理安全問題為重點(diǎn)，按照發(fā)生的時(shí)間及地點(diǎn)、涉及的班次及部門有邏輯、環(huán)環(huán)緊扣地設(shè)計(jì)，劇本要求以貼近實(shí)際生活的口吻進(jìn)行編寫，賦予角色生動(dòng)的形象，給參與者和觀眾以真實(shí)的感受。具體設(shè)計(jì)要求如下：①師生協(xié)作，確立大綱，大綱以第三人稱編寫；②充實(shí)劇情，完善人物性格，串連故事情節(jié)，劇本以角色臺(tái)詞分行式編寫，適當(dāng)加上有利于后期排練的角色語氣、動(dòng)作、心理等；③場(chǎng)景、晝夜切換，真實(shí)還原案例中的場(chǎng)景與發(fā)生時(shí)間，幕布、幻燈片聯(lián)合燈光配合進(jìn)行轉(zhuǎn)場(chǎng)。

1.2.2.3演繹與總結(jié) 護(hù)理不良事件情境化演繹現(xiàn)場(chǎng)安排在醫(yī)院的學(xué)術(shù)報(bào)告廳，時(shí)間定于每月的實(shí)習(xí)生座談會(huì)，每月對(duì)2個(gè)案例進(jìn)行演繹與階段總結(jié)，演繹現(xiàn)場(chǎng)由教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)主持，全體實(shí)習(xí)護(hù)生及各科室總帶教現(xiàn)場(chǎng)觀摩。護(hù)生在演繹過程中需充分還原臨床實(shí)際情境，突出展示護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)，增強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)代入感。演繹結(jié)束后，由實(shí)習(xí)護(hù)生根據(jù)分組進(jìn)行案例討論，分析案例中存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并追根溯源探討規(guī)避方案。最后由帶教教師進(jìn)行評(píng)價(jià)并補(bǔ)充講解，使護(hù)生對(duì)護(hù)理不良事件的防范、上報(bào)和處理有更深入的了解，強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果，討論總結(jié)時(shí)間控制在30 min以內(nèi)。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①安全態(tài)度：采用郭霞等[3]翻譯和修訂的安全態(tài)度問卷(The Safety Attitudes Questionnaire，C-SAQ)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問卷包括安全氛圍(16個(gè)條目)、工作滿意度(5個(gè)條目)、工作條件(6個(gè)條目)、壓力感知(4個(gè)條目)4個(gè)維度31個(gè)條目，以Likert 5級(jí)評(píng)分法，從非常不認(rèn)同到非常認(rèn)同賦1～5分，分?jǐn)?shù)越高，表明被調(diào)查者安全態(tài)度越積極。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.882。②對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告的認(rèn)知：采用護(hù)士對(duì)不良事件報(bào)告的認(rèn)知問卷[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問卷由報(bào)告類別(6個(gè)條目)、報(bào)告重要性(6個(gè)條目)、報(bào)告流程(5個(gè)條目)3個(gè)部分組成，共17個(gè)條目，答對(duì)1個(gè)條目得1分，答錯(cuò)得0分，得分越高表示對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告認(rèn)知程度越高。此問卷內(nèi)容效度為0.89，Cronbach′s α系數(shù)為0.920。③實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)：采用自制的課程評(píng)價(jià)反饋表調(diào)查兩組實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)培訓(xùn)形式、教學(xué)內(nèi)容及理解程度的認(rèn)可度，共9個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分，“非常不認(rèn)同、有點(diǎn)不認(rèn)同、說不上、有點(diǎn)認(rèn)同、非常認(rèn)同”依次賦1～5分，得分越高，認(rèn)可度越好。6次課時(shí)結(jié)束后的當(dāng)月實(shí)習(xí)生座談會(huì)上進(jìn)行調(diào)查，由教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)及2名內(nèi)外科總帶教組織護(hù)生采用無記名方式填寫線上問卷并當(dāng)場(chǎng)提交，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.1兩組培訓(xùn)前后安全態(tài)度評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組培訓(xùn)前后安全態(tài)度評(píng)分比較 分，

2.2兩組培訓(xùn)前后對(duì)不良事件認(rèn)知評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組培訓(xùn)前后對(duì)不良事件認(rèn)知評(píng)分比較 分，

2.3培訓(xùn)后兩組對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)模式認(rèn)可度比較 見表4。

表4 培訓(xùn)后兩組對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)模式認(rèn)可度比較 分，

3 討論

3.1導(dǎo)學(xué)式情境模擬教學(xué)法培養(yǎng)護(hù)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的成效 實(shí)習(xí)護(hù)生是醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍中一支不可缺少而又身份特殊的群體，在對(duì)其臨床實(shí)踐及帶教過程中，需重視其職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的培養(yǎng)。發(fā)達(dá)國(guó)家已將職業(yè)相關(guān)防護(hù)知識(shí)作為課程教育，并且對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的在職繼續(xù)教育，護(hù)生和在職護(hù)士都需持續(xù)接受風(fēng)險(xiǎn)教育，以增強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知[5]。研究表明，對(duì)臨床實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，能有效提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，提高臨床護(hù)理質(zhì)量[6]。護(hù)生初涉臨床，臨床知識(shí)薄弱，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)不敏感，導(dǎo)學(xué)式教學(xué)模式需要教師圍繞具體案例中涉及的學(xué)習(xí)元素提出相應(yīng)問題，讓護(hù)生積極地去探究、循證、思考，這種教學(xué)模式可以促進(jìn)護(hù)生掌握臨床相關(guān)知識(shí)，更好地理解案例中存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，利于延伸應(yīng)用至真實(shí)的臨床環(huán)境。

情景模擬教學(xué)法通過角色扮演、臨床場(chǎng)景重現(xiàn)將教學(xué)內(nèi)容融入輕松愉悅的氛圍中，可有效提高實(shí)習(xí)護(hù)生的情緒智力水平及共情能力[7-9]。本研究在情景模擬教學(xué)方式中融入導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法，啟發(fā)式教學(xué)引導(dǎo)與虛擬實(shí)踐培訓(xùn)聯(lián)合，樹立護(hù)生對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的正確認(rèn)知與判斷。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后觀察組安全態(tài)度及對(duì)護(hù)理不良事件認(rèn)知得分顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)。護(hù)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)培養(yǎng)應(yīng)以明確的教學(xué)模式為依據(jù)，且根植于有意義的自我評(píng)判及反思的基礎(chǔ)之上[10]。導(dǎo)學(xué)式情境模擬教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生在教師的啟發(fā)引導(dǎo)下自主探究、學(xué)習(xí)，重視教師與學(xué)生之間的互動(dòng)，情境模擬過程中學(xué)生可以不斷進(jìn)行自我調(diào)控和反思，開拓思維、激發(fā)學(xué)習(xí)潛力[11-12]。本研究將導(dǎo)入式教學(xué)與情境模擬相結(jié)合，通過“案例解讀-劇本設(shè)計(jì)-情境化演繹-總結(jié)與補(bǔ)充”的教學(xué)流程，使護(hù)生在教師的引導(dǎo)下能夠積極探索未知，善于運(yùn)用學(xué)習(xí)資源找尋解決問題的最佳證據(jù)，將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范的相關(guān)知識(shí)充分融入事件模擬過程，該教學(xué)模式代入感強(qiáng)，易激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，改變以往固化的知識(shí)傳授，促進(jìn)師生共同進(jìn)步。作為情境模擬展示的參與者，沉浸式的演繹更容易觸發(fā)護(hù)生的共情能力，引起自我反省，患者和家屬的扮演者表示：“站在他們的角度讓我真真切切感到護(hù)理安全的重要性”；作為觀眾，情境劇的教學(xué)模式較PPT授課更為生動(dòng)，能更清晰地了解事件發(fā)生的前因后果，體驗(yàn)每個(gè)事件的結(jié)局及處理方式，正確認(rèn)識(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

3.2導(dǎo)學(xué)式情境模擬教學(xué)法有助于提高護(hù)生臨床教學(xué)滿意度 研究結(jié)果顯示，觀察組對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)模式認(rèn)可度顯著高于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。在案例討論環(huán)節(jié)，教師充分給予護(hù)生空間論述自己對(duì)于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)和認(rèn)知，鼓勵(lì)護(hù)生積極思考、大膽論證，隨后教師進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)與糾正，幫助護(hù)生梳理案例，樹立正確的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知。該教學(xué)模式首先是建立在師生平等溝通的基礎(chǔ)上，和諧融洽的教學(xué)氛圍不僅能幫助護(hù)生脫離固定思維束縛，提高學(xué)習(xí)興趣，充分挖掘自身潛能，整合學(xué)習(xí)資源，不斷填充知識(shí)庫，進(jìn)而增強(qiáng)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的敏感度；教學(xué)過程可拉近師生距離，減輕實(shí)習(xí)階段陌生的工作環(huán)境和人文社交給護(hù)生帶來的壓力。其次，這種寓教于樂的教學(xué)模式需要帶教教師擁有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)和較高的專業(yè)素養(yǎng)，在教學(xué)過程中，教師帶領(lǐng)護(hù)生循證解決問題的過程可以充分展現(xiàn)教師的專業(yè)能力和工作態(tài)度，可有效提升護(hù)生的職業(yè)自豪感，對(duì)于未來的臨床工作懷有憧憬和奮斗目標(biāo)。

4 小結(jié)

基于導(dǎo)學(xué)式情境模擬教學(xué)模式以培養(yǎng)護(hù)生臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)為主線，護(hù)生在帶教教師指導(dǎo)下，形成對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的正確認(rèn)知與判斷，與傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)模式相比，更注重師生之間的互動(dòng)、溝通以及護(hù)生的自主學(xué)習(xí)、反思，不僅有效培養(yǎng)護(hù)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，還提升了臨床教學(xué)滿意度。本研究主要針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培養(yǎng)，在后期的研究中將不斷完善教學(xué)安排及情境模擬環(huán)節(jié)銜接存在的不足，探索更為系統(tǒng)的教學(xué)模式，為護(hù)生提供行之有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)方案。