李雨昕，龔存勇，譚蕾，楊茜

護(hù)士承擔(dān)著病情觀察、用藥護(hù)理、健康教育、配合搶救等一系列重要臨床工作，在面對(duì)臨床不同場(chǎng)景時(shí)，護(hù)士需要全面分析、快速判斷，作出正確的臨床決策，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理操作。因此，臨床實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)不僅要培養(yǎng)護(hù)生具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、嫻熟的操作技能，還要具備良好的評(píng)判性思維能力[1]。然而，臨床實(shí)踐教學(xué)由于受醫(yī)療體制改革、醫(yī)患關(guān)系緊張、帶教老師負(fù)責(zé)制等因素影響，護(hù)生護(hù)理操作機(jī)會(huì)減少[2]，且多集中于基礎(chǔ)層面，直接導(dǎo)致護(hù)生學(xué)習(xí)投入下降，護(hù)理綜合能力無(wú)法得到有效鍛煉，在面對(duì)不同臨床場(chǎng)景時(shí)，難以快速作出正確判斷，缺乏評(píng)判性思維能力[3-4]。如何調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性，增加學(xué)習(xí)投入，有效培養(yǎng)其評(píng)判性思維能力，提升臨床實(shí)踐教學(xué)效果是當(dāng)前護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中面臨的困境。密室逃脫教學(xué)是圍繞教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)的密室逃脫教學(xué)游戲，要求參與者在限定時(shí)間內(nèi)解決與教學(xué)目標(biāo)相關(guān)的一系列謎題，最終逃離游戲設(shè)置的虛構(gòu)環(huán)境[5]。近年來(lái)，密室逃脫教學(xué)已在藥物管理[6]、產(chǎn)科技能培訓(xùn)[7]、兒童哮喘護(hù)理[8]等護(hù)理教學(xué)方面成功應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)還未見(jiàn)實(shí)踐運(yùn)用。本研究將密室逃脫教學(xué)法用于護(hù)理本科生(下稱護(hù)生)心血管內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)中，方法及效果介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2020年3月至2021年6月，采用便利抽樣法選取某三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)的護(hù)生96人，按入科先后順序進(jìn)行編號(hào)，將1～48號(hào)護(hù)生設(shè)為對(duì)照組，49～96號(hào)護(hù)生設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，兩組性別、年齡及實(shí)習(xí)前專業(yè)核心課程成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

兩組在心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間均為4周，每批次6人。對(duì)照組按實(shí)習(xí)大綱計(jì)劃進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)，即入科第1天，總帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行入科宣教，包括環(huán)境、帶教老師、科室規(guī)章制度、醫(yī)療物品擺放等；第1周學(xué)習(xí)專科常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本特征、常規(guī)用藥、特色護(hù)理操作等；第2～3周由主帶教老師指導(dǎo)，開(kāi)展常規(guī)護(hù)理工作，熟悉護(hù)理流程；第4周繼續(xù)常規(guī)護(hù)理工作，準(zhǔn)備出科考試。實(shí)習(xí)期間，總帶教老師安排疑難病討論2次及教學(xué)查房2次。實(shí)驗(yàn)組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展密室逃脫教學(xué)。

1.2.1.1密室逃脫教學(xué)設(shè)計(jì) ①確定主題：根據(jù)心血管內(nèi)科疾病患病率、發(fā)病率、病死率等特征，結(jié)合實(shí)習(xí)大綱要求，課題組最終選擇高血壓、冠心病為示范主題，開(kāi)展密室逃脫教學(xué)設(shè)計(jì)。課題組成員包含2名護(hù)理教師、2名臨床護(hù)士、1名醫(yī)生及1名電子工程師，通過(guò)3次線上會(huì)議，以教學(xué)目標(biāo)為任務(wù)點(diǎn)，確定臨床場(chǎng)景、活動(dòng)形式、線索設(shè)計(jì)及關(guān)卡主題等內(nèi)容。②任務(wù)分配：護(hù)理教師、臨床護(hù)士和醫(yī)生一同負(fù)責(zé)梳理知識(shí)點(diǎn)，制訂教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計(jì)密室場(chǎng)景及流程，將關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)化成為任務(wù)點(diǎn)；電子工程師則負(fù)責(zé)場(chǎng)景中使用的電子道具、視頻制作及剪輯，如電子保險(xiǎn)箱、計(jì)算機(jī)等設(shè)備的調(diào)試及正常使用。③密室打造：使用醫(yī)院護(hù)理實(shí)訓(xùn)室，通過(guò)屏風(fēng)擺放，隔離出單向通行密室，每間密室配1名助教，負(fù)責(zé)認(rèn)定護(hù)生謎題破解結(jié)果；每間密室采用高仿真模擬人以凸顯其真實(shí)性，并提前備好所需用具，如心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶、計(jì)算機(jī)、字母卡等；墻面電子時(shí)鐘用于顯示時(shí)間和計(jì)時(shí)；設(shè)置紅榜，記錄用時(shí)最短的護(hù)生名單及完成時(shí)間。④密室體驗(yàn)(預(yù)實(shí)驗(yàn))：邀請(qǐng)4名護(hù)生和2名臨床護(hù)士參與游戲體驗(yàn)，確認(rèn)游戲流程是否順暢，謎題難度是否適宜，道具擺放是否合理。最后整理師生反饋意見(jiàn)，并對(duì)不足之處進(jìn)行修改。

1.2.1.2密室逃脫教學(xué)實(shí)施流程(以冠心病為主題) ①交代流程和注意事項(xiàng)。該主題由4間密室、6個(gè)任務(wù)點(diǎn)構(gòu)成。每間密室設(shè)1～2個(gè)任務(wù)點(diǎn)，參與者隨機(jī)抽簽，抽取同樣字母的2人為一組，合作完成密室任務(wù)，整個(gè)活動(dòng)限時(shí)1 h，用時(shí)最短者獲勝。②密室背景介紹。故事背景以《解救福爾摩斯》視頻呈現(xiàn)，神探福爾摩斯晚年非常落寞，脾氣也越發(fā)古怪。他不僅愛(ài)上可樂(lè)、薯?xiàng)l、披薩等快餐飲食，平日煙不離手。1個(gè)寒冷的冬季，他在飯店飽餐一頓后，突發(fā)劇烈胸部壓榨性疼痛、大汗淋漓，自述明顯瀕死感。急診入院，診斷為急性心肌梗死。在視頻最后，一行紅色字體“你能幫助他，解救其成功出院?jiǎn)?？”作為此次解救任?wù)，開(kāi)啟密室之旅。③密室布局。密室1，考察知識(shí)點(diǎn)：心電監(jiān)測(cè)技術(shù)、識(shí)別常見(jiàn)心電圖。急診入院的福爾摩斯(高級(jí)模擬人)身旁放置一臺(tái)心電監(jiān)護(hù)儀，護(hù)生需要根據(jù)視頻中福爾摩斯突發(fā)心肌梗死的關(guān)鍵信息，快速作出臨床決策，即為他正確安裝血氧飽和度指套、血壓袖帶及電極片。全部操作完成，助教會(huì)發(fā)放1張心電圖卡片，護(hù)生需快速判斷心電圖上心律失常類型，答對(duì)則獲取進(jìn)入密室2的通行卡及1張線索卡(排序題：急性心肌梗死的疾病進(jìn)程)；答錯(cuò)則更換心電圖卡片，直至答對(duì)為止。密室2，考察知識(shí)點(diǎn)：靜脈輸液、氧氣吸入。首先，護(hù)生需完成線索卡上的排序題，正確排序后得到的序號(hào)組合為桌上電子保險(xiǎn)箱密碼，箱中放置病情記錄單及醫(yī)囑單各1張。病情記錄單顯示 “他出現(xiàn)面色蒼白，血壓下降，四肢濕冷，煩躁不安等表現(xiàn)?！弊o(hù)生根據(jù)患者表現(xiàn)立即為其建立靜脈通道。通道建立后，模擬人隨即又出現(xiàn)急促呼吸音，根據(jù)醫(yī)囑單上信息“吸氧，濃度37%”，選擇正確氧流量(A.1 L/min；B.2 L/min；C.3 L/min；D.4 L/min)，并按下選擇器上對(duì)應(yīng)按鈕，回答正確則綠燈亮，獲取第2張通行卡及1張線索卡(多選題：急性心肌梗死的臨床表現(xiàn))；回答錯(cuò)誤則紅燈亮，選擇器鎖定2 min后方能再次作答，答對(duì)為止。密室3，考察知識(shí)點(diǎn)：溶栓治療的注意事項(xiàng)。這關(guān)放置1臺(tái)計(jì)算機(jī)，開(kāi)機(jī)密碼由線索卡謎題的正確選項(xiàng)字母組成。護(hù)生解答謎題，順利開(kāi)機(jī)后，計(jì)算機(jī)會(huì)自動(dòng)打開(kāi)1個(gè)文本文檔，預(yù)先錄入的文本信息引導(dǎo)護(hù)生完成1個(gè)關(guān)于溶栓適應(yīng)證和禁忌證的配對(duì)游戲，全對(duì)則獲得第3張通行卡和1張線索卡(多選題：溶栓治療的護(hù)理)。密室4，終極任務(wù)。考察知識(shí)點(diǎn)：冠心病的健康教育。首先，護(hù)生完成線索卡上的多選題，選項(xiàng)數(shù)字序號(hào)為本關(guān)保險(xiǎn)箱密碼，開(kāi)箱后，箱中放置有1張健康教育單，要求對(duì)患者進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防知識(shí)的健康教育，后附有3張“A”字母卡、2張“B”字母卡、2張“C”字母卡、2張“D”字母卡、2張“E”字母卡。護(hù)生通過(guò)詞語(yǔ)聯(lián)想，填寫(xiě)完成(中英文皆可)，回答正確則通關(guān)；回答錯(cuò)誤，助教給予提示，直到完成全部字母卡填寫(xiě)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 在實(shí)踐教學(xué)前及教學(xué)后，由護(hù)理學(xué)院教師對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生統(tǒng)一進(jìn)行批判性思維、學(xué)習(xí)投入情況調(diào)查。①批判性思維。采用彭美慈等[9]修訂的批判性思維能力測(cè)量表(CTDI-CV)進(jìn)行測(cè)量。該量表包括7個(gè)維度共70個(gè)條目，分別是尋求真相、思想開(kāi)放、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度，各10個(gè)條目。其中正向條目30題，反向條目40題。量表采取6級(jí)評(píng)分，正向條目從“非常不贊同”到“非常贊同”依次賦值1～6分；反向條目賦值依次為6～1分，總分70～420分?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.90。②學(xué)習(xí)投入。采取廖友國(guó)[10]編制的大學(xué)生學(xué)習(xí)投入問(wèn)卷測(cè)評(píng)，該問(wèn)卷包括行為投入(6個(gè)條目)、認(rèn)知投入(7個(gè)條目)及情緒投入(7個(gè)條目)3個(gè)維度共20個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別對(duì)應(yīng)“完全不符合”到“完全符合”，總分20～100分，得分越高，表明學(xué)習(xí)投入度越高。總問(wèn)卷的 Cronbach′s α系數(shù)為0.923。③出科考試成績(jī)。在心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)最后1周，由科室總帶教老師組織實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行理論和操作考試，共5個(gè)分項(xiàng)(案例分析、技能操作、心電圖識(shí)別、小講課、基礎(chǔ)知識(shí)考核)，每項(xiàng)各20分，總分100分。為確保問(wèn)卷調(diào)查的客觀性和真實(shí)性，均采用無(wú)記名填寫(xiě)，問(wèn)卷均有效回收。

2 結(jié)果

2.1兩組教學(xué)前后批判性思維得分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組教學(xué)前后批判性思維得分比較 分，

2.2兩組教學(xué)前后學(xué)習(xí)投入評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組教學(xué)前后學(xué)習(xí)投入評(píng)分比較 分，

2.3兩組出科考試成績(jī)比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組出科考試成績(jī)比較 分，

3 討論

3.1密室逃脫教學(xué)能有效提升護(hù)生的批判性思維能力 批判性思維是護(hù)理本科生能力培養(yǎng)的核心目標(biāo)[11]，是考核臨床實(shí)踐教學(xué)效果的重要指標(biāo)。在臨床實(shí)踐教學(xué)中，有效培養(yǎng)護(hù)生批判性思維，是目前護(hù)理教育界關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。既往研究顯示，臨床實(shí)踐教學(xué)大多缺乏趣味性和挑戰(zhàn)性，在提升護(hù)生批判性思維能力方面效果參差不齊[12-13]。國(guó)外研究者受密室逃脫游戲啟發(fā)，提出密室逃脫教學(xué)模式，并已成功運(yùn)用于護(hù)理教育，對(duì)提高護(hù)生批判性思維能力具有顯著意義[14]。本研究嘗試在臨床實(shí)踐教學(xué)中開(kāi)展密室逃脫教學(xué)，首先，在教學(xué)理念方面，密室逃脫教學(xué)旨在通過(guò)游戲形式，設(shè)置不同場(chǎng)景和謎題，護(hù)生通過(guò)分析顯性或隱藏信息，運(yùn)用相應(yīng)道具，評(píng)估患者病情，并實(shí)施正確及時(shí)的護(hù)理技能操作，破解謎題，進(jìn)而獲得線索，完成關(guān)卡任務(wù)，最終成功逃離密室，將培養(yǎng)護(hù)生臨床推理能力和決策能力融入游戲全過(guò)程。其次，密室逃脫教學(xué)將護(hù)生作為游戲玩家，而非學(xué)習(xí)者身份，更能激發(fā)學(xué)習(xí)樂(lè)趣，使護(hù)生以積極愉快的態(tài)度投入教學(xué)游戲。再次，在密室逃脫主題設(shè)計(jì)方案方面，教師團(tuán)隊(duì)親身感受真人密室逃脫游戲全過(guò)程，準(zhǔn)確把握密室逃脫游戲的基本設(shè)置和游戲脈絡(luò)，在成人學(xué)習(xí)理論和建構(gòu)主義理論基礎(chǔ)上，將謎題設(shè)計(jì)和教學(xué)目標(biāo)有機(jī)結(jié)合，設(shè)計(jì)出詞語(yǔ)聯(lián)想、數(shù)字計(jì)算、圖片識(shí)別等多種形式謎題，貫穿整個(gè)劇情，最大程度培養(yǎng)鍛煉了護(hù)生分析能力和系統(tǒng)整合能力；通過(guò)一步步解開(kāi)謎題，成功解救患者，逐漸建立護(hù)生的自信心和成熟度。表2顯示，教學(xué)后實(shí)驗(yàn)組護(hù)生批判性思維各維度評(píng)分及總分顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。密室逃脫教學(xué)是一種有趣的、互動(dòng)性強(qiáng)、融入性高的教學(xué)方法[14-16]，在完成謎題過(guò)程中，可有效提升護(hù)生的批判性思維。

3.2密室逃脫教學(xué)能有效激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)投入，提高學(xué)習(xí)成績(jī) 學(xué)習(xí)投入包括行為投入、認(rèn)知投入和情緒投入，是一種與學(xué)習(xí)、科研和就業(yè)相關(guān)的、持久的、積極的、完滿的情感和認(rèn)知的心理狀態(tài)[17]。既往研究顯示，本科護(hù)生學(xué)習(xí)投入總體水平較低[18-19]。而積極情緒、良好的醫(yī)學(xué)教育環(huán)境感知有助于提高護(hù)生的學(xué)習(xí)投入[20]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組教學(xué)后學(xué)習(xí)投入水平、出科考試成績(jī)顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。本研究采取密室逃脫教學(xué)，其優(yōu)勢(shì)在于沉浸式的醫(yī)療場(chǎng)景布局、真實(shí)的醫(yī)療設(shè)備使用、貼近生活的人物設(shè)置、各式各樣的道具，為護(hù)生創(chuàng)設(shè)了良好的醫(yī)學(xué)教育環(huán)境，提供其教育環(huán)境感知度，有助于提升護(hù)生學(xué)習(xí)投入水平；而特色新奇的謎題設(shè)計(jì)、刺激緊張的劇情節(jié)奏，不僅符合當(dāng)代年輕人的認(rèn)知和偏好，還能給護(hù)生帶來(lái)全新的“沉浸式”體驗(yàn)，進(jìn)而激發(fā)護(hù)生的積極情緒，提高學(xué)習(xí)投入水平。再者，密室逃脫教學(xué)以達(dá)成教學(xué)目標(biāo)為目的，從患者發(fā)病前生活習(xí)慣、性格特征、行為模式，到發(fā)病中患者癥狀、體征，再到入院后采取的檢查項(xiàng)目、治療方案、護(hù)理措施，以及出院前的健康教育，整個(gè)故事主線圍繞救治患者開(kāi)展，將知識(shí)點(diǎn)融入解謎過(guò)程，護(hù)生需在限定時(shí)間內(nèi)，快速分析、推理和判斷，緊迫的醫(yī)療氛圍強(qiáng)化了護(hù)生“救死扶傷”的緊迫感和代入感。而謎題的最終解開(kāi)，患者成功康復(fù)出院，能使護(hù)生獲得極大滿足，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的同時(shí)，也增強(qiáng)護(hù)生對(duì)護(hù)理職業(yè)的認(rèn)同感，有效提高其學(xué)習(xí)投入水平。而學(xué)習(xí)投入的提升有利于提高學(xué)習(xí)效果[21]；且在密室逃脫教學(xué)游戲設(shè)計(jì)中，課題組將核心知識(shí)充分融入謎題設(shè)計(jì)，幫助學(xué)生更快、更準(zhǔn)確、更深刻地掌握知識(shí)點(diǎn)，有利于提高學(xué)習(xí)效果。

4 小結(jié)

隨著教育理念的更新，教學(xué)過(guò)程不再是老師單向輸出，而是越來(lái)越重視學(xué)生的體驗(yàn)感和投入感。密室逃脫教學(xué)是圍繞教學(xué)目標(biāo)而設(shè)計(jì)的教學(xué)游戲，囊括了從理論知識(shí)到實(shí)踐技能的有效運(yùn)用，護(hù)生作為游戲玩家，需在規(guī)定時(shí)間逐項(xiàng)完成密室任務(wù)，通過(guò)分析信息、評(píng)估病情、運(yùn)用道具、破解謎題，進(jìn)而獲得線索信息，成功逃離密室。密室逃脫教學(xué)整個(gè)過(guò)程時(shí)間緊湊、謎題形式多樣，有利于激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)投入感，培養(yǎng)其批判性思維能力，提升教學(xué)效果。本研究受空間、人員及設(shè)備的限制，目前僅構(gòu)建了2個(gè)主題密室，雖獲得師生一致好評(píng)，但仍存在部分謎題難度水平不夠，線索性不強(qiáng)，實(shí)施時(shí)間和次數(shù)均有限，且缺少考驗(yàn)團(tuán)隊(duì)合作的謎題，計(jì)劃后期繼續(xù)完善密室設(shè)計(jì)，并在臨床實(shí)踐教學(xué)中逐步擴(kuò)大其適用范圍。