郭志冉，黃素芳，王荃，肖亞茹，李咪琪，周荃，郎曉榮，馮丹妮

主動脈夾層是一種嚴重威脅生命健康的危重癥心血管疾病，起病急、進展快、病死率高，病死率僅次于急性心肌梗死[1-2]，21.4%的患者在入院前就已經(jīng)死亡[3]。主動脈夾層通常根據(jù)發(fā)病時間進行分期，發(fā)病時間≤14 d為急性主動脈夾層[4]，未及時進行治療的急性主動脈夾層早期病死率以1%～2%/h的速率增加，1周病死率高達 60%～70%[5]，主要與急性主動脈夾層就診及治療延遲有關[6]。由于轉診或診斷造成的延誤可能會導致治療延遲，但主要的原因是患者決定就醫(yī)所花費的時間，院前時間較長的患者預后更差[7-9]。因此，減少就診或治療延遲時間對急性主動脈夾層患者至關重要。急性主動脈夾層首發(fā)癥狀多樣，除胸痛、背痛的典型癥狀外，還會出現(xiàn)腹痛、肩痛、四肢乏力、暈厥、心悸、呼吸困難等非典型癥狀[10-11]，起病隱匿，易被患者忽略，從而延長就醫(yī)時間。院前延遲是指從出現(xiàn)癥狀至抵達首診醫(yī)院的時間延遲,一般將院前時間>150 min定義為院前延遲[10-11]。本研究旨在探討急性主動脈夾層患者首發(fā)癥狀與院前延遲的關系，為開展公眾對疾病早期癥狀認知的院前健康教育，縮短院前時間提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 以方便抽樣法選取2019年1～12月武漢市某三級甲等醫(yī)院心臟大血管外科收治的首次就診的急性主動脈夾層患者為研究對象。納入標準：符合急性主動脈夾層診斷標準[12]；年齡>18歲；自愿參與研究。排除創(chuàng)傷性夾層，體檢發(fā)現(xiàn)的主動脈夾層。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 在患者入院后12 h內(nèi)，由研究者通過查閱病歷收集患者一般資料，如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住情況、居住地、入院方式；疾病相關資料，如既往史、煙酒史、首發(fā)癥狀、自覺病情嚴重程度、曾經(jīng)有無類似癥狀。院前相關因素，如采取的應對措施、入院交通工具，以及患者出現(xiàn)癥狀到首診醫(yī)院時間等通過詢問患者及其家屬獲得。

1.2.2統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(M)和P25、P75描述，計數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比描述。行χ2檢驗及Logistic逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1急性主動脈夾層患者基本資料 本研究納入急性主動脈夾層患者488例，男405例，女83例；年齡21～87(55.93±11.24)歲?；橐鰻顩r：未婚6例，已婚469例，離異4例，喪偶9例。居住地：城區(qū)114例，城鎮(zhèn)148例，農(nóng)村226例。獨居47例。文化程度：小學及以下147例，初中175例，高中101例，大專及以上65例。飲酒196例；吸煙215例。并存疾?。焊哐獕?17例，腦卒中17例，冠心病17例，糖尿病13例，腎臟疾病31例。首發(fā)癥狀：胸背痛146例(29.9%)，胸前痛124例(25.4%)，腹痛121例(24.8%)，惡心/嘔吐70例(14.3%)，四肢麻木/疼痛58例(11.9%)，背痛46例(9.4%)，腰痛44例(9.0%)，呼吸困難29例(5.9%)，肩痛13例(2.7%)，暈厥8例(1.6%)，咳嗽3例(0.6%)。疾病類型：A型278例(57.0%)，B型210例(43.0%)。有過類似癥狀39例(8.0%)?；颊咴呵皶r間為135.5(48.3, 1 735.5)min，其中院前時間≤150 min 253例(51.8%)，>150 min(院前延遲)235例(48.2%)。

2.2不同特征急性主動脈夾層患者院前延遲的單因素分析 不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、居住地、并存疾病、曾經(jīng)有無類似癥狀、夾層類型及首發(fā)癥狀是否為胸前痛、惡心/嘔吐、背痛、肩痛患者院前延遲發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學意義的項目，見表1。

表1 不同特征急性主動脈夾層患者院前延遲發(fā)生率比較

2.3急性主動脈夾層患者院前延遲的多因素分析 以是否出現(xiàn)院前延遲為因變量(否=0，是=1)，將差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量進行Logistic回歸分析，進入回歸模型的變量有胸背痛(否=0，是=1)、腹痛(否=0，是=1)、四肢麻木/疼痛(否=0，是=1)及自覺病情嚴重程度(不嚴重=1，一般嚴重=2，嚴重=3，非常嚴重=4)，結果見表2。

表2 急性主動脈夾層患者院前延遲影響因素的Logistic回歸分析(n=488)

3 討論

3.1急性主動脈夾層患者首發(fā)癥狀發(fā)生情況 急性主動脈夾層是一種需要立即治療的急危重癥，未及時治療的患者病死率極高，而院前延遲會延誤急性主動脈夾層診斷，導致患者治療延遲，從而增加死亡風險。疼痛是急性主動脈夾層最主要的癥狀，疼痛位置和其他相關癥狀反映了最初內(nèi)膜破裂的位置，并可能隨著夾層沿主動脈延伸或涉及其他動脈或器官系統(tǒng)而改變[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，胸痛(胸前痛與胸背痛)是急性主動脈夾層最常見的首發(fā)癥狀，A型夾層最常見，這與相關研究結果[14]相一致，主要表現(xiàn)為發(fā)作突然且疼痛嚴重，疼痛為撕裂樣。但有研究顯示，患者更有可能將其描述為刺痛[15]，同時，劇烈的疼痛會導致患者出現(xiàn)呼吸困難，這有可能干擾患者以及醫(yī)務人員對疾病的判斷。相比之下，B型夾層患者更有可能出現(xiàn)背痛和腹痛[15]，一些患者會在沒有胸痛的情況下出現(xiàn)腹痛，主要是由于病變累及到腹主動脈或以下分支，受累血管供血器官缺血引起疼痛。急性主動脈夾層癥狀多變，除疼痛外，四肢疼痛/麻木癥狀也值得注意，這是由于動脈夾層血腫影響脊髓動脈灌注[16]，易誤診為卒中。腰痛是急性主動脈夾層又一不典型癥狀，這一癥狀在以往報道中較少出現(xiàn)，本次研究發(fā)現(xiàn)部分主動脈夾層患者有腎結石史，這可能是患者出現(xiàn)腰痛的原因之一。

3.2急性主動脈夾層患者院前延遲情況分析 本研究發(fā)現(xiàn)，急性主動脈夾層患者出現(xiàn)院前延遲的占比達48.2%。由于癥狀復雜多變，急性主動脈夾層極易被患者誤認為其他疾病或者忽略，從而導致入院時間延長。Rapezzi等[17]基于意大利博洛尼亞的城市急性主動脈夾層網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的診斷時間為177.0(75.0,644.0)min；隨著對急性主動脈夾層的認知不斷深入，2015年Hirata等[18]收集1983～2011年的417例患者發(fā)現(xiàn)，診斷時間提前至1.5(0.5, 4.0)h。目前國內(nèi)外對于院前延遲的研究較少，可能是由于目前針對急性主動脈夾層尚無明確的診療時間窗管理。因此需基于急性主動脈夾層病情發(fā)病急、進展快的特點，明確急性主動脈夾層從發(fā)病-入院-診斷-治療時間管理規(guī)范，以最大程度降低急性主動脈夾層患者的病死率。

3.3急性主動脈夾層患者院前延遲影響因素分析

3.3.1胸背痛 本研究結果顯示，胸背痛是院前延遲的保護因素(P<0.01)，本組146例(29.9%)患者首發(fā)癥狀為胸背痛，相較于其他癥狀，胸背痛會促使患者盡快就診，從而減少院前延遲，這可能是由于胸背部疼痛常常呈撕裂痛，對患者的日常生活造成極大的影響，因此提升了患者對于疾病的重視程度，從而及時就診。然而，仍有23例胸背痛患者出現(xiàn)院前延遲，這可能是由于患者發(fā)病時自覺嚴重程度較輕，其采取休息、放松等措施后癥狀緩解[19]，或部分患者直接忽略，直至疼痛持續(xù)未減輕或疼痛程度加重之后才選擇就醫(yī)。提示醫(yī)護人員在疾病宣傳或健康指導中，關注疼痛程度的同時，更應強調(diào)疼痛部位的重要性，提高公眾對于急性主動脈夾層的認知。尤其是有高血壓、心血管疾病史的患者，在出現(xiàn)胸痛時，無論病情程度嚴重與否，應及時就醫(yī)[20]，盡可能減少院前延遲，縮短就診時間。

3.3.2腹痛 本研究結果顯示，腹痛是急性主動脈夾層患者院前延遲的危險因素之一(P<0.01)，本組腹痛患者占比24.8%，其中院前延遲率高達74.4%。這是急性主動脈夾層繼胸前痛與胸背痛之后的又一首發(fā)癥狀，與胸背痛相比其程度輕，并且部位集中于腹部，極易被患者忽略或誤認為是胃腸疾病，從而延長就醫(yī)時間，造成院前延遲。嚴麗等[9]對64例以腹痛為首發(fā)癥狀的急性主動脈夾層患者的研究發(fā)現(xiàn)，誤診/漏診比例高達59.4%，且較少出現(xiàn)血壓改變，而影像學檢查(彩色多普勒超聲、CT血管造影、磁共振血管造影)對診斷以急性腹痛為主要癥狀的主動脈夾層有很大的幫助，尤其對以急性腹痛入院的青壯年，在排除消化道疾病后，首先需考慮急性主動脈夾層的發(fā)生。

3.3.3四肢麻木/疼痛 本研究結果顯示，四肢麻木/疼痛是急性主動脈夾層患者院前延遲的危險因素(P<0.05)。隨著越來越多的個案報道，以四肢疼痛/麻木為首發(fā)癥狀的急性主動脈夾層也逐漸受到關注。與其他疾病不同的是，主動脈夾層患者一般伴隨著脈搏短絀[9]，臂/踝間血壓差異異常。對四肢麻木、癱瘓甚至暈厥的患者，醫(yī)護人員應注意這一癥狀與腦卒中區(qū)分，且對入院患者早期判斷時應將主動脈夾層考慮在內(nèi)，測量四肢血壓是一個快速有效的鑒別方法[21]。

3.3.4自覺病情嚴重程度 患者主觀感受病情嚴重程度是影響院前延遲的主要因素之一(P<0.01)。在此次調(diào)查中有54.5%的患者自覺病情非常嚴重，從而更早決定去就診，到達醫(yī)院后有典型疼痛的患者也更易被診斷，進一步降低了院前延遲率?；颊呷朐航煌üぞ叩倪x擇，不僅影響患者到達首診醫(yī)院所用的時間，也反映了患者對疾病的認知與態(tài)度。本次研究發(fā)現(xiàn)，僅有26.2%的患者選擇救護車入院，雖然在多因素分析中，救護車入院與非救護車入院差異無統(tǒng)計學意義，但非救護車入院的院前延遲率明顯高于救護車入院。Axelsson等[22]的研究顯示，發(fā)病后未呼叫急救醫(yī)療服務系統(tǒng)的急性主動脈夾層患者從發(fā)病到入院的中位時間是310 min，而使用急救醫(yī)療服務系統(tǒng)入院的則是78 min，這也充分證實了發(fā)病后選擇急救醫(yī)療服務體系的必要性。

綜上所述，急性主動脈夾層患者常以胸背痛為首發(fā)癥狀，腹痛與四肢麻木/疼痛非典型癥狀是導致急性主動脈夾層患者出現(xiàn)院前延遲的主要因素。在對公眾進行健康教育時，需加強疾病早期首發(fā)癥狀認知的院前健康教育，以在出現(xiàn)癥狀早期采取正確的應對方式，積極就醫(yī)，縮短院前時間，降低院前延遲率。