周玲，何樂樂，耿方舟

江西省婦幼保健院中心手術(shù)室（江西南昌 330006）

腹腔鏡手術(shù)已成為婦科手術(shù)的主要方式，其中 腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)是近年來臨床廣泛開展的手術(shù)之一，術(shù)中需切斷患者子宮韌帶、血管、陰道壁等，是治療如子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的常用方法[1]。但由于盆腔內(nèi)血管豐富，手術(shù)過程中的牽、拉、切等操作會(huì)對(duì)患者血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生損傷，加上患者凝血系統(tǒng)的激活，極易引發(fā)微小血栓的形成，此外患者術(shù)后需進(jìn)行臥床休息，可能導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成[2]。有研究表明，下肢深靜脈血栓不僅會(huì)對(duì)患者肢體功能造成損傷，且栓子進(jìn)入肺部后還可引起肺栓塞，危及患者生命[3]。因此，科學(xué)有效地評(píng)估患者下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)于降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率具有重要意義[4]。本研究采用Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)后患者，探討其對(duì)下肢深靜脈血栓形成的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年12月至2020年12月我院收治的擬行腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)的79例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)就診順序?qū)颊哌M(jìn)行編號(hào)，并根據(jù)編號(hào)單雙數(shù)將患者分為對(duì)照組（39例）和觀察組（40例）。對(duì)照組年齡39～62歲，平均（49.25±8.54）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19～25 kg/m2，平均（23.42±1.45）kg/m2；疾病類型，子宮肌瘤19例，子宮腺肌癥12例，子宮內(nèi)膜異位癥8例。觀察組年齡37～67歲，平均（48.94±7.19）歲；BMI 18～26 kg/m2，平均（23.81±1.68）kg/m2；疾病類型，子宮肌瘤20例，子宮腺肌癥9例，子宮內(nèi)膜異位癥11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～70歲；無生育需求；知曉且配合本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；既往精神病史；意識(shí)不清晰；凝血系統(tǒng)疾??；外周血管疾病。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù)，包括術(shù)前健康教育、飲食護(hù)理及術(shù)后傷口護(hù)理、管道護(hù)理、飲食護(hù)理。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及集束化護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，具體操作如下：由護(hù)士長(zhǎng)牽頭成立專項(xiàng)護(hù)理小組，成員包括資歷豐富的醫(yī)師1名、手術(shù)室護(hù)士3名、病房護(hù)士4名，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，培訓(xùn)小組成員，小組成員共同商討并制定相關(guān)護(hù)理方案，每周進(jìn)行1次討論，完善實(shí)際操作中存在的問題，確定方案實(shí)施的可行性；術(shù)后，采用Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，依據(jù)患者下肢深靜脈血栓發(fā)生危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，共包括7個(gè)危險(xiǎn)因素及4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，得分范圍在0～1分判定為低風(fēng)險(xiǎn)，得分為2分判定為中風(fēng)險(xiǎn)，得分范圍在3～4分判定為高風(fēng)險(xiǎn)，得分范圍在5分及以上判定為極高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者采取對(duì)應(yīng)護(hù)理措施，低風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行物理預(yù)防，必要時(shí)進(jìn)行藥物治療及預(yù)防治療，中風(fēng)險(xiǎn)患者，可同時(shí)進(jìn)行物理預(yù)防及藥物治療，持續(xù)7～10 d，高風(fēng)險(xiǎn)患者，同時(shí)進(jìn)行物理預(yù)防及藥物治療，持續(xù)11～20 d，極高風(fēng)險(xiǎn)患者，同時(shí)進(jìn)行物理預(yù)防及藥物治療，持續(xù)21～35 d；術(shù)中行集束化護(hù)理，護(hù)理人員了解患者血栓相關(guān)病情，如是否使用彈力襪、是否使用抗凝劑等，在患者入室后協(xié)助其進(jìn)行體位擺放，可適當(dāng)抬高患者雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，實(shí)施血栓預(yù)防措施，如彈力襪及間歇式充氣壓力裝置，增加患者下肢肌肉間壓力，遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行適量補(bǔ)液，提高穿刺技巧，避免對(duì)患者下肢同一部位進(jìn)行多次連續(xù)穿刺，減少患者血管內(nèi)皮的損傷，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生概率。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。（2）比較兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生情況：參考《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2015年修訂稿）》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，診斷術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的患者例數(shù)。（3）比較兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況：記錄患者肛門首次排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)正常時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。（4）比較兩組術(shù)后下肢脹痛、皮下淤血、惡心嘔吐、膈下疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較

觀察組Caprini 評(píng)分為（1.28±0.18）分，低于對(duì)照組的（2.32±0.51）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.000，P＜0.05）

2.2 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較

對(duì)照組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為15.38%（6/39）；觀察組未發(fā)生下肢深靜脈血栓。觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.660，P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較

觀察組肛門首次排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)正常時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較（h，）

表1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較（h，）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

廣泛性全子宮切除術(shù)屬于婦科常見的術(shù)式之一，是目前治療子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的重要方法[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)已在臨床普及，且取得了較好的治療效果。但有研究顯示，腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)后患者可出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，與腹腔鏡操作過程中氣腹建立、手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)血管的損傷、機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)等相關(guān)[7]。此外，有研究證實(shí)，術(shù)后患者機(jī)體凝血指標(biāo)的改變也可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成，較大直徑的血栓可堵塞患者肢體的靜脈，導(dǎo)致肢體出現(xiàn)脹痛、功能障礙，部分血栓通過下腔靜脈進(jìn)入心臟后甚至可造成腦部血管栓塞，危及患者生命[8]。目前，多項(xiàng)護(hù)理研究證實(shí)，對(duì)患者下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并給予有效的護(hù)理措施，能夠降低患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率，改善患者預(yù)后[9-10]。

隨著血栓相關(guān)研究的不斷深入，在了解血栓發(fā)生危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具被臨床廣泛應(yīng)用，其中Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的出現(xiàn)使臨床血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更加簡(jiǎn)便，有研究證實(shí)，該量表可降低患者病殘率及下肢深靜脈血栓發(fā)生率[11]。同時(shí)，隨著臨床護(hù)理研究的不斷開展，多種新型護(hù)理模式逐漸在臨床上得以普及，并被證實(shí)在改善患者治療依從性、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有積極作用。相關(guān)研究證實(shí)，集束化護(hù)理基于循證醫(yī)學(xué)，在護(hù)理過程中強(qiáng)調(diào)整體觀念，旨在最大限度地提高對(duì)患者的護(hù)理效果[12]。有研究顯示，在老年骨科住院患者中，采用集束化護(hù)理能有效降低下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于患者康復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組Caprini 評(píng)分、下肢深靜脈血栓發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表與集束化護(hù)理聯(lián)合使用在降低腹腔鏡下廣泛性子宮全切術(shù)患者下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有積極意義。分析其原因?yàn)椋轮铎o脈血栓發(fā)生主要與血液瘀滯、血管損傷及血液高凝狀態(tài)相關(guān)，而Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可有效識(shí)別血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的中、高危人群，利于臨床給予適當(dāng)處理措施，如抬高下肢、使用抗凝藥物、增加雙下肢壓力等，使用抗凝藥物可改善患者血液高凝狀態(tài)，增加雙下肢壓力可加快患者血流速度，進(jìn)而減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生；此外，集束化護(hù)理要求護(hù)理人員積極訓(xùn)練，提高穿刺技巧，降低患者靜脈血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短，并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合集束化護(hù)理可促進(jìn)腹腔鏡下廣泛性子宮全切術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)腹腔鏡下廣泛性子宮全切術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，結(jié)合Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及集束化護(hù)理后能降低下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于患者恢復(fù)具有積極意義。