戶小彬

南開大學附屬醫(yī)院·天津市第四醫(yī)院骨科（天津 300222）

踝關(guān)節(jié)扭傷主要是由于運動不當導(dǎo)致的，臨床一般通過局部固定、理療、康復(fù)鍛煉等措施恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，滿足患者的日常活動。但是因某些原因，仍有約30%的患者發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)（chronic lateral ankle instability，CLAI），尤其是運動員和體力勞動者癥狀明顯，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、無力、隱痛及韌帶松弛等，病理主要表現(xiàn)為滑膜增厚、軟骨游離、炎性增生、瘢痕粘連等，影響患者活動。關(guān)節(jié)鏡治療CLAI 患者的技術(shù)逐漸成熟，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作精準、鍛煉早、恢復(fù)快等優(yōu)點，現(xiàn)已經(jīng)演變出多種術(shù)式，取得了滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 踝外側(cè)韌帶解剖

踝關(guān)節(jié)囊內(nèi)腓骨遠端主要有距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）、距腓后韌帶（posteriortalofibular ligament，PTFL），三者之間存在一定數(shù)量的纖維組織連接，通過協(xié)同作用維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性。ATFL、CFL的長度和寬度均短于PTFL，因此，在踝關(guān)節(jié)扭傷時ATFL、CFL最常受到損傷。ATFL依據(jù)纖維數(shù)目可分為Ⅲ型，Ⅰ型有1個纖維束，Ⅱ型有2個不完全分離或完全分離的纖維束，Ⅲ型有3個纖維束；CFL依據(jù)其與腓骨長軸的角度可分為Ⅵ型，Ⅰ型角度范圍為10°～19°，Ⅱ型角度范圍為20°～29°，Ⅲ型角度范圍為30°～39°，Ⅳ型角度范圍為40°～49°，Ⅴ型角度范圍為50°～59°，Ⅵ型有2個交叉纖維束，角度范圍為10°～19°。Edama等[1]對110具尸體的ATFL進行解剖發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型占比約為30%，Ⅱ型占比約為60%，Ⅲ型占比約為10%，證實Ⅱ型居多。Dalmau-Pastor等[2]對40例尸體解剖證實，ATFL和CFL屬于復(fù)合體，在兩者內(nèi)外兩側(cè)均有纖維組織相連。

2 關(guān)節(jié)鏡解剖修復(fù)術(shù)式

2.1 改良Brostr?m 術(shù)

傳統(tǒng)Brostr?m術(shù)是以外踝尖至其上方2～3 cm為連線，向后做弧形切口，暴露ATFL；并于外踝尖下1.0 cm 處做縱向切口暴露CFL，對損傷的韌帶進行加強縫合。改良Brostr?m 術(shù)將踝關(guān)節(jié)與脛前肌交點的內(nèi)側(cè)作為關(guān)節(jié)鏡進入通道，外踝尖水平向前1 cm 作為關(guān)節(jié)鏡操作通道，在關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下清理病變的滑膜及軟骨，用刨削刀解剖出ATFL 的走形，在ATFL 足印區(qū)用開口錐由外下向后上開口，與水平呈45°角放置1枚錨釘，保持踝關(guān)節(jié)處于中立、輕度外翻位，用自帶縫線對斷端進行疊瓦式縫合[3]；此外，可在ATFL 足印區(qū)的錨釘上方0.5 cm 處放置第2枚錨釘，雙錨釘?shù)墓潭ǚ绞綄TFL 的修復(fù)效果更牢固。Rigby 和Cottom[4]的研究證實，改良Brostr?m 術(shù)與傳統(tǒng)Brostr?m 術(shù)的穩(wěn)定效果比較無統(tǒng)計學意義，且在治療效果方面，改良Brostr?m 術(shù)可與開放手術(shù)相媲美。陳明亮等[5]對40例CLAI 患者進行研究，開放組應(yīng)用傳統(tǒng)Brostr?m 術(shù)，關(guān)節(jié)鏡組應(yīng)用改良Brostr?m 術(shù)（應(yīng)用雙錨釘?shù)墓潭ǚ绞剑Y(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡組在切口長度、踝關(guān)節(jié)功能評分、并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于開放組。改良Brostr?m 術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小的特點，但關(guān)節(jié)鏡操作通道附近有腓淺神經(jīng)，術(shù)中易導(dǎo)致其損傷，術(shù)者需加強注意。

2.2 改良Karlsson 術(shù)

傳統(tǒng) Karlsson 術(shù)是在ATFL 足印區(qū)偏后開孔，將損傷的韌帶向斜后方穿孔拉緊；在CFL 足印區(qū)偏上開孔，將損傷的韌帶向上方穿孔拉緊。改良Karlsson 術(shù)依然采用 Karlsson 傳統(tǒng)術(shù)式將前內(nèi)（脛前肌內(nèi)側(cè)）作為關(guān)節(jié)鏡操作通道，前外（第三腓骨肌外側(cè)）作為關(guān)節(jié)鏡操作通道，用探鉤分離粘連的ATFL，用刨削刀削掉增生組織，用開口錐在ATFL足印區(qū)偏后開孔，用刨削刀在孔周圍磨出糙面，孔內(nèi)放置錨釘，用錨釘線將ATFL 拉緊至孔內(nèi)。趙峰等[6]對24例踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者行關(guān)節(jié)鏡清理后采用改良Karlsson術(shù)，將CFL足印區(qū)附帶骨膜切下，鏡下在距腓骨尖上5 mm 鉆孔，深度為5 mm，放置錨釘，于外翻位縫合CFL 斷端。對于韌帶損傷嚴重患者，可在ATFL 足印區(qū)后方放置2枚錨釘，用于固定ATFL，同時將韌帶止點處的骨質(zhì)磨出糙面，使韌帶愈合更牢固。孫健等[7]應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合改良Karlsson 術(shù)治療36例CLAI 患者，平均隨訪17個月，術(shù)后踝關(guān)節(jié)水腫、疼痛均改善，踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗、距骨傾斜實驗均呈陰性。

2.3 緊縮修復(fù)術(shù)

對CLAI 可使用韌帶緊縮手術(shù)，即在關(guān)節(jié)鏡指導(dǎo)下用射頻消融刀對松弛的韌帶進行緊縮處理，可恢復(fù)韌帶的張力，短期效果滿意，但其并未恢復(fù)韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高。張宇等[8]對70例CLAI 患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，清理關(guān)節(jié)囊后應(yīng)用等離子刀對關(guān)節(jié)囊和伸肌支持帶進行緊縮，緊縮度可達到30%，再用錨釘修復(fù)，患者運動能力恢復(fù)滿意。分析其原因為，等離子刀通過電壓產(chǎn)生射頻電場，在瘢痕組織內(nèi)形成鈉離子薄膜層，可防止CLAI粘連；鈉離子在電場內(nèi)高速運動，破壞組織分子結(jié)構(gòu)，使病變組織溶解消除，便于切除增生部位[9]。

3 關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建

臨床上對于CLAI 患者通常取半腱肌、腓骨短肌、腓骨長肌進行非解剖修復(fù)，但無論取何部位，其手術(shù)方法均相同：用關(guān)節(jié)鏡在ATFL 足印區(qū)上方1 cm 處由前下向后上做出骨髓道，放置界面釘，用5 mm 空心鉆沿導(dǎo)引克氏針在距骨足印區(qū)開孔，放置帶線錨釘，并在開孔區(qū)周邊磨出糙面，于踝外側(cè)開0.6～0.8 cm 小口，將移植肌腱放置在腓側(cè)骨隧道內(nèi)，用界面釘固定，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)肌腱另一端進入距骨，輕度外翻位，拉緊錨釘，并探查其穩(wěn)定性。

3.1 半腱肌腱重建

半腱肌止點位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)、縫匠肌肌腱附近，其腱性部分長約28 cm，純腱性部分長約14 cm。半腱肌腱重建是在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切取3 cm 小口，暴露縫匠肌后，用手指辨認半腱肌輪廓，用取腱器沿走形取長度20 cm，然后進行重疊編制，若有CFL 損傷時，可編制成“Y”型，其強度可完全滿足踝關(guān)節(jié)的需要。有研究證實，應(yīng)用自體半腱肌治療CLAI 患者，隨訪2年，與Brostr?m 組相比，在踝關(guān)節(jié)功能評分、穩(wěn)定性、本體感覺、并發(fā)癥發(fā)生情況方面無差異[10]。另有研究顯示，與Brostr?m 組相比，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合半腱肌移植治療CLAI 患者的術(shù)后12個月功能恢復(fù)更好，并發(fā)癥更少[11]。

3.2 腓骨短肌腱重建

利用腓骨短肌腱重建具有強度高、止點近的生物學特點，對ATFL 進行修復(fù)，可達到一個非解剖的穩(wěn)定狀態(tài)。腓骨短肌腱重建是于關(guān)節(jié)鏡下對踝關(guān)節(jié)清理完畢后，沿腓骨肌腱在外踝和跟骨處走行做“L”型切口，切開伸肌支持帶和腱鞘，分辨腓骨短肌，在外踝上2 cm 縱劈切斷，取其前半部，長度約6 cm，余下后半部與腓骨長肌編織縫合。陳焜等[12]利用關(guān)節(jié)鏡結(jié)合腓骨短肌腱重建ATFL，其美國足踝外科學會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分為（94.2±2.2）分，優(yōu)于保守組的（78.3±2.5）分，且短期內(nèi)沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)。安振齊等[13]取1/2腓骨短肌腱進行雙束編織，重建修復(fù)ATFL，既保證了外踝的穩(wěn)定性，又有效降低了患者的AOFAS 評分和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。但目前臨床對于該手術(shù)已經(jīng)漸漸摒棄，主因腓骨短肌腱止點在第五跖骨基底，其良好的完整性對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要，能有效防止踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻[14]。

3.3 腓骨長肌腱重建

腓骨長肌腱的強度與半腱肌相當，比股薄肌高出50%。另外，取股薄肌時有損傷隱神經(jīng)的可能，且取后還需為患者變換體位，而取腓骨長肌腱可有效避免上述情況的發(fā)生。腓骨長肌腱在外踝上的直徑約為8 mm，位于踝關(guān)節(jié)軸的后方，起到跖屈踝關(guān)節(jié)的作用；位于距下關(guān)節(jié)外側(cè)，起到外翻踝關(guān)節(jié)的作用，其前半部分無組織覆蓋，與腓骨短肌共用同一腱鞘，但兩者無纖維組織相連，切取方便。腓骨長肌腱重建是在外踝后方開1～2 cm 小口，用取腱器取腓骨長肌腱前半部約8 cm 左右，編織成4～5 mm 寬度。唐剛健等[15]利用關(guān)節(jié)鏡治療32例ATFL 患者，縱劈切取1/4的腓骨長肌腱，并疊加成6.0 mm 寬度，隨訪2年后，AOFAS 評分由術(shù)前61分提高到92分，Tegner 運動評分由術(shù)前3分提高到6分，距骨傾斜角較術(shù)前減少了8°，且未出現(xiàn)ATFL 斷裂及松弛的情況。

4 總結(jié)

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對患者的損傷程度較小。關(guān)節(jié)鏡在治療踝外側(cè)不穩(wěn)方面的手術(shù)方式逐漸多元化，本文僅對幾種手術(shù)方法進行了概述，這些手術(shù)雖縮短了切口、減少了手術(shù)時間、降低了手術(shù)風險，但仍存在一定并發(fā)癥，學習曲線較長，因此術(shù)者對患者追蹤隨訪需要延長時間，評定遠期療效，以為臨床治療提供參考。