張永筠，李小蘭，楊秋娜，陳欣

萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院（江西萍鄉(xiāng) 337700）

慢性傷口是指盡管給予正確的病因及對(duì)癥治療 但在8周內(nèi)仍沒有愈合期望的傷口[1]，包括壞死性皮膚創(chuàng)面、術(shù)后切口愈合不良、開放性骨折后傷口污染、軟骨肌腱外露等。臨床針對(duì)慢性傷口的傳統(tǒng)處理措施包括傷口換藥、清創(chuàng)手術(shù)、皮瓣移植、負(fù)壓吸引等，但仍有很多傷口難以治愈或治愈時(shí)間延長[2]，無法估計(jì)預(yù)后和治療費(fèi)用增加給患者及其家人帶來了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探索一種處理慢性傷口的有效方法是臨床上急需解決的問題之一。自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是自體全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物，含有大量生長因子及蛋白質(zhì)，可有效促進(jìn)慢性傷口愈合。皮膚創(chuàng)面無機(jī)誘導(dǎo)活性敷料是骨科用于傷口換藥的基本必備材料，既可減輕創(chuàng)面有害物質(zhì)的再損傷，又可維護(hù)細(xì)胞和創(chuàng)面修復(fù)所需的濕潤環(huán)境[3-4]。我院自2016年開始將PRP 聯(lián)合皮膚創(chuàng)面無機(jī)誘導(dǎo)活性敷料用于慢性傷口患者的治療中，并邀請(qǐng)傷口造口小組?？谱o(hù)士協(xié)同處理慢性傷口，取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2020年4月于我院就診的29例慢性傷口患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（16例）和觀察組（13例）。對(duì)照組男7例，女9例；年齡31～71歲，平均（53.71±5.88）歲；其中下肢傷口5例，糖尿病足3例，腰部傷口5例，骶尾部傷口3例。觀察組男7例，女6例；年齡28～73歲，平均（53.94±5.81）歲；其中下肢傷口5例，糖尿病足4例，腰部傷口2例，骶尾部傷口2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：傷口換藥時(shí)間≥8周；經(jīng)內(nèi)科治療無效，確診為慢性傷口；無血液系統(tǒng)疾??；無血源性感染性疾?。换颊呒捌浼覍倬栽负炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性創(chuàng)面；合并其他皮膚病，影響傷口的觀察評(píng)估[5]；血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理：常規(guī)清理傷口后根據(jù)傷口情況選擇不同的處理方法，如傷口敷料換藥（納米銀、凡士林等）、VSD 負(fù)壓引流等；同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控患者的病情，并針對(duì)性予以預(yù)防感染處理，避免傷口惡化；叮囑患者避免傷口沾水、按時(shí)服藥、注意休息[6]。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用PRP 聯(lián)合皮膚創(chuàng)面無機(jī)誘導(dǎo)活性敷料干預(yù)，每周2次，以每次抽血提取的PRP 用完為1個(gè)療程，1個(gè)療程可換藥3～4次。（1）PRP：抽取患者靜脈血30 ml，分別置入15 ml 抗凝管內(nèi)，應(yīng)用兩步離心法制備PRP，兩次離心條件分別為200 g 離心13 min 及400 g 離心10 min，第1次離心后，抽取白細(xì)胞及其下2 mm 的紅細(xì)胞，注入新的離心管進(jìn)行第2次離心，然后獲得PRP，并檢測(cè)PRP 中的血小板含量[至少（400～500）×109/L，高于離心前血小板含量的5倍為合格]；用0.9%氯化鈉注射液沖洗傷口，去除游離的壞死、腐敗組織及碎片，再用棉球或剪刀、刀片去除焦痂及腐肉組織[7]；再次用0.9%氯化鈉注射液清洗傷口，用0.5%聚維酮碘消毒傷口周圍皮膚；將3 ml PRP 和0.5 ml 凝血酶氯化鈣混合制成凝膠后外敷在傷口創(chuàng)面，保證一定的厚度（至少0.2 cm）。（2）皮膚創(chuàng)面無機(jī)誘導(dǎo)活性敷料：傷口創(chuàng)面外敷PRP 凝膠后，用皮膚創(chuàng)面無機(jī)誘導(dǎo)活性敷料（江蘇陽生生物工程有限公司生產(chǎn)）覆蓋，以形成濕性環(huán)境；外用紗布敷料包扎，繃帶固定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的干預(yù)效果、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、住院花費(fèi)及干預(yù)期間的疼痛程度評(píng)分。（1）出院前評(píng)估兩組干預(yù)效果：痊愈，傷口完全愈合；顯效，傷口明顯縮小，潰瘍面積縮小＞80%，基底紅潤，有新生肉芽組織形成；有效，創(chuàng)面縮小，潰瘍面積縮?。?0%，壞死組織減少，無膿性分泌物；無效，不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者[8]；總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）評(píng)估兩組干預(yù)期間的疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，分值0～10分，評(píng)分越高表示疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)效果比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)效果比較

2.2 兩組傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間和住院花費(fèi)比較

觀察組傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院花費(fèi)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間和住院花費(fèi)比較（）

表2 兩組傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間和住院花費(fèi)比較（）

2.3 兩組干預(yù)期間的疼痛程度評(píng)分比較

觀察組干預(yù)期間的疼痛程度評(píng)分為（2.54±0.67）分，低于對(duì)照組的（3.76±1.15）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.3804，P=0.0022）。

3 討論

慢性傷口的傳統(tǒng)處理措施，如傷口換藥、清創(chuàng)手術(shù)等，雖然能夠幫助清除局部的感染和失活壞死組織，但不能重新建立傷口床的血供，對(duì)于改善微循環(huán)、增加傷口床內(nèi)生長因子的濃度及活性的效果甚微；皮瓣移植術(shù)雖然可以幫助重新建立傷口的血供，利于改善局部微循環(huán)[11]，但費(fèi)用極高，且耗時(shí)久，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，部分患者難以接受。

PRP中含有高濃度的激活生長因子，且各生長因子的比例與體內(nèi)正常生理濃度相近，能使各生長因子之間發(fā)揮最佳的協(xié)同作用，進(jìn)而加速傷口愈合；同時(shí)，由于PRP是自源性的，不存在免疫排斥及傳播疾病的危險(xiǎn)；此外，PRP的提取操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可避免手術(shù)創(chuàng)傷，但在提取PRP的過程中需完全遵循無菌原則[9-11]。皮膚創(chuàng)面無機(jī)誘導(dǎo)活性敷料由一組特異性鈣磷納米微孔顆粒構(gòu)成，具有“祛腐生肌”功能，可使組織水解、皂化、酸化，連同滲出物呈“自動(dòng)引流”或無損傷地排出體外，進(jìn)而可有效促進(jìn)傷口快速愈合[12]。采用PRP填充傷口后，覆蓋皮膚創(chuàng)面無機(jī)誘導(dǎo)活性敷料，其特有的保濕、抗感染功效可使傷口處于濕性環(huán)境，有利于表皮細(xì)胞的繁衍、移生和爬行，從而進(jìn)一步加速傷口的愈合過程。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院花費(fèi)低于對(duì)照組，干預(yù)期間的疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋篜RP 的纖維蛋白含量豐富，可為組織修復(fù)提供力學(xué)支撐，同時(shí)能縮小創(chuàng)面，促進(jìn)凝血過程，且PRP 含有的大量生長因子可特異性結(jié)合靶細(xì)胞上的受體，引起生物學(xué)效應(yīng)，加快肉芽組織的形成過程，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)凝膠狀PRP 的黏合作用可增強(qiáng)組織修復(fù)所需的力學(xué)支撐作用；在外敷PRP 凝膠的基礎(chǔ)上，使用皮膚創(chuàng)面無機(jī)誘導(dǎo)活性敷料可為傷口提供濕潤的愈合環(huán)境，有助于傷口愈合時(shí)間的縮短和愈合效果的提升[13-15]。

綜上所述，PRP 聯(lián)合皮膚創(chuàng)面無機(jī)誘導(dǎo)活性敷料在慢性傷口患者中的應(yīng)用效果顯著，可縮短傷口愈合時(shí)間，降低患者的住院花費(fèi)，并有助于減輕患者的疼痛程度。