林世澤，房超青（通信作者）

福建省泉州市第三醫(yī)院精神科（福建泉州 362121）

精神分裂癥是我國(guó)重點(diǎn)防治的精神疾病，一旦患病，不僅會(huì)影響患者生命質(zhì)量，還會(huì)帶來不同程度的社會(huì)安全問題。認(rèn)知功能缺陷作為精神分裂癥的核心癥狀之一，涉及記憶、注意、言語、思維、推理及執(zhí)行功能等多方面，其中記憶損害是廣泛存在而非選擇性的[1]。前瞻性記憶（prospective memory，PM）作為記憶的一種類型，是指記住于將來某個(gè)特定時(shí)間完成某項(xiàng)任務(wù)或按時(shí)完成某項(xiàng)任務(wù)。PM 損傷很可能是導(dǎo)致患者基本社會(huì)功能受損的重要原因，近年來，精神分裂癥患者的PM 功能缺陷受到越來越多的關(guān)注[2]，在精神分裂癥患者的無癥狀一級(jí)親屬中亦存在PM 前瞻記憶功能缺陷[3]?，F(xiàn)階段，藥物治療手段對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的改善收效甚微，甚至?xí)a(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種非侵入性、安全、無痛苦的治療方法，有研究發(fā)現(xiàn)，采用rTMS 治療可改善精神分裂癥患者的執(zhí)行、記憶和言語功能[4]?；诖?，本研究采用不同模式rTMS 對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行治療，探討其對(duì)PM 的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月在我院就診的120例精神分裂癥患者，隨機(jī)分為偽刺激組、1 Hz組、10 Hz組、θ短陣快速脈沖刺激（theta burst stimulation，TBS）組，各30例。偽刺激組男14例，女16例；年齡21～35歲，平均（28.34±3.12）歲；病程3～10年，平均（5.4±0.6）年；平均陽性和陰性精神癥狀評(píng)定量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[5]評(píng)分（72.63±11.30）分。1 Hz組男15例，女15例；年齡21～35歲，平均（29.32±3.27）歲；病程3～10年，平均（5.6±0.7）年；平均PANSS評(píng)分（70.32±12.80）分。10 Hz組男13例，女17例；年齡21～35歲，平均（30.08±2.98）歲；病程3～10年，平均（5.5±0.5）年；平均PANSS評(píng)分（71.43±10.60）分。TBS組男16例，女14例；年齡21～35歲，平均（29.34±3.04）歲；病程3～10年，平均（5.7±0.5）年；平均PANSS評(píng)分（72.11±12.30）分。4組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際疾病分類第10版（International Classification of Diseases-10，ICD-10）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；病情穩(wěn)定，當(dāng)前正在服用非典型抗精神病藥物；可接受神經(jīng)心理檢查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有藥物、酒精濫用史；過去1個(gè)月接受過電休克治療；患有嚴(yán)重軀體疾病或腦器質(zhì)性病變；有顱腦損傷史及精神發(fā)育遲滯；嚴(yán)重不合作；存在聽覺或視覺障礙。

1.2 方法

儀器選用南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的Magneuro 60經(jīng)顱磁刺激儀，“8”字形線圈。4組分別接受偽刺激、左側(cè)背外側(cè)前額葉（left dorsolateral prefrontal cortex，L-DLPFC）1 Hz低頻刺激、L-DLPFC 10 Hz高頻刺激、TBS 4種模式rTMS治療，5次/周，共治療4周（20次），具體操作模式如下。（1）偽刺激組：翻轉(zhuǎn)刺激磁頭，確保與患者頭部完全貼合，其余操作同其他真刺激組。（2）1 Hz組：治療部位為L(zhǎng)-DLPFC，刺激強(qiáng)度為110%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率為1 Hz，20 min/d（30串刺激，每串刺激持續(xù)5 s，間歇30 s，共1500次刺激）。（3）10 Hz組：治療部位為L(zhǎng)-DLPFC，刺激強(qiáng)度為110%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率為10 Hz，20 min/d（30串刺激，每串刺激持續(xù)5 s，間歇30 s，共1500 次刺激）。（4）TBS組：治療部位為L(zhǎng)-DLPFC，刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值、單次共給予1200個(gè)脈沖、單次總刺激維持約19 min，基本刺激頻率為5 Hz、每200毫秒進(jìn)行1個(gè)短陣刺激、每個(gè)短陣刺激中含3個(gè)頻率為50 Hz的單個(gè)脈沖（每10個(gè)短陣刺激表示1個(gè)刺激串，間隔8 s，共400個(gè)短陣刺激）。

1.3 觀察指標(biāo)

采用PM 實(shí)驗(yàn)室范式評(píng)估PM 測(cè)試法對(duì)PM 進(jìn)行評(píng)估，該記憶測(cè)試法共分為兩個(gè)組塊，即基于事件的前瞻性記憶（event-based prospective memory，EBPM）組塊和基于時(shí)間的前瞻性記憶（time-based prospective memory，TBPM）組塊，每個(gè)組塊滿分為8分，評(píng)分越高提示患者記憶能力越強(qiáng)[7]，采用以上方法比較4組治療前及治療4周后的EBPM 評(píng)分和TBPM 評(píng)分，以及1 Hz 組、10 Hz 組及TBS 組治療前與治療4周后的EBPM 評(píng)分、TBPM 評(píng)分差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本間比較采用F檢驗(yàn)，多個(gè)樣本兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組治療前及治療4周后的EBPM 評(píng)分、TBPM評(píng)分比較

偽刺激組治療前與治療4周后的EBPM 評(píng)分、TBPM 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；1 Hz 組、10 Hz 組及TBS 組治療前與治療4周后的EBPM 評(píng)分、TBPM 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；1 Hz 組、10 Hz 組及TBS 組治療4周后的EBPM 評(píng)分、TBPM 評(píng)分組間比較及兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 4組治療前及治療4周后的EBPM 評(píng)分、TBPM 評(píng)分比較（分，）

表1 4組治療前及治療4周后的EBPM 評(píng)分、TBPM 評(píng)分比較（分，）

注：a 表示3 組真刺激組治療4 周后的EBPM 評(píng)分比較，F(xiàn)=129.0854，P＜0.01；3 組間兩兩比較，q1Hz組與TBS組=21.3482，q1Hz組與10Hz組=17.4156，q10Hz組與TBS組=3.9326，P 均＜0.01。b 表示3 組真刺激組治療4 周后的TBPM 評(píng)分比較，F(xiàn)=33.4178，P＜0.01；3 組間兩兩比較，q1Hz組與TBS組=11.5518，q1Hz組與10Hz組=5.3633，q10Hz組與TBS組=6.1885，P 均＜0.01。TBS 為θ 短陣快速脈沖刺激；EBPM 為基于事件的前瞻性記憶；TBPM 為基于時(shí)間的前瞻性記憶

2.2 1 Hz 組、10 Hz 組及TBS 組治療前與治療4周后的EBPM 評(píng)分、TBPM 評(píng)分差值比較

3組治療前與治療4周后的EBPM 評(píng)分、TBPM評(píng)分差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且TBS 組EBPM 評(píng)分、TBPM 評(píng)分差值最大，見表2。

表2 1 Hz 組、10 Hz 組及TBS 組治療前與治療4周后的EBPM 評(píng)分、TBPM 評(píng)分差值比較（分，）

表2 1 Hz 組、10 Hz 組及TBS 組治療前與治療4周后的EBPM 評(píng)分、TBPM 評(píng)分差值比較（分，）

注：TBS 為θ 短陣快速脈沖刺激；dEBPM 為基于事件的前瞻性記憶治療前與治療4 周后評(píng)分的差值；dTBPM 為基于時(shí)間的前瞻性記憶治療前與治療4 周后評(píng)分的差值

3 討論

精神分裂癥患者認(rèn)知功能損傷的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制建立在腦內(nèi)前額葉、海馬等腦區(qū)多巴胺功能下降以及五羥色胺、乙酰膽堿和谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)異常的基礎(chǔ)上[8]?；颊逷M 損害與前額葉、丘腦、內(nèi)側(cè)顳葉等腦區(qū)相關(guān)，而現(xiàn)階段藥物治療手段對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的改善收效甚微，甚至?xí)a(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。有研究表明，rTMS 左側(cè)顳頂葉、左背和雙側(cè)背外側(cè)前額葉均可改善精神分裂癥患者的癥狀[9]。

本研究選擇L-DLPFC 作為刺激部位進(jìn)行rTMS治療，旨在通過交變磁場(chǎng)產(chǎn)生的電流使上述區(qū)域腦神經(jīng)細(xì)胞去極化而產(chǎn)生生物效應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)PM 改善。rTMS 可通過給精神分裂癥患者顱內(nèi)特定區(qū)域施加電流，上調(diào)皮層興奮性，激活受抑制腦區(qū)，增加大腦認(rèn)知區(qū)域功能性改變[10-11]。本研究中，1 Hz組、10 Hz組及TBS組經(jīng)真刺激治療后的EBPM評(píng)分、TBPM 評(píng)分均升高，提示不同模式rTMS 均可改善精神分裂癥患者的PM 功能。不同模式rTMS 對(duì)大腦皮層的抑制和興奮作用不同，如20 Hz、10 Hz、TBS 等模式對(duì)精神分裂癥患者的認(rèn)知功能均有不同的影響[12]。本研究中，1 Hz 組、10 Hz 組、TBS 組經(jīng)真刺激治療后的EBPM 評(píng)分、TBPM 評(píng)分組間比較及兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示不同模式對(duì)PM 的影響程度不同，選擇合適的刺激模式具有實(shí)際的臨床意義。本研究中，3組治療前后的EBPM 評(píng)分、TBPM 評(píng)分差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且TBS 組EBPM 評(píng)分、TBPM 評(píng)分差值最大，提示TBS 治療模式為改善精神分裂癥患者PM 損害的最佳模式，有擴(kuò)大臨床應(yīng)用的意義。TBS 治療效果更佳的可能機(jī)制為TBS 較常規(guī)刺激更符合人體神經(jīng)元的放電模式，有待動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

本研究尚存在許多不足之處：現(xiàn)階段研究樣本量少，考慮到老年患者及長(zhǎng)期病程患者對(duì)PM 實(shí)驗(yàn)室范式評(píng)估PM 測(cè)試法的配合度差，故納入的患者年齡及病程均有設(shè)定范圍，樣本選擇面較窄，有待擴(kuò)大樣本群及樣本例數(shù)進(jìn)一步驗(yàn)證；此外，本研究的刺激部位僅選取了L-DLPFC，目前尚缺少對(duì)其他部位干預(yù)效果的分析，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。