雷占全，程惠華

1 福建省兒童醫(yī)院放療科（福建福州 350000）；2 聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院放療科（福建福州 350000）

放療與手術(shù)、化療是目前臨床公認的治療惡性腫瘤的三大主要手段[1]。其中，成人放療在國內(nèi)大部分醫(yī)院都有開展，經(jīng)過多年的發(fā)展已擁有成熟的經(jīng)驗和豐碩的成果，且已取得良好的社會效益和經(jīng)濟效益。但是，針對兒童惡性腫瘤，由于其特殊性，導(dǎo)致目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的治療標準和專門的放療機構(gòu)。有研究證實，兒童惡性腫瘤總體治療效果均較好，若能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療，絕大部分的腫瘤治愈率比成人高，可達到70%以上[2-3]。由此可見，建設(shè)兒童專科放療科是一項非常有必要且迫切的民生工程，現(xiàn)將福建省兒童醫(yī)院放療科籌備、規(guī)劃、建設(shè)過程及對未來的展望簡要介紹如下。

1 研究背景

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計信息部的估計，世界各地每年有超過83000例惡性腫瘤晚期患兒需要行姑息性放療，其中80%的患兒都飽受著惡性腫瘤帶來的疼痛。且據(jù)全球姑息護理聯(lián)盟（Worldwide Palliative Care Alliance，WPCA）的評估，全球只有11個國家（6%）設(shè)有專門的兒科放療[4]。也有研究表明，高收入國家（high income countries，HIC）與中低收入國家（low and middle income countries，LMIC）的兒童惡性腫瘤患病率、發(fā)病率和病死率各不相同[5-6]。在HIC，兒童惡性腫瘤的發(fā)病率只有25%左右，生存率接近80%，而在LMIC，兒童惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率是HIC的3倍以上，且這一差距很可能還會擴大。同樣，生活在HIC但家庭收入低的患兒獲得治療和護理的機會亦有限，惡性腫瘤病死率較高?？傊m然放療在全世界兒童惡性腫瘤的治療中起著至關(guān)重要的作用，但對于LMIC，治療條件嚴重匱乏。

近年來，隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人民群眾醫(yī)療質(zhì)量得到了極大的提升，但兒童惡性腫瘤的治療條件仍然不容樂觀，據(jù)統(tǒng)計，目前國內(nèi)尚無一家專門為兒童惡性腫瘤開展放療的醫(yī)院。基于上述背景，并結(jié)合福建省及周邊地區(qū)兒童惡性腫瘤患病人數(shù)、發(fā)病率及治療現(xiàn)狀等實際情況，通過充分的調(diào)研論證，決定在福建省兒童醫(yī)院成立兒童?？品暖熆疲荚跒楸镜丶爸苓叺貐^(qū)的兒童惡性腫瘤提供更專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、方便的治療條件。

2 機房建設(shè)

2.1 設(shè)計階段

放療科建設(shè)涉及輻射安全防護等特殊要求，因此，我們應(yīng)在建設(shè)之初對工程質(zhì)量標準、機房布局、周邊環(huán)境、施工用料及方法進行詳細地規(guī)劃，旨在滿足科室開展當(dāng)前的工作需要，并為未來的發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)[7]。

放療是一項“高精尖”的醫(yī)療工作，但在進行放療時，大部分兒童不及成人配合，為了獲得更好的療效，需要在其熟睡或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行治療。因此，針對兒童放療機房的選址和布局有一定的特殊性，設(shè)計之初應(yīng)考慮以下因素：（1）盡量選擇在人員流動較少、周圍噪聲低的地方；（2）為了方便治療前準備，在機房附近設(shè)計一間放療準備室；（3）由于需要鎮(zhèn)靜，為了應(yīng)對突發(fā)情況，還應(yīng)在機房附近設(shè)計一間標準搶救室，最好設(shè)計在直線加速器機房與CT模擬定位機房之間。

2.2 施工階段

先組織輻射防護、施工單位、設(shè)計院、使用單位等各方專業(yè)技術(shù)人員進行現(xiàn)場實地勘察，掌握實際情況，設(shè)計出最優(yōu)的施工方案；然后組織專業(yè)人員對上述方案進行再匯審，使方案既符合國家規(guī)定，也滿足實際需要，并根據(jù)審定后的方案設(shè)計和繪制施工圖紙，經(jīng)主管部門批準最終施工圖紙后方可開始施工，且為了確保工程質(zhì)量，應(yīng)嚴格按照施工圖紙認真組織施工人員、設(shè)備和材料；施工期間，醫(yī)院、設(shè)計院和質(zhì)監(jiān)單位應(yīng)在不同階段派出人員檢查工程質(zhì)量和施工材料的使用情況，如有問題應(yīng)及時反映并解決[8-9]。

2.3 驗收階段

驗收工作分為兩個階段，第一階段是裝機前對土建工程進行驗收，即建設(shè)完工后會同衛(wèi)生、質(zhì)檢、施工及使用單位的專業(yè)人員嚴格按照國家規(guī)定的各項指標進行逐項全面驗收；第二階段是土建工程驗收合格、裝機完成后，由省市環(huán)保局或具有相應(yīng)資格的專業(yè)衛(wèi)生防輻射防護單位進行輻射防護檢測，要求機房周邊環(huán)境的輻射水平應(yīng)滿足國家規(guī)定的要求。

3 放療設(shè)備配置

按照國家有關(guān)規(guī)定，開展放療工作必須配備醫(yī)用電子直線加速器、模擬定位系統(tǒng)、治療計劃系統(tǒng)、劑量校準系統(tǒng)及放療相關(guān)的輔助裝置等基礎(chǔ)設(shè)備，現(xiàn)將幾種主要設(shè)備的用途及優(yōu)缺點介紹如下，以供參考。

3.1 直線加速器

直線加速器作為放療的核心設(shè)備，主要用于患者治療及部分科研任務(wù)，因此，在購置前，應(yīng)組織相關(guān)專家團隊對醫(yī)院投資情況、發(fā)展定位、本地區(qū)的治療及消費水平等進行深入調(diào)研，并結(jié)合實際情況選擇一臺適合本科室的直線加速器，這是建科的重要一步。

值得注意的是，在選擇直線加速器配置時，應(yīng)滿足能夠開展臨床治療的基本功能，如二維放療（two dimensional radiation therapy，2DRT）、三維適形放療（three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）、調(diào)強放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）、影像引導(dǎo)放療（image guarded radiation therapy，IGRT）；若條件允許，可選擇具有容積調(diào)強放療（volume modulated radiation therapy，VMAT）、立體定向放射外科及立體定向放療（stereotatic radiosurgery/stereotactic body radiation therapy，SRS/SBRT）等功能的直線加速器。

目前，國內(nèi)大部分直線加速器主要依賴進口，也有部分國產(chǎn)，常見的直線加速器型號和優(yōu)缺點見表1。

3.2 模擬定位系統(tǒng)

模擬定位機主要被用于影像采集、重建、治療位置及治療體位確定。隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展，目前，國內(nèi)外放療均以3DCRT、IMRT 為主，而開展這些技術(shù)需要對定位圖像進行三維重建，因此，在配置模擬定位機時，首先應(yīng)考慮CT 模擬定位機并輔以其他設(shè)備，以達到互補和提高的目的?，F(xiàn)階段常用的模擬定位機主要有常規(guī)模擬定位機、CT 模擬定位機及MR 模擬定位機三類，其優(yōu)缺點見表2。

表2 三類常用模擬定位機的優(yōu)缺點

3.3 放療計劃系統(tǒng)

放療計劃系統(tǒng)（therapy planning system，TPS）也是開展放療必不可少的設(shè)備，主要用于靶區(qū)勾畫、治療計劃設(shè)計、照射劑量計算及計劃評估等，目前，在購買直線加速器時基本都有配套的TPS，也可根據(jù)科室的實際需求（如對TPS劑量算法或價格等有要求）另行配置。

目前，國內(nèi)外大部分放療科主要使用的TPS有瓦里安Eclipses、醫(yī)科達Monaco、飛利浦Pinnacle、CMS-XIO及部分國產(chǎn)TPS等。

3.4 配套輔助設(shè)備

放療是一項涉及多個領(lǐng)域且復(fù)雜的工作，因此，除了上述設(shè)備外，還需配置多個輔助設(shè)備才能確保放療工作正常開展，其中必要的配置有：（1）劑量測量及質(zhì)控系統(tǒng)；（2）網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)；（3）體位固定裝置；（4）鉛模制作裝置；（5）輻射防護及監(jiān)測設(shè)備；（6）三維激光燈系統(tǒng)；（7）機房監(jiān)視系統(tǒng)。

此外，根據(jù)醫(yī)院預(yù)算及實際使用需求，我們還可選配六維治療床、呼吸門控、靶區(qū)自動勾畫系統(tǒng)、三維水箱及體表光學(xué)檢測系統(tǒng)等，以便提高治療精度和工作效率[10-11]。

4 人才隊伍的建設(shè)和培養(yǎng)

放療學(xué)是包含了臨床醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)及護理學(xué)的綜合學(xué)科。建設(shè)一個優(yōu)質(zhì)的放療科除了需配備先進的設(shè)備，還需引進大量優(yōu)秀的人才，組建一支結(jié)構(gòu)合理、高效、團結(jié)、有活力的醫(yī)療團隊。開科前的人才隊伍建設(shè)應(yīng)包含如下五點。（1）放療醫(yī)師：以具有扎實腫瘤學(xué)及影像醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的醫(yī)師為主，至少有一位放療經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）主持工作。（2）放療物理師：具有學(xué)習(xí)放射物理學(xué)及放射生物學(xué)的背景，至少有一位中級任職資格或從事放療相關(guān)工作3年以上的物理師。（3）放療技術(shù)員：要求為放療技術(shù)或影像技術(shù)專業(yè)，至少有一位具有專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗豐富的技師負責(zé)。（4）維修工程師：由于放療科所使用的設(shè)備都是大型醫(yī)療設(shè)備，結(jié)構(gòu)復(fù)雜且故障率高，建議每臺直線加速器至少配置一位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的維修保養(yǎng)工程師。（5）護理人員：其也是開展放療必不可少的一部分，建立一支高效優(yōu)質(zhì)的護理團隊非常重要。

另外，為了保障科室的可持續(xù)發(fā)展，我們還應(yīng)不斷引進各類優(yōu)秀人才，做好人員儲備工作，并經(jīng)常組織工作人員參加學(xué)術(shù)交流、外出進修培訓(xùn)等，學(xué)習(xí)最新的專業(yè)知識，提高整個團隊的工作科研能力。

5 總結(jié)和展望

放療科建設(shè)是一項涉及多個領(lǐng)域、資金投入量大、人員配置要求高的工作，因此，在建設(shè)過程中不僅需要領(lǐng)導(dǎo)的支持、充足的資金保障、合理的人員結(jié)構(gòu)及先進的設(shè)備，還需要經(jīng)過省衛(wèi)生部門、環(huán)保部門等監(jiān)管單位的嚴格審查，待各項指標達到國家規(guī)定的標準，并頒發(fā)了《射線裝置配置許可證》《放射診療許可證》等相關(guān)準入資格證書后才能正式開始實施治療[12]。

總之，我國兒童放療發(fā)展起步晚，缺少統(tǒng)一的執(zhí)行標準，臨床上仍有大量的問題需要研究解決。作為國內(nèi)首個兒童專科放療科，在日后的工作中，福建省兒童醫(yī)院放療科應(yīng)狠抓自身健康發(fā)展及人才隊伍建設(shè)，加強與臨床職能科室的合作，拓寬業(yè)務(wù)領(lǐng)域，重視科研，建立一套行之有效的質(zhì)量管理制度，制定放射防護安全管理規(guī)范，提高兒童惡性腫瘤就醫(yī)質(zhì)量、環(huán)境、條件及對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，為國內(nèi)兒童惡性腫瘤放療的發(fā)展貢獻力量。