鄒芳（通信作者），史燕萍

蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院·常州市第一人民醫(yī)院口腔科 （江蘇常州 213003）

1 病例報(bào)告

患者女，21歲，于2020年12月4日因“右上后牙咬物疼痛1周”就診；述6年前因右上后牙有齲洞，行充填治療；近1周來，右上后牙咬合時(shí)發(fā)生疼痛，自服消炎藥效果不佳；否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史及藥物過敏史。

圖1 患者的X 線片影像

圖2 患者的CBCT 影像

治療計(jì)劃：17根管治療，全冠修復(fù)（患者知情同意）。

治療方法及結(jié)果：17去除原充填物，開髓揭頂，去盡冠髓后暴露髓腔，發(fā)現(xiàn)髓室底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，以DG16探針探查根管口，發(fā)現(xiàn)根管口分布異常；以8號(hào)MMC 根管銼探查根管及森田Dentaport ZX 根尖定位儀測定根管工作長度，并依次使用8、10號(hào)C+銼疏通根管，使用ProTaper Next 機(jī)用鎳鈦根管銼進(jìn)行根管預(yù)備，依次從SX、X1至X2（圖1b），預(yù)備過程中使用2%次氯酸鈉溶液沖洗及17%乙二胺四乙酸凝膠（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）潤滑；根管預(yù)備完成后使用啄木鳥PT5治療儀進(jìn)行根管超聲蕩洗，根管干燥后封入氫氧化鈣糊劑；10 d 后復(fù)診，患牙無叩痛，根管內(nèi)無異常滲出，行根管充填（圖1c）；術(shù)后患者臨床癥狀消失，建議1周后行全冠修復(fù)。

2 討論

上頜第二磨牙牙根及根管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異較多，同時(shí)由于臨床操作視野受限增加了根管治療的難度，特別是根管遺漏，經(jīng)常會(huì)造成根管治療失敗。上頜第二磨牙近中頰根單根單管型較為常見，但仍有約26.7%的近中頰根存在MB2（上頜磨牙近中頰側(cè)第二根管）[5]。因此，在發(fā)現(xiàn)髓底解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)，應(yīng)注意對近中第二頰根的探查。趙玉梅等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，MB2位于近中頰根主根管口與腭側(cè)根根管口假想連線的近中，位于主根管口的舌側(cè)，因此建議使用改進(jìn)的斜四邊形開髓孔代替常規(guī)的圓三角形開髓孔，以利于對近中第二頰根的探查與疏通。本例中，在近中頰根根管疏通后采用此法，結(jié)合CBCT 影像，又在其舌側(cè)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)MB2，有效避免了MB2遺漏。臨床上，上頜第二磨牙腭根雙根管并不常見，對其的研究以病例報(bào)道為主[7-11]，本例中也發(fā)現(xiàn)了腭根雙根管，因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腭側(cè)根管口明顯偏向一側(cè)時(shí)，應(yīng)查看CBCT 影像，反復(fù)仔細(xì)用DG16根管探針探查根管口，以免遺漏根管，造成根管消毒不徹底，從而導(dǎo)致根管治療失敗。

在臨床工作中，當(dāng)進(jìn)行根管治療時(shí)，通常使用X 線片拍攝根管術(shù)中片，但由于常規(guī)X 線片是二維影像，頰舌向重疊，不能完全反映牙根管形態(tài)[12]；而CBCT 可提供三維空間圖像，分辨力高，能夠比較清晰地反映根管形態(tài)及根管變異，避免根管遺漏，提高上頜第二磨牙根管治療的遠(yuǎn)期療效[13-14]。因此，在進(jìn)行常規(guī)根管治療前，當(dāng)拍攝X 線片分析牙根情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)牙根或根管影像異常[15]，則應(yīng)加拍CBCT 輔助分析根管影像，提高根管治療的成功率。