蕭紅燕 傅丹云 賈繼娥

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031）

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳科是國(guó)內(nèi)開(kāi)展鼓室成型手術(shù)最早也是治療項(xiàng)目最為復(fù)雜的醫(yī)療單位之一，耳科手術(shù)圍術(shù)期目前存在的突出問(wèn)題有：患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)造成術(shù)野出血較多，操作難度增加；患者術(shù)后蘇醒期嗆咳和躁動(dòng)導(dǎo)致聽(tīng)小骨移位，造成手術(shù)失?。换颊咝g(shù)后切口疼痛、咽痛、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。特別是對(duì)于耳外科患者，圍術(shù)期管理中惡心和嘔吐發(fā)生率達(dá)10.2%，單純局麻患者最高達(dá)38.0%［1］，故圍術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛、減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生是耳科麻醉醫(yī)學(xué)的關(guān)注焦點(diǎn)。

阿片類藥物是圍術(shù)期常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，但全麻手術(shù)中應(yīng)用阿片類藥物會(huì)增加患者術(shù)后頭暈、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)，患者舒適感體驗(yàn)較差并影響康復(fù)。有研究提出手術(shù)中可應(yīng)用非阿片藥物及神經(jīng)阻滯等技術(shù)來(lái)代替阿片類藥物在手術(shù)麻醉中的應(yīng)用，形成一種新的去阿片麻醉鎮(zhèn)痛模式，以期減少患者對(duì)阿片類藥物的暴露及相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。去阿片麻醉在婦科門診手術(shù)［2］、乳腺外科［3］、腹腔鏡膽囊切除［4］、腰椎減壓［5］等全麻手術(shù)中實(shí)施均報(bào)道安全有效，且推進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)。與此同時(shí)，非甾體類藥物具有鎮(zhèn)痛效果確切、抑制炎癥及減少應(yīng)激等作用，不存在阿片類藥物易成癮、惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)。以非甾體類藥物為基礎(chǔ)，減少阿片類藥物使用的多模式鎮(zhèn)痛方案成為加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）疼痛管理中的主流趨勢(shì)。

目前耳內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用日益廣泛，其手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［6-7］。正因其創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于麻醉鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的需求也有所下降，適用于ERAS疼痛管理［8］。本文針對(duì)我院耳內(nèi)鏡全麻手術(shù)患者進(jìn)行去阿片麻醉研究，對(duì)比分析臨床上常用的3種非甾體類抗炎藥（氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉和丙帕他莫）與常規(guī)阿片類藥物舒芬太尼對(duì)耳內(nèi)鏡患者術(shù)后疼痛、惡心嘔吐及蘇醒時(shí)間的影響。

資料和方法

臨床資料本研究選取2019年10月—2020年10月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院行耳內(nèi)鏡手術(shù)的患者140例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of Anesthesiologist，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男性47例，女性93例，年齡18～65歲，平均年齡（44.26±12.04）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為4組：氟比洛芬酯組（Flu組）；帕瑞昔布鈉組（Par組）；丙帕他莫組（Pro組）；舒芬太尼組（Suf組）；每組35例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病患者；肝、腎等重要臟器功能不全患者；消化道潰瘍患者；有麻醉藥物或非甾體類藥物過(guò)敏史的患者；無(wú)法配合或者拒絕參加者。本研究通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理注冊(cè)號(hào)ChiCTR2000038801），麻醉前患者均簽署書面知情同意書。

麻醉方法所有患者均采取全身麻醉+喉罩管理，手術(shù)方式為耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)。具體方法：所有患者進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2～2.5 mg/kg，瑞芬太尼0.5～1 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，置入可彎曲喉罩。麻醉維持：持續(xù)吸入七氟醚1.0 MAC，復(fù)合瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，根據(jù)血壓調(diào)整瑞芬太尼劑量，監(jiān)測(cè)BIS 40～60。潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min。外科醫(yī)師切皮前常規(guī)予局部阻滯，于手術(shù)區(qū)域外耳道上壁、后壁、下壁3點(diǎn)皮下浸潤(rùn)1%利多卡因+1∶20萬(wàn)腎上腺素共5 mL。蘇醒：手術(shù)結(jié)束前30 min給予0.35 mg/kg多拉司瓊預(yù)防嘔吐。手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)閉七氟烷和瑞芬太尼，常規(guī)予新斯的明進(jìn)行肌松藥物拮抗。拔管條件：意識(shí)恢復(fù)，可以完成睜眼、握手、抬頭等指令；自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率12～20次/min，潮氣量大于5 mL/kg，吸空氣時(shí)SpO2可以維持在95%以上；咽反射活躍；吸凈口腔及咽后壁分泌物后拔除喉罩。

Suf組患者術(shù)畢前15～30 min給予0.2 μg/kg舒芬太尼；非甾體類組患者麻醉術(shù)畢前15～30 min給予氟比洛芬酯（50 mg）、帕瑞昔布鈉（40 mg）、丙帕他莫組（2 g）。

觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)：視覺(jué)模擬法（visual analogue scale，VAS）疼痛評(píng)分，記錄患者PACU期間復(fù)蘇拔管結(jié)束時(shí)、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h VAS評(píng)分：0表示無(wú)痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。3分以下表示有輕微的疼痛、患者能忍受。根據(jù)患者的疼痛情況和需求采用術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施，如VAS評(píng)分＞3分則可靜注舒芬太尼0.05 μg/kg或口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，并記錄補(bǔ)救劑量和次數(shù)。

次要觀察指標(biāo)：惡心評(píng)分，0=無(wú)；1=休息時(shí)無(wú)；運(yùn)動(dòng)時(shí)稍有；2=休息時(shí)間隔的惡心感；3=休息時(shí)持續(xù)的惡心感；4=運(yùn)動(dòng)時(shí)嚴(yán)重的惡心感。嘔吐評(píng)分，0=無(wú)；1=輕度（1～2次/天）；2=中度（3～5次/天）；3=重度（＞6次/天）。

觀察患者有無(wú)低氧血癥、咽痛、瘙癢、眩暈和胃腸道反應(yīng)等，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。其他指標(biāo)：患者的手術(shù)時(shí)間，麻醉蘇醒情況，拔管時(shí)間，拔管時(shí)有無(wú)嗆咳發(fā)生。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，本研究中搜集的計(jì)量資料作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和第25、75百分位數(shù)（P25，P75）表示，總體差異比較采Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，H檢驗(yàn)之后得到拒絕原假設(shè)的結(jié)論時(shí)用Nemenyi法進(jìn)行多重比較。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況4組患者一般資料（性別、年齡、體重指數(shù)）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），具有可比性。

表1 4組耳內(nèi)鏡手術(shù)患者的一般臨床資料Tab 1 Clinical characteristics of the 4 groups of patients undergoing ear endoscopic surgery ［n or（±s）］

表1 4組耳內(nèi)鏡手術(shù)患者的一般臨床資料Tab 1 Clinical characteristics of the 4 groups of patients undergoing ear endoscopic surgery ［n or（±s）］

Flu：Flurbiprofen axetil；Par：Parecoxib；Pro：Propacetamol；Suf：Sufentanil.

Items Sex（F/M）Age（y）BMI（kg/m2）ASA physical status（Ⅰ/Ⅱ）Group Flu（n=35）27/8 46.2±12.4 23.1±3.4 26/9 Group Par（n=35）19/16 40.7±13.1 22.6±3.5 24/11 Group Pro（n=35）25/10 45.5±8.9 22.7±3.2 26/9 Group Suf（n=35）22/13 44.6±13.0 22.7±2.7 27/8 F or χ2 4.708 1.443 0.152 0.698 P 0.194 0.233 0.928 0.874

術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較耳內(nèi)鏡術(shù)中單純使用3種非甾體類藥物與總量0.2 μg/kg舒芬太尼，4組患者術(shù)后24 h內(nèi)VAS評(píng)分中位數(shù)值均＜2，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均良好（表2）；蘇醒期間拔管后和術(shù)后24 h 4組患者的VAS評(píng)分均無(wú)顯著性差異。術(shù)后6 h：Par組的VAS評(píng) 分 低 于Pro組（P=0.039）和Suf組（P=0.015），F(xiàn)lu組、Pro組與Suf組的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 4組耳內(nèi)鏡患者在術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)耳痛VAS評(píng)分的比較Tab 2 Comparison of VAS scores of postoperative earache at 3 time points in the 4 groups［M（P25，P75），n=35］

拔管時(shí)間比較4組患者的手術(shù)時(shí)間和拔管時(shí)間見(jiàn)表3，4組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)蘇期間的平均拔管時(shí)間，Suf組［（23.83±5.73）min］與Flu組［（18.71±5.99）min，P=0.001］和Pro組［（19.69±6.97）min，P=0.009］相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義；Par組［（23.26±7.50）min］與Flu組（P=0.005）和Pro組（P=0.025）相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Par組與Suf組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 4組耳內(nèi)鏡患者的手術(shù)時(shí)間和拔管時(shí)間比較Tab 3 Comparison of operation time and extubation time in the 4 groups of patients undergoing ear endoscopic surgery［（±s），n=35］

表3 4組耳內(nèi)鏡患者的手術(shù)時(shí)間和拔管時(shí)間比較Tab 3 Comparison of operation time and extubation time in the 4 groups of patients undergoing ear endoscopic surgery［（±s），n=35］

（1）vs.Group Suf，P=0.001；（2）vs.Group Par，P=0.005；（3）vs.Group Suf，P=0.009；（4）vs.Group Par，P=0.025.

Items Operation time（min）Extubation time（min）Group Flu 54.91±19.73 18.71±5.99（1）（2）Group Par 58.60±20.54 23.26±7.50 Group Pro 54.37±21.05 19.69±6.97（3）（4）Group Suf 59.20±19.64 23.83±5.73 F P 0.666 0.020 0.525 5.246

術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較本研究所有140例患者在手術(shù)結(jié)束前30 min常規(guī)給予0.35 mg/kg多拉司瓊預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐2例，發(fā)生率為5.7%，均為Suf組患者，分別為37歲和56歲的女性患者，其術(shù)后6 h惡心嘔吐評(píng)分1/0、0/1，休息后好轉(zhuǎn)。單純使用非甾體類的患者術(shù)后24 h內(nèi)隨訪均未發(fā)生明顯惡心嘔吐等不良反應(yīng)。Suf組術(shù)后咽痛和嘴角麻木各隨訪1例，Par組出現(xiàn)1例術(shù)后頭暈，F(xiàn)lu組有1例術(shù)后咽痛事件，總不良反應(yīng)率4組患者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（χ2=6.269，P=0.099）。其他各組均未發(fā)生過(guò)敏、皮疹、皮膚瘙癢、腹部胃腸不適及呼吸抑制等不良反應(yīng)。4組患者均未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重不良事件。

討 論

本研究顯示，單純使用3種非甾體類與總量0.2 μg/kg舒芬太尼的耳內(nèi)鏡全麻手術(shù)患者24 h內(nèi)疼痛評(píng)分均較低（VAS＜2），4組患者術(shù)后24 h內(nèi)均未要求追加鎮(zhèn)痛類藥物，顯示本研究達(dá)到了較好的鎮(zhèn)痛效果。圍術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛可以有效緩解應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體免疫起到一定的保護(hù)作用，促使患者快速康復(fù)。傳統(tǒng)的五官科手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物主要為阿片類藥物，但會(huì)引發(fā)一定的不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后［9-10］。耳內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間較短［本研究140名患者平均手術(shù)時(shí)間（56.78±20.07）min］，且術(shù)后疼痛的來(lái)源主要是其自體耳屏軟骨的切口痛，其次為外耳道填塞的不適感［9］。我院五官科全麻手術(shù)吸取國(guó)內(nèi)外同行經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)多年的臨床探索，將可彎曲喉罩安全有效地用于耳科手術(shù)?；颊哳^位的輕度轉(zhuǎn)動(dòng)不影響喉罩對(duì)位，且喉罩置入及拔除時(shí)刺激小，避免了嗆咳及不適感，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并可減少阿片類藥物的使用。目前越來(lái)越多的研究認(rèn)為耳科手術(shù)的術(shù)后疼痛可以用少量或不使用阿片類藥物來(lái)控制，外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師應(yīng)該齊心協(xié)力，盡量減少麻醉阿片藥物處方［11］。

本研究探討耳內(nèi)鏡ERAS疼痛管理，以非甾體類藥物為基礎(chǔ)，去阿片或減阿片-多模式麻醉鎮(zhèn)痛效果，包括術(shù)前充分利用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉［12］、術(shù)中單純使用非甾體類鎮(zhèn)痛、術(shù)后按需繼續(xù)口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥，將鎮(zhèn)痛貫穿圍手術(shù)期始終，術(shù)后觀察24 h并記錄蘇醒情況及不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，術(shù)后復(fù)蘇期間拔管后和術(shù)后24 h 3種非甾體類組與Suf組患者的VAS評(píng)分均無(wú)顯著差異?？傮w來(lái)說(shuō)，耳內(nèi)鏡患者術(shù)后6 h疼痛感較強(qiáng)，此時(shí)Par組的VAS評(píng)分低于Pro組（P=0.039）和Suf組（P=0.015），說(shuō)明帕瑞昔布鈉術(shù)后6 h鎮(zhèn)痛效果稍強(qiáng)；Flu組、Pro組與Suf組的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究隨訪耳鼻喉科手術(shù)術(shù)后予阿片類或布洛芬進(jìn)行疼痛管理0～7天的患者，其疼痛評(píng)分呈遞減趨勢(shì)［13］，故圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理需考慮的因素有具體手術(shù)部位、手術(shù)方式及麻醉鎮(zhèn)痛藥物作用時(shí)間。研究選取臨床中常用的3種非甾體類藥物：非選擇性非甾體類藥物（氟比洛芬酯）、選擇性COX-2抑制劑（帕瑞昔布鈉）和對(duì)乙?；忧绑w藥物（丙帕他莫），鎮(zhèn)痛效果較好，5～15 min起效，持續(xù)4～12 h甚至更長(zhǎng)，能夠減少因手術(shù)治療而帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)。與麻醉鎮(zhèn)痛藥物不同的是，非甾體類藥物鎮(zhèn)痛作用具有“天花板效應(yīng)”，即鎮(zhèn)痛療效達(dá)到一定程度后其作用不隨藥物劑量增加而增加?；仡櫺g(shù)中使用的瑞芬太尼，是臨床中一種全新型的超短效阿片受體激動(dòng)劑，停藥以后血漿濃度下降速度相對(duì)比較快，鎮(zhèn)痛作用立即消失，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛干擾較小。

惡心嘔吐是阿片類藥物常見(jiàn)的術(shù)后不良反應(yīng)，與激動(dòng)μ受體有關(guān)。已有研究證實(shí)，術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用非甾體類藥物，其術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于阿片類藥物芬太尼［14］。而本次研究圍繞圍術(shù)期的無(wú)痛體驗(yàn)和快速康復(fù)是舒適化醫(yī)療研究的重要課題，也是人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)。既往研究中，耳科手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率達(dá)10.2%，單純局麻患者最高達(dá)38.0%［1］，本研究所有患者在手術(shù)結(jié)束前30 min常規(guī)給予0.35 mg/kg多拉司瓊預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。結(jié)果顯示，4組患者的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率均較低，140例病例中術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐共2例，均為Suf組女性患者，發(fā)生率為5.7%，且4組間未見(jiàn)明顯差異。與上述報(bào)道研究結(jié)果不同的原因可能與本試驗(yàn)設(shè)計(jì)中預(yù)防性地應(yīng)用多拉司瓊有關(guān)，也可能與術(shù)中給藥劑量及隨訪觀察的時(shí)間點(diǎn)不同有關(guān)。

本研究中其他不良反應(yīng)如術(shù)后頭暈、術(shù)后咽痛發(fā)生率極低，有1個(gè)術(shù)后出現(xiàn)嘴角麻木的病例可能與術(shù)中鼓索神經(jīng)離斷相關(guān)，4組均未發(fā)生明顯的過(guò)敏、皮疹、皮膚瘙癢、腹部不適、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

術(shù)后蘇醒恢復(fù)時(shí)，單用氟比洛芬酯或丙帕他莫與阿片類舒芬太尼相比，均能明顯縮短患者復(fù)蘇期拔管時(shí)間（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)表明，靜脈注射帕瑞昔布可抑制脊髓環(huán)氧化酶，在產(chǎn)生抗傷害和降低超敏反應(yīng)方面具有潛在的作用，具有外周、中樞的雙重鎮(zhèn)痛效果［15］。帕瑞昔布鈉相比其他兩種非甾體類藥物出現(xiàn)較長(zhǎng)的拔管時(shí)間，可能與其較強(qiáng)的中樞鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，但與舒芬太尼相比也不會(huì)延遲拔管時(shí)間，帕瑞昔布鈉組拔管時(shí)間與舒芬太尼組比較無(wú)顯著性差異。

本研究的不足之處在于樣本量較小、術(shù)后隨訪時(shí)間較短。臨床隨訪了術(shù)后24 h，這與耳內(nèi)鏡手術(shù)快速周轉(zhuǎn)有關(guān)，本院耳內(nèi)鏡患者基本于術(shù)后第2天出院。術(shù)中使用了超短效阿片類藥物瑞芬太尼，完全去阿片麻醉及如何確定聯(lián)合用藥中阿片類對(duì)患者的最低有效劑量，仍有待進(jìn)一步研究和探索。

本研究提示，單純使用氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉或丙帕他莫的去阿片麻醉均能夠有效緩解耳內(nèi)鏡術(shù)后患者的疼痛感。單純使用這3種非甾體類藥物的去阿片麻醉，術(shù)后惡心嘔吐及其他不良反應(yīng)發(fā)生率低，單純使用氟比洛芬酯或丙帕他莫可縮短耳內(nèi)鏡患者的蘇醒時(shí)間，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。單純使用這3種非甾體類藥物的耳內(nèi)鏡全麻患者術(shù)后蘇醒完全，并且能夠獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于患者的預(yù)后。

綜上所述，對(duì)于創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短的耳內(nèi)鏡手術(shù)，單純應(yīng)用氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉或丙帕他莫進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛是一種安全有效的麻醉方式，具有一定的臨床價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)聲明蕭紅燕數(shù)據(jù)采集，論文構(gòu)思、撰寫和修訂。傅丹云數(shù)據(jù)采集與分析。賈繼娥論文構(gòu)思指導(dǎo)和審校。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。